經方治療慢性自發性難治性蕁麻疹體會

溫馨 汪晴 劉毅 張鐘

【摘 要】 慢性自發性難治性蕁麻疹有逐年增多的趨勢，患者或因長時間口服大量抗組胺藥物導致精神不佳影響日常生活，或無法耐受糖皮質激素及免疫抑制劑副作用而求治于中醫。目前中醫治療該類疾病多以“祛風、養血、除濕、止癢”等經驗方治療為主，以致處方藥物繁雜、價格高昂，且臨床療效欠佳。筆者多年應用六經辨證體系治療該類疾病，療效顯著，且組方簡單，費用較低。六經辨證是中醫理論重要的核心，值得不斷學習、研究以及臨床推廣。

【關鍵詞】 慢性自發性蕁麻疹;難治性;經方

【中圖分類號】R758.24 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）1-0087-03

Experience of Treating Refractory Chronic Spontaneous Urticaria by Classical Prescriptions

WEN Xin1 WANG Qing2 LIU Yi1 ZHANG Zhong1*

1.Chongqing traditional Chinese medicine hospital/Chongqing first people's hospital， department of dermatology，Chongqing400010，China;2.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410000，China

Abstract：Chronic spontaneous refractory urticaria tends to increase year by year. Such patients may seek treatment in traditionalChinesemedicine.because of the mental disorder caused by oral administration of large amount of antihistamine for a long time， which affects their daily life， or they cannot tolerate the side effects of glucocorticoids and immunosuppressive agents.At present， the traditional Chinese medicine mainly treats such diseases as “dispelling wind， nourishing blood， dehumidifying， relieving itching” experienced prescriptions. As a result， the prescription drugs are complicated， expensive and of poor clinical efficacy.The author has applied the six channels syndrome differentiation system to treat this kind of disease for many years with remarkable curative effect， simple prescription and low cost.Differentiation of symptoms and signs of the six meridians is the core of TCM theory， which is worthy of continuous study， research and clinical promotion.

Keywords：Chronic Spontaneous Urticaria;Refractory;Classical Prescriptions

慢性自發性蕁麻疹（Chronic spontaneous urticaria，CSU）是指由已知的非物理因素（如自身反應性等） 或未知因素引起的慢性瘙癢性皮膚疾病，表現為皮膚黏膜反復起一過性風團或水腫，病程通常超過6周[1]。目前國內外指南均推薦以二代非鎮靜抗組胺藥作為 CSU 的一線治療，但臨床中仍有部分患者使用二代抗組胺藥不能有效控制癥狀，即使常規劑量加倍仍無效，對于這類組胺類藥物抵抗的蕁麻疹被學者稱為慢性難治性蕁麻疹[2]。臨床發現慢性難治性蕁麻疹有逐年增多的趨勢，西醫一般采用綜合治療，即二代非鎮靜抗組胺藥物加倍聯合糖皮質激素、免疫調節劑或聯合白三烯受體拮抗劑、抗凝劑等，但該類藥物在許多患者中耐受性較差，不良反應大[2]。目前中醫仍以時方辨證為主，其藥物組方多數包含養血、祛風、除濕、止癢等藥物，以致處方藥味繁多，價格較貴，無法體現中醫簡、便、效、廉的優勢，筆者在臨床實踐中發現此類患者應用經方治療往往能取得較好療效，現總結如下。

1 中醫對蕁麻疹的認識

《諸病源候論·風瘙身體癮疹候》中曰 ： “邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙癮疹。”《醫宗金鑒·外科心法》記載：“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風，或露臥乘涼，風邪多中表虛之人。”《奇效良方》 認為：“今富貴之人， 不知其節， 以飲食久煿、 膏粱厚味、 醇酒辛辣之物， 日久太過， 其味具厚， 乃陽中之陽。 逆于肉理則濕氣太勝， 濕熱之化而上行， 其風塊多出于胸部、 或見于四肢。”凡此種種， 不一而足。即中醫學認為其病機多責于： 先天稟賦不足，衛外不固，風邪乘虛侵襲所致;或表虛不固，風寒、風熱外襲，客于肌表，致使營衛失調而發; 或飲食不潔，過食肥甘厚膩辛辣之品;或腸道寄生蟲使腸 胃積熱，復感風邪，內不得疏泄，外不得透達，郁于皮毛腠理而發[3]。

