無痛分娩過程中的轉剖宮產指征分析

崔可可,金 磊,趙清振,金彬杰,王正春,3,4*

（1.寧波大學 醫學院，浙江 寧波 315211;2.寧波大學醫學院附屬醫院,浙江 寧波 315020;3.寧波市康寧醫院,浙江 寧波 315201;4.浙江省戒毒研究重點實驗室,浙江 寧波 315010）

分娩疼痛是人類最高級別的疼痛[1],往往超出產婦預期的程度和持續時間[2].分娩疼痛所誘發的應激狀態會引起一系列激素反應(皮質醇、催乳激素、TSH、ACTH、兒茶酚胺、β-內啡肽等),從而引起新陳代謝和血液動力學變化,使產婦術后結局和嬰兒出生情況惡化[3].由此提出了無痛分娩,而無痛分娩又分為藥物性和非藥物性兩種[4].藥物性以硬膜外麻醉推注含有局麻藥和阿片類藥物為主,此種麻醉方式能夠阻斷產婦痛覺神經傳導[5],減輕產婦的疼痛感.

另一方面,陰道分娩對母嬰均有一定好處.對產婦而言,損傷小,避免瘢痕子宮;對嬰兒而言,子宮收縮有利于嬰兒呼吸道內羊水和黏液的排出,有利于嬰兒得到母體免疫球蛋白,從而增強抵抗力[5],因此應當大力提倡陰道分娩.但是,當分娩過程出現如下癥狀:胎兒宮內窘迫、胎膜早破、頭盆不稱、巨大兒、宮內感染、頭位難產、羊水過少、發熱、恥骨聯合分離、出血、胎心過快或過慢時,為保證母嬰安全需行急診剖宮產.剖宮產手術的安全性高,但仍然存在各種并發癥,如麻醉意外、感染、大出血、羊水栓塞、損傷等風險,處理不當,會導致嚴重后果,危及母嬰的安全[6],同時也增加剖宮產術后再次妊娠出現如胎盤植入、產后出血、子宮破裂、前置胎盤等的風險[7].

研究表明,使用無痛分娩技術可以顯著降低陰道分娩過程中轉剖宮產的比率,并且在陰道分娩的基礎上,減輕產婦的疼痛感,為后續的生產積攢力氣[8-9],同時縮短產程[10],改善母嬰結局[11].很多國家已將硬膜外鎮痛作為減輕陰道分娩疼痛的最佳選擇[12].然而,目前并不完全清楚使用無痛分娩技術對母嬰是否足夠安全.此外,轉剖宮產指征及其比率在無痛分娩與自然分娩中是否一致,目前也沒有相關報道.

為解決上述問題,本文采用回顧性分析方法,研究了寧波大學醫學院附屬醫院2016 年開展的無痛分娩情況,主要方法是硬膜外置管接鎮痛泵,配方為150 mg 左旋布比卡因加0.15 mg 芬太尼用生理鹽水稀釋到200 mL,泵速5 mL?h-1,負荷量0.5%利多卡因加0.05 mg芬太尼3 mL硬膜外推注,觀察10 min,確定麻醉效果且無全脊麻等麻醉并發癥后,接上述配好的鎮痛泵.通過對無痛分娩和自然分娩的分析,觀察產婦分娩過程中轉剖宮產比率的情況,重點分析轉剖宮產的各項指征,以期為無痛分娩的安全使用提供決策依據.

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過麥迪斯頓麻醉系統收集寧波大學醫學院附屬醫院2018 年1 月至2019 年3 月入院分娩的產婦總數6 188 例,其中自然分娩2 514 例,無痛分娩1 844 例.將自然分娩產婦設為對照組,平均年齡(30.23±4.37)歲,平均孕(38.88±1.50)周;無痛分娩產婦設為觀察組,平均年齡(28.77±3.42)歲,平均孕(39.42±1.14)周.

1.2 方法

回顧分析2018 年1 月至2019 年3 月的分娩例數,比較觀察組和對照組的手術過程中轉剖宮產比率和導致分娩過程中轉剖宮產的各項臨床指征.本調查主要歸納為常見的7 個臨床指征:頭位難產、宮內感染、胎兒宮內窘迫、胎膜早破、巨大兒、頭盆不稱、羊水過少.

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行處理數據,計數資料用例數(百分比)表示,行Χ2檢驗.以P<0.05 為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 無痛分娩顯著降低分娩過程中轉剖宮產比率

共計調查了4 358 例研究對象,其中自然分娩2 514 例,無痛分娩1 844 例.與自然分娩中轉剖宮產的比率(32.10%,n=807)相比,無痛分娩轉剖宮產的比率(6.29%,n=116)顯著下降(Χ2=288.746,P<0.0001)(表1).

