TAPP與開腹疝修補術對老年腹股溝復發疝治療臨床研究

景化忠

（甘肅醫學院附屬醫院，甘肅 平涼744000）

腹股溝復發疝是由于初次疝行手術治療不徹底引起原部位再次發生的疝，自無張力疝修補術問世后腹股溝疝復發率有了明顯改善。據統計1997年至2006年約有15萬人次接受無張力疝修補術，術后復發率約1%～3%，有的高達6.1%［1］。復發疝再次手術后復發率甚至高達10%左右［2］，復發率與手術次數呈正相關，且與患者年齡、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、前列腺增生、肝硬化腹水等腹壓增高因素密切相關。復發疝的手術方式通常采用傳統的無張力疝修補術和腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補（TAPP）術。近年，這兩種術式得到了快速發展，傳統腹股溝復發疝修補術因原切口解剖層次較為混亂，術后傷口疼痛、切口下出血、感染等。腹腔鏡技術降低了對患者造成的損傷，而且腹腔鏡治療腹股溝疝減輕了機體氧化應激反應，抑制機體炎性介質表達，疼痛程度輕，患者恢復快，并發癥少［3］。對于復發疝的治療，TAPP術具有明顯的優越性［3-7］。TAPP避免了前入路原手術切口下的瘢痕、組織攣縮、粘連的結構，明顯減少了并發癥的發生率［4］。老年性復發疝術后的復發率顯著高于成人腹股溝疝和斜疝的復發率。據統計，老年腹股溝疝的發病率高達5%。近年臨床調查顯示腹股溝疝及復發疝發病率呈不斷上升趨勢，可能與現代人生活節奏增快，活動量增加，飲食不均衡相關，老年人因其自身生理因素，身體機能下降，肌肉逐漸萎縮、腹壁結構薄弱，脂肪變少，且多伴有老年慢性病困擾，如慢支、咳喘、便秘、排尿困難等疾病，導致誘發疝及復發疝的因素逐漸較多，嚴重影響老年人的生活質量［10］。

本研究通過TAPP與開腹疝修補在老年腹股溝復發疝中的兩種手術方式的研究，對其臨床療效及生活質量進行分析。雖然老年人高血壓、腦梗死、糖尿病等慢性基礎疾病大大增加了手術風險，但TAPP治療腹股溝復發疝避免了開放式無張力疝修補術的復雜解剖，有效減少傷口感染、出血、降低復發率及上次手術后副損傷，同時有探查對側疝、隱匿疝和股疝的優點，且手術傷口小、美觀，手術更加安全、有效，術后恢復更快。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選了2015年4月至2019年6月于甘肅醫學院附屬醫院普外科就診住院的52例老年腹股溝復發疝患者，全部符合《成人腹股溝疝診療指南》（2018年版）中的相關診斷標準：年齡≥60歲；簽署知情同意書。排除標準：基礎有心、肺、腦疾病無法耐受全麻及手術者；伴有重要臟器功能不全者；伴有凝血功能異常；既往下腹部大手術史。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各26例。觀察組男性18例，女性8例；年齡在60～76（68.3±7.7）歲；腹股溝疝類型包括斜疝19例，直疝7例；疝部位包括單側20例，雙側6例。對照組男性19例，女性7例；年齡61～77（69.5.6±7.3）歲；疝類型包括斜疝18例，直疝8例；兩組患者性別、年齡、疝類型、疝部位等臨床資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

術前糾正病人的一般狀態在正常范圍，治療和控制各種老年慢性疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病等，評估手術風險及出現并發癥幾率。觀察組采用TAPP術，麻醉方法采用全身麻醉，建立氣腹，腹腔鏡探查術中與術前診斷符合度，如有對側隱匿疝術中告知患者家屬行隱匿疝或對側股疝修補術，腹腔有粘連時先解除粘連，疝囊上弧形切口切開腹膜，充分暴露腹膜前間隙，顯露疝囊，必要時橫斷疝囊，游離精索血管、輸精管、髂血管、危險三角及疼痛三角，“精索腹壁化”，妥善止血，分離剪除多余的網片，通常補片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補片會引起術后復發。也可將補片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當于在加強腹股溝管后壁的同時進行了內環口的整形，觀察有無活動性出血后連續縫合關閉腹膜。對照組采用傳統開放無張力腹股溝疝修補術，麻醉方法采用硬膜外麻醉，充分暴露疝進行剝離，辨明原疝囊與新疝囊關系后，游離疝囊，如原補片或者網塞無明顯作用或已形成危險因素者應予以取出，再以平片固定在內環口周圍及恥骨束韌帶進行縫合使網塞固定，縫合關閉傷口干燥無滲出。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者在手術時間、出血量、疼痛評分、住院時間、并發癥、住院費用以及復發率等。

1.4 統計學分析

SPSS19.0統計軟件進行數據處理，量資料正態分布以xˉ±s表示，采用獨立樣本t檢驗，術后排氣時間非正態分布采用“中位數（最小值～最大值）”表示，采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

腹腔鏡組術中出血量少，下床活動時間早，住院時間短，排氣時間早于開腹組（P＜0.05），見表1所列。術后并發癥腹腔鏡組發生率明顯低于開腹組，見表2所列。

表2 兩組術后并發癥比較單位：例

2.2 住院費用比較

TAPP組在住院費用明顯高于開腹組（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝發生的多是因腹壁存在薄弱或缺損及腹壓的增高。復發疝的疝囊與切口周圍組織粘連緊密，層次紊亂，分離困難，腹膜瘢痕化、張力大。文獻報道［8］無張力疝修補術的復發原因結合觀察組及對照組患者原因分析如下：（1）疝囊高位結扎不全，術中可能漏診合并疝、隱匿疝；（2）補片游離空間范圍不夠，固定不徹底，出現移位或卷曲；補片未完全修補恥骨肌孔；（3）術者的解剖不精通，學習曲線短，操作不熟練。腹腔鏡經后入路方式治療復發疝，避免了前次手術粘連、癜痕化的局部結構，避免取出原補片和網塞，符合現代加速康復外科理念［9］。

采用TAPP術能夠有效提高療效［10-12］，減輕患者痛苦，加速康復，其顯著優勢如下：（1）腹腔鏡因入路不同，縮減手術時長；（2）有效的控制復發率，確保治療有效率；（3）手術切口小，明顯可以降低術后疼痛度；（4）有效的減少再次損傷，控制并發癥；（5）腹腔鏡探查可以發現對側有沒有隱匿疝及內環口解剖結構異常，如有隱匿疝及解剖異常可同時手術一次性手術治療，避免二次手術可能，減輕患者經濟負擔及心理負擔。不足之處，腹腔鏡手術需要全身麻醉，對心肺功能要求高，費用高。而且老年性患者心肺功能較差，對耐受全身麻醉也是一種考驗。

表1 兩組對比

我國老年腹股溝疝發病率呈逐年增加趨勢。老年人身體功能減退，肌膜的張力和腹壁肌肉較年輕時有所降低，腹壓明顯升高，隨著近年來腹腔鏡外科技術的不斷進步，腹腔下疝修補比傳統疝手術，優勢顯著，被廣大外科醫師和患者的接受。從本研究中可看出，采用腹腔鏡治療老年腹股溝復發疝可降低術中出血量、縮短患者下床活動時間、術后疼痛不明顯及縮短住院時間和手術時間、降低術后并發癥。