不同劑量右美托咪定聯合地佐辛在鼻內鏡下鼻竇手術中的麻醉效果

林仲智，艾東亮，黃文科，陳靈珠，夏博文，王友澄

揭西縣中醫醫院 （廣東揭陽 515431）

難治性鼻竇炎是嚴重影響人類身心健康和生命質量的最常見的耳鼻喉科疾病，鼻內鏡下鼻竇手術是該病最有效的治療方法[1]。該手術操作精細，難度較大，對麻醉要求較高，術中需要嚴格控制血壓，為手術醫師提供良好術野；同時，該手術多采用氣管插管全身麻醉，但圍手術期氣管插管、手術創傷應激均容易導致患者血流動力學波動，增加術野出血風險；此外，術后患者由于鼻腔被手術敷料填塞導致呼吸不暢，易增加其恐懼感，導致術后蘇醒期躁動發生率增加[2]。因此，尋求一種安全有效的全身麻醉藥物配伍方案成為現今臨床上五官科麻醉領域中較關注的問題。目前，麻醉醫師亟需解決的臨床問題和面臨的挑戰包括如何減少術野出血、維持術野清晰度、抑制應激反應、降低蘇醒期躁動、提高麻醉復蘇質量、維持合適麻醉深度、穩定血流動力學及有效鎮痛[3]。右美托咪定聯合地佐辛在其他手術中的應用已有公開報道，并取得了良好的鎮靜鎮痛效果，但兩者聯合在鼻內鏡下鼻竇手術中的應用效果至今仍鮮有公開報道[4-6]。本研究探討不同劑量右美托咪定聯合地佐辛在鼻內鏡下鼻竇手術中的麻醉效果，并以術中血流動力學變化、蘇醒期躁動發生率等作為觀察指標，探討其有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2020年9月于我院擇期行鼻內鏡下鼻竇手術的患者120例，按照隨機數字表法分為A、B、C、D 4組，每組30例。4組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標準：明確診斷為難治性鼻竇炎，需要擇期手術治療；年齡18～65 歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級；體質量指數（body mass index，BMI）18～24 kg/m2。排除標準：術前存在嚴重心血管系統，如高血壓、冠心病等；術前存在嚴重呼吸系統疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；對本研究中使用到的相關麻醉藥物過敏；術前存在神經系統疾病或精神疾病；無法配合或難以配合手術治療和隨訪觀察；拒絕參與研究。退出標準：術中出現嚴重不良事件，如過敏性休克、大出血等。

1.2 方法

4組均行鼻內鏡下鼻竇手術治療，術前禁食8 h、禁飲4 h，患者進入手術室后建立外周靜脈通路，常規監測無創血壓、脈搏、血氧飽和度、心率、呼吸頻率、心電圖。

4組均采用氣管插管全身麻醉：靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準 字H20143252，規 格10 ml∶100 mg）2 mg/kg、枸 櫞 酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格2 ml∶0.1 mg）0.2 mg、注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規格5 mg）0.15 mg/kg 進行麻醉誘導，待患者意識消失、肌松完全起效后進行氣管插管，聽診雙肺呼吸音確認導管位置良好后行機械通氣，設置潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率14～16次/min，根據呼氣末二氧化碳分壓調節呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術中持續靜脈泵注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液4～12 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格2 mg）0.05～0.20 μg/（kg·min）維持麻醉，并間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨2.5 mg。

表1 4組一般資料比較

在此基礎上，A、B、C 組在麻醉誘導前10 min 靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20130027，規格2 ml∶0.2 mg），其中A 組采用低劑量（0.5 μg/kg），B 組采用中劑量（0.75 μg/kg），C 組采用高劑量（1.0 μg/kg），均于10 min 內泵注完畢，隨后3組均以0.5 μg/（kg·min）速度持續泵注右美托咪定至手術結束。手術結束前，A、B、C 組靜脈注射5 mg 地佐辛注射液（南京優科制藥有限公司，國藥準字H20193318，規格1 ml∶5 mg），D 組則靜脈注射等劑量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標

比較4組氣管插管前、氣管插管即刻、氣管插管后10 min 的平均動脈壓和心率水平，拔管時間、蘇醒時間、蘇醒期躁動發生率和術后鎮痛滿意度（0分為非常不滿意，10分為非常滿意，評分越高代表滿意度越高），以及術后麻醉相關并發癥發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組平均動脈壓和心率水平比較