2 經方治療蕁麻疹

廣義之經方指古代醫家經過長期臨床實踐，反復摸索后得到的療效確切之經驗方。狹義之經方指張仲景《傷寒雜病論》里面所記載的方劑。而此著作涉及皮膚病者，寥寥無幾，且《傷寒論》 辨證注重 “審證求因”，強調病邪傳變及病機轉化。觀之癮疹，其病程長，病機轉化復雜，故不少初學者認為經方治療皮膚病頗難。而真正指導皮膚病的治療者，乃三陰三陽辨證，即六經辨證[4]，即太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰之病脈證并治。

應用六經辨證辨治皮膚病，需先辨六經，次辨方證。傷寒大家胡希恕認為：“方證是辨證的尖端”。可見辨方證之重要性。而辨方證關鍵在于抓主證。主證不等于主訴，主訴是患者最主要、最痛苦的癥狀及體征，對于皮膚科患者，大多以皮損為主訴;而主證是反映整體病機狀態的關鍵癥候表現，這些關鍵表現，一般在方證條文中有高度概括。“有諸形于內，必形于外”，皮膚科的辨證與內科辨證并無大的差別，僅是在整體辨證上加皮損辨證。在很多情況下，往往無需考慮皮損，可達到不治皮而皮疾愈。

筆者據多年臨床經驗，結合各經方大家經驗心得，簡單總結六經辨證與方證如下：太陽病多用麻黃類方、桂枝類方;少陽病多用小柴胡湯、四逆散;陽明病多用清營湯、犀角地黃湯;少陰病多用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯;厥陰病多用烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、麻黃升麻湯;太陰病多用真武湯、小建中湯級類方、當歸芍藥散。太陽少陽合病多用柴胡桂枝湯、小柴胡湯合葛根湯;太陽陽明合病，多用麻黃連軺赤小豆湯、大青龍湯、越婢（加術）湯、桂枝二越婢一湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、消風散、銀翹散;少陽陽明合病，多用小柴胡加石膏湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯;太陽太陰合病，多用當歸四逆湯、苓桂劑、防己茯苓湯、麻黃加術湯、小青龍湯、藿樸夏苓湯、桂枝湯合當歸芍藥散;少陽太陰合病，多用小柴胡湯合當歸芍藥散、逍遙丸。

3 案例舉隅

3.1 慢性蕁麻疹（麻黃連翹赤小豆湯） 患者張某，女，27歲。初診：2015年1月19日。因“全身風團瘙癢1月余”就診，癥見：惡寒，頭昏，口苦，口渴多飲，月經量少，多夢，大便干。舌紅苔黃，雙關小滑、沉弱。辨證為太陽陽明太陰合病，血虛水飲兼夾表邪，治以養血利水、祛風除濕。方用五苓散合當歸芍藥散加減：桂枝6g，茯苓20g，澤瀉20g，豬苓10g，白術12g，當歸10g，白芍10g，丹參10g，茵陳15g，藿香10g。7劑，日1劑。二診：2015年1月26日。癥見：全身風團瘙癢加重。平素汗出少，大便干、口渴明顯好轉，難入睡。舌紅苔黃膩，脈沉弱。辨證為太陽陽明太陰合病，風寒郁表、濕熱蘊里，治以解表散寒、清熱除濕。擬麻黃連翹赤小豆湯加減：紫蘇葉10g，連翹10g，赤小豆10g，茯苓10g，薏苡仁10g，豬苓10g，白術6g，當歸10g，白芍10g，藿香10g，防風10g。5劑， 日1劑。三診：2015年1月30日。癥見：風團瘙癢明顯減輕。多夢減輕，發作時惡心，大便難。效不更方，守前方，加生姜6g，大棗10g。5劑，日1劑。隨訪治愈。

