張喜奎教授治療腎病綜合征經驗采擷

吳瓊 張喜奎

【摘 要】 張喜奎教授運用六經論治慢性腎病綜合征，病起太陰經治以補肺健脾，利水消腫;遷期未愈，致太陰少陰合病，根據臨床癥狀不同，治以或滋陰健脾，或溫腎健脾;少陰寒化深入至厥陰，治以益氣溫陽，通腑泄濁。疾病過程中重視利水祛濕，活血化瘀，扶正補虛，善用風藥為其治療特色。

【關鍵詞】 腎病綜合癥;臨床經驗;張喜奎

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）1-0093-03

Professor Zhang Xikuis Experience in the Treatment of Nephrotic Syndrome

WU Qiong ZHANG Xikui△

The second peoples Hospital Affiliated toFujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350003，China

Abstract：Professor Zhang Xikui used the theory of the six meridians to treat chronic nephrotic syndrome. The disease starts from Taiyin meridian to strengthen lung and spleen， promote water and detumescence; When the disease is not cured， it causes Taiyin Shaoyin syndrome. According to the clinical symptoms， it can nourish yin and invigorate spleen， or warm kidney and invigorate spleen; When Shaoyin cold changes to Jueyin， replenish qi and warm yang， dredge Fu organs and expel turbidity. In the course of the disease， it attaches importance to water clearing damp， promoting blood circulation and removing blood stasis， invigorating energy and nourishing deficiency， and uses wind medicine as its characteristics.

Keywords：Nephrotic Syndrome;Clinical Experience;Zhang Xikui

腎病綜合征是常見的由多種病理損傷累積而引起的腎小球疾病，以大量蛋白尿、低蛋白血癥（24h尿蛋白定量>3.5g;血漿白蛋白<30g/L）、伴水腫、高脂血癥或高血壓等為主要臨床表現。其發病年齡愈來愈趨于年輕化，該病病程較長，遷延不愈，治療不當極易轉變為慢性腎衰，故該病的治療受到關注[1]。現代醫學治療腎病綜合征主要運用糖皮質激素，但有一定的局限性。中醫將此病歸屬于“水腫”“陰水”“腎風”“關格”等范疇，近些年來，中醫治療該病的優勢逐漸顯現。

張喜奎教授從醫30余載，擅長以《傷寒論》為指導，運用“六經辨證”方法治療各類腎病，臨床療效確切。筆者有幸伺診左右，現將其治療經驗總結如下。

1 本虛標實是基本病機

張喜奎教授認為本病不外由外感邪氣（以風邪為主，兼夾濕、瘡毒）、情志過極、飲食不節以及勞倦、房事過度等病因，致使臟腑陰陽失調，正氣虧虛無以抵抗潛在“固邪”，外邪引動，內外相結而發病[2]，其病機主要有以下幾點：

1.1 脾腎臟腑功能失調、陰陽氣血不足是根本病機 《素問·水熱穴論》云：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出遂于風……客于玄府，行于皮里，傳為跗腫。”《諸侯源候論·水腫病諸候》云：“水通身腫候：水病者，由脾腎俱虛故也。”皆言水腫與脾腎密切相關。腎居下焦，為先天之本，藏先天之精，主水，內蘊真陰真陽，脾居中土，主運化水液之責，若腎陰陽失衡，影響對水液運行、輸布、排泄的調節作用，脾機不運，中氣虧虛，運化失職，水液輸布失常，則水濕之邪乃生，外溢腠理，浸漬局部或周身，易發為水腫;若脾腎氣虛，中氣下陷，統攝無權，腎關不固，封藏失司，腎中精微外露，遂發為蛋白尿。

1.2 水濕內阻是重要病機，亦是本病難治的重要因素 水濕內停，溯其原由，不外內外兩端，一則脾腎氣虛，水液代謝失常，水濕之邪無處歸化，停聚于內;濕乃陰邪，久居體內，耗傷脾腎陽氣，而陽氣愈虛，水濕愈盛;另則外感濕邪，乘脾腎臟腑虧虛、正氣不充時，引動潛伏于內的“固邪”;二者互為因果，相互影響，使其糾纏難愈。

1.3 瘀血滯澀貫穿本病始末 腎病綜合征久病難愈，病程反復，在各個證型中，皆可存在“瘀血”這一病理產物，此為脾腎兩虛、陰陽氣血不和所致。一則脾腎氣虛，氣虛則不能行血，血液運行不暢，留置局部，故形成瘀血;二則陽虛生寒，無以溫煦血脈，血脈得寒則凝，故形成瘀血;三則臟腑氣血不足，血脈空虛，血不充而不運，亦可形成瘀血;四則脾腎兩虛，水液代謝失常，水濕之邪內生，日久阻滯脈道，脈道不通，故形成瘀血;五則本病久病入絡，傷及營血，即見瘀血形成。

張喜奎教授認為腎病綜合征常以外感引發潛伏內在“固邪”而發病。風為百病之長，常挾他邪侵犯人體，風邪入里，與濕濁、瘀血膠著，潛伏機體成“固邪”，為發病之關鍵，故張師臨床善于運用祛風藥治療慢性腎病綜合征。風邪挾濕，風性數動，泛溢肌膚，故見水腫;風邪開泄，內犯臟腑，致腎不藏經，脾不統攝，故見蛋白尿;外風易引動內風，內風擾動，故見血壓上升。

2 六經分治是根本治法

“六經病脈證治法者，蓋究萬病之本源”。張喜奎教授認為腎病綜合征始發于太陰肺脾，肺為上水之源，居至高之位，為敷布之泉，蓋肺為氣之本，主宣發肅降，使津液正常運行，脾為中水之制，主運化，為水液輸布之樞紐，故太陰肺脾氣虛，水液失其常道，發于肌膚則為水腫。是故以麻黃湯合五苓散為主方加減補肺固脾，利水消腫。若太陰肺脾氣虛治不得法或遷移不愈，久病后影響三焦氣機，三焦乃水上入口至下出于陰之歷經之處，膀胱受三焦之水，三焦氣機閉塞，水道不通，水濕攻脾，散于肌肉，而為水腫之病矣，可以小柴胡湯為主方，和解少陽，通調水道。害病日久，傳至少陰，太陰少陰共病，氣陰兩虛，太陰脾虛，運化失職，氣化無權，水濕不歸常道外溢，則為水腫;脾氣虧虛，健運失司，清濁不分，腎陰不足，虛火內擾，腎關不約，封藏不固，精微外泄，則為蛋白尿;脾虛不化，精微物質生源匱乏，加之大量精微物質下泄，則見低蛋白血癥;少陰陰虛，陰虛則陽亢，脾虛清陽不升，則為高血壓。張喜奎教授認為腎病綜合征臨床最多見證型便是氣陰兩虛，故張喜奎教授以黃芪二至丸為主方加減，堅持調服，必有良效。或因外感、或因久病耗傷臟腑陽氣而至脾腎陽虛，脾不運化，腎不固攝，陽不化氣，氣不行水，水液外溢肌膚，故見水腫;脾失