氣管插管前、氣管插管即刻、氣管插管后10 min，A、B、C 組的平均動脈壓和心率水平均低于D 組（P＜0.05），但3組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.2 4組拔管時間、蘇醒時間、蘇醒期躁動發生率和術后鎮痛滿意度比較

4組拔管時間、蘇醒時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A、B、C 組蘇醒期躁動發生率低于D 組，術后鎮痛滿意度高于D 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 4組平均動脈壓和心率水平比較（±s）

表2 4組平均動脈壓和心率水平比較（±s）

注：與D 組比較，aP＜0.05

組別 例數 平均動脈壓（mmHg）氣管插管前 氣管插管即刻 氣管插管后10 min A 組 30 76.12±5.05a 75.12±5.16a 72.47±5.08a B 組 30 78.67±5.19a 75.32±5.05a 70.25±5.01a C 組 30 77.62±5.14a 76.22±5.14a 71.53±5.14a D 組 30 82.23±6.21 89.42±6.09 83.41±5.69組別 例數 心率（次/min）氣管插管前 氣管插管即刻 氣管插管后10 min A 組 30 66.31±4.15a 64.35±4.28a 64.12±5.14a B 組 30 67.54±4.27a 68.23±4.25a 67.52±5.21a C 組 30 67.26±4.23a 67.74±4.21a 65.24±5.43a D 組 30 75.41±5.29 78.18±7.12 76.92±6.22

表3 4組拔管時間、蘇醒時間、蘇醒期躁動發生率和術后鎮痛滿意度比較

2.3 4組術后麻醉相關并發癥發生率比較

4組術后均未發生麻醉相關并發癥。

3 討論

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見病，發病率高，經規范化治療后，部分患者的炎癥反應和臨床癥狀未獲有效緩解或明顯控制，進而發展為難治性鼻竇炎[7]，若不給予及時治療，易誘發如頭暈、乏力甚至記憶障礙等全身癥狀，嚴重影響患者的身心健康和生命質量。目前，臨床上多采取手術治療該病患者。鼻內鏡手術因創傷小、精細程度高，可有效消除病變組織，保留正常解剖結構，改善鼻竇通氣功能，保護鼻竇與鼻腔生理功能及治愈率高等優點，已成為目前難治性鼻竇炎的最有效治療方法。鼻內鏡下鼻竇手術由于手術部位深、視野局限，加之鼻腔血運豐富及鼻竇解剖結構的特異性而容易發生術中出血，手術難度系數大，對麻醉要求高，既要保證手術安全，又要減少出血以保障手術視野清晰[8]。由于常規鼻腔局部表面麻醉效果不佳，目前臨床上行鼻內鏡下鼻竇手術時多采用氣管插管全身麻醉[9]。

右美托咪定作為一種新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，已在臨床廣泛應用。該藥無明顯呼吸抑制作用，還可通過抑制中樞交感神經興奮，產生近似自然睡眠的鎮靜作用，并具有一定的鎮痛與抗焦慮效果；右美托咪定通過抗交感作用可明顯抑制手術過程中患者的應激反應，適合用于輔助全身麻醉[10-12]；此外，右美托咪定具有降低血壓、減慢心率的作用，可維持患者術中穩定的血流動力學，被廣泛用于各類手術的控制性降壓。將右美托咪定用于鼻內鏡下鼻竇手術中，其控制性降壓作用能有效減少術中出血，為術者提供清晰的術野，進而保障手術順利進行。地佐辛是臨床上常用的阿片受體激動拮抗藥，具有較強的鎮痛作用，能為患者提供良好的術后鎮痛效果，降低蘇醒期躁動發生率，進而提高其舒適度[13-15]。

本研究結果顯示，氣管插管前、氣管插管即刻、氣管插管后10 min，A、B、C 組的平均動脈壓和心率水平均低于D 組（P＜0.05），但3組間比較無明顯差異（P＞0.05）；A、B、C 組蘇醒期躁動發生率低于D 組，術后鎮痛滿意度高于D 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4 組拔管時間、蘇醒時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示使用右美托咪定聯合地佐辛并不延長患者的復蘇時間。黃朝宇等[16]研究顯示，平均動脈壓和心率下降與右美托咪定的使用劑量呈劑量依賴性降低，但本研究中不同劑量組的平均動脈壓和心率水平無明顯差異，可能與本研究樣本量較小有關。

綜上所述，在鼻內鏡下鼻竇手術中采用右美托咪定聯合地佐辛麻醉，能維持患者術中血流動力學穩定，降低蘇醒期躁動發生率，提高鎮痛滿意度，且不會延長復蘇時間。