按語：初診時，患者有惡寒之太陽表證，有口渴多飲、大便干，舌紅苔黃等陽明里熱證，同時伴有頭昏、失眠、多夢、月經量少，脈沉弱等太陰血虛水飲內停之證。《傷寒論·辨太陽病脈癥并治》72條：發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》謂：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”故予五苓散合當歸芍藥散加減。二診時，患者口渴、大便干等癥狀明顯好轉，舌象轉為苔黃膩，風團瘙癢劇烈。再次追問患者病史，自訴平素汗少，故考慮為風寒郁表、濕熱蘊里之太陽陽明太陰合病，初診后病情加重是因患者兼有風寒表實證，而僅用治療風寒表虛證桂枝一味藥，不但不能祛邪外出，反而引動邪氣導致病情加重。《傷寒論·辨陽明病脈癥并治》262條：傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。故二診改以麻黃連軺赤小豆湯合當歸芍藥散加減，紫蘇、防風性味較麻黃更為平和，解表散寒同時兼有行氣和胃、勝濕之功，患者在里本有水飲內停證，故用紫蘇、防風代替麻黃，以防麻黃解表太過引動內飲而誘發諸多變證;《傷寒論》原方用連軺，連軺為連翹根，今藥房一般無此藥，故用連翹代替;同時加用薏苡仁、藿香以加強清熱利濕之效。三診時患者出現惡心不適，此為脾虛里飲所致，故加用生姜、大棗健胃行水止嘔。

3.2 慢性蕁麻疹（當歸芍藥散合豬苓湯） 向某，女，27歲。初診：2015年8月26日。因“全身風團瘙癢5年”就診。癥見：多夢，脫發，怕熱，便秘，口渴，頭暈，月經量少。舌紅胖少苔，脈沉細。辨證為太陰陽明合病，血虛水飲，化熱傷陰，治以養血利水、清熱養陰，予當歸芍藥散合豬苓湯加減：豬苓10g，滑石10g，茯苓20g，澤瀉30g，阿膠4g，當歸10g，白芍10g，白術6g，川芎6g。7劑，日1劑。二診：2015年9月3日。癥見：全身風團瘙癢偶發，便秘。效不更方，前方稍作調整，豬苓加為20g，澤瀉減為10g，余同前方。20劑，日1劑。三診：2015年9月27日。病情較二診時無明顯變化。效不更方，一診方去滑石、阿膠，加丹參、茜草，其余藥物劑量稍作調整：豬苓10g，茯苓20g，澤瀉10g，當歸10g，白芍20g，白術12g，川芎6g，丹參20g，茜草10g。15劑，日1劑。四診：2015年10月15日。癥見：全身風團瘙癢明顯好轉。予前方茜草加為20g，余不變。15劑，日1劑，分兩次溫服。隨訪治愈。

按語：患者初診時，有口渴、便秘、舌紅少苔等里熱津傷之陽明熱證，頭暈、脫發、多夢、月經量少、舌胖之太陰血虛水飲之證。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》謂：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”《傷寒論·辨太陽病脈癥并治》223條：若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。《傷寒論·辨少陰病脈癥并治》319條：少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。故予當歸芍藥散合豬苓湯治之。二診患者未訴口渴，此為陽明熱證減輕，故減少澤瀉用量;水飲證仍重，故加大豬苓用量以利水。三診皮損仍偶發，便秘未好轉，考慮與阿膠相關，阿膠本為養血之平，但目前市售阿膠非驢皮所熬制，服藥后易助熱，故予丹參、茜草代替阿膠以養血涼血。四診病情明顯好轉，確乃水飲化熱，熱入血分所致，故加大茜草劑量以涼血。