表1 觀察組與對照組分娩過程中轉剖宮產比率對比

2.2 無痛分娩組轉剖宮產的頭位難產、胎兒宮內窘迫及宮內感染指征比率顯著升高

本文進一步探究了導致陰道分娩轉剖宮產的各項指征(表2).觀察組和對照組均存在上述7 個常見的臨床指征,但比率并不完全一樣.具體表現為:胎膜早破、巨大兒、頭盆不稱以及羊水過少指征比率在兩組中沒有顯著性差異.然而,與對照組轉剖宮產的頭位難產因素比率(60.84%,n=491)相比,觀察組比率(73.28%,n=85)顯著升高(Χ2=6.683,P<0.01).與對照組轉剖宮產的胎兒宮內窘迫指征比率(14.37%,n=116)相比,觀察組比率(37.07%,n=43)顯著升高(Χ2=36.635,P<0.0001).與對照組轉剖宮產的宮內感染指征比率(3.84%,n=31)相比,觀察組比率(42.24%,n=49)顯著升高(Χ2=188.920,P<0.0001)(圖1).

表2 觀察組與對照組導致陰道分娩過程中轉剖宮產的各個指征比率對比

圖1 無痛分娩組與自然分娩組中轉剖宮產的各個指征占比率比較

3 討論

2010 年,世界衛生組織(WHO)調查顯示我國剖宮產率達46.2%[13],2018 年,我國剖宮產率降低至36.7%,但仍高于世界衛生組織15%的標準.無痛分娩被認為是解決該問題的一種有效方法[14],通過對產婦進行互動培訓、無痛分娩宣傳,提高產婦對無痛分娩的相關知識水平[15].本研究發現,無痛分娩與自然分娩相比,可以大幅度降低分娩過程中轉剖宮產的比率,此研究結果與先前研究結果一致[12,16].然而,隨著無痛分娩越來越普及,目前并不完全清楚無痛分娩對母嬰是否足夠安全,也沒有研究調查無痛分娩過程中轉剖宮產指征的情況.本文通過分析無痛分娩過程中轉剖宮產的常見臨床指征探討了無痛分娩可能存在的對母嬰的影響.

本研究中無痛分娩組和自然分娩組因頭位難產而導致的剖宮產比率分別是73.28%和60.84%,說明頭位難產是導致轉剖宮產的主要原因之一,這與董慧[6]的研究結果一致.文中無痛分娩組頭位難產指征比率顯著升高(P<0.01),提示無痛分娩可能會增加頭位難產的風險.目前臨床已有多種方法應用于解決頭位難產問題,比如徒手旋轉[17]、陰道鉗等,其中陰道鉗為解決分娩過程中出現頭位難產問題的主要手段[18].

文中無痛分娩組宮內感染比率顯著高于(P<0.0001)自然分娩組,說明無痛分娩具有增加宮內感染概率的潛在可能性.宮內感染是由病原微生物進入羊膜引起,因此無痛分娩有可能增加了病原微生物進入羊膜的概率.亦有相關宮內感染的研究指出無痛分娩是宮內感染的危險因素[19].具體原因和機制還需要進行后續大量研究驗證.

文中無痛分娩組胎兒宮內窘迫比率顯著高于(P<0.0001)自然分娩組,說明無痛分娩可能會增加胎兒窘迫的概率.有研究指出[20],胎兒窘迫最主要的原因是臍帶因素,而臍帶繞頸是臍帶因素中的主要因素,因此無痛分娩有可能是增加了臍帶繞頸的概率,從而增加了胎兒窘迫的比率,其具體機制還需要進一步研究.

需要注意的是,選擇無痛分娩的產婦均是在排除了有剖宮產指征以后才開始給予無痛的.因此,本文用自然分娩產婦作為無痛分娩組的對照組,這里的自然分娩組可能有部分產婦有剖宮產指征,但是最終產婦選擇了自然分娩.臨床并沒有將自然分娩的產婦做有剖宮產指征和無剖宮產指征的區分,當前的數據分析只能采用自然分娩產婦作為對照組,這種情況下可能會導致潛在地高估了自然分娩組轉剖宮產率.后續進一步研究中,需更嚴格地將對照組改為有無痛分娩指征但選擇拒絕的產婦.

綜上所述,本研究表明無痛分娩雖然可以降低剖宮產的比率,但是進一步的分析提示,一旦分娩過程中需要急診剖宮產以保證產婦胎兒安全,便有較大可能性是由于頭位難產、宮內感染或胎兒窘迫等因素所致.