3.3 慢性蕁麻疹（柴胡桂枝干姜湯） 肖某，男，50歲。初診：2019年2月28日。因“全身風團伴有瘙癢反復發作6月”就診。癥見：體型較胖，面部油膩，全身潮熱明顯，口苦，便秘，唇暗。軀干及四肢無風團紅斑，皮膚劃痕癥陽性。舌質暗紅，舌面較干燥，舌苔薄白，雙手脈象均沉細。 辨證為少陽陽明合病，少陽疏機不利，陽明郁熱內停，治以和解少陽、清瀉里熱。予大柴胡湯加減：石膏30g，茯苓12g，北柴胡20g，桂枝15g，黃芩12g，牡丹皮12g，桃仁12g，酒大黃6g，法半夏12g，生姜15g，枳實15g，白芍15g。共7劑，日1劑。二診：2019年3月7日。癥見：上述癥狀無明顯好轉，舌質紅，苔膩，右脈象沉弱，且左脈象沉滑有力。補充現病史：2018年5～6月份第1次發病，2019年起始怕冷，心煩、反酸，頭部出汗，時有脅肋部不適或脹感，2018年起始出現小便不暢，大便稀，平均2～3次/日。辨證為厥陰病，膽郁化火，脾虛水停兼有風邪。治以利膽清熱、溫脾利水兼以祛風止癢。予柴胡桂枝干姜湯加減：天花粉12g，黃芩12g，北柴胡12g，川芎10g，干姜8g，牡蠣10g，澤瀉24g，甘草6g，桂枝9g。共14劑，日1劑。三診：2019年3月28日。癥見：風團瘙癢較上次就診明顯緩解，間隔1～2日瘙癢。小便不暢及心煩好轉，頭部依舊出汗，反酸、脅肋部不適同前。右手脈不易摸出，左手脈緩弱。效不更方，二診基礎上去澤瀉，北柴胡加至15g，桂枝15g，加用木香10g。共9劑，日1劑。四診：2019年4月4日。癥見：風團瘙癢同前，進食魚、羊肉后加重，唇紫紅，舌紅苔細膩。效不更方，三診基礎上桂枝12g，北柴胡12g，加用茯苓10g，澤瀉10g，丹參15g，檀香6g，赤芍10g。共14劑，日1劑。隨訪治愈。

按語：患者初診時，有紅斑、風團反復發作伴口苦之少陽證，全身潮熱、便秘，舌質暗紅，舌上干燥之陽明里熱證。《傷寒論·辨太陽病脈癥并治》103條：太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯;嘔不止、心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。165條：傷寒發熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。故初予大柴胡湯加減以和解少陽，清瀉里熱。二診時訴未見好轉，追問病史，患者怕冷，為太陽表邪未解所致;表邪內陷于中、上兩焦，故頭部汗出;中、上兩焦受邪，脾為胃行其津液，中焦受損，津液不化，故而小便不暢;脾胃氣滯，里氣不降反升而現反酸，脾虛運化失司而現大便稀;足少陽膽經循行于兩側脅肋部，少陽經受邪，則脅肋部不適或脹痛明顯。《傷寒論·辨太陽病脈癥并治》147條：傷寒五六日，已發汗，而復下之，胸脅滿，微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。故予柴胡桂枝干姜湯解外、利膽、溫脾、清熱。三診時，患者風團瘙癢程度緩解，瘙癢減輕，患者小便癥狀緩解，去澤瀉，以防傷及津液;頭部汗出同前，故桂枝、柴胡加量，加用木香以行氣。四診時，患者飲食未忌，食用魚、羊肉等發物燥熱之品后反復發作，結合患者唇紫紅，舌紅等，考慮到血瘀證可能，故加用丹參、赤芍以活血化瘀，茯苓、澤瀉以利水滲濕，檀香以行氣，使血瘀與濕邪二者散去。

4 小結

綜上所述，經方治療蕁麻疹，通過辨證論治，可以緩解癥狀，減少復發。而慢性難治性蕁麻疹的病情復雜，只有掌握六經辨證，方能“執簡馭繁，以應無窮之變”。六經辨證是中醫理論重要的核心，值得不斷學習、研究以及臨床推廣。

參考文獻

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[4]馮世倫，張長恩.解讀張仲景醫學經方六經類方證[M].北京： 人民軍醫出版社，2016：56-60.

（收稿日期：2020-07-03 編輯：程鵬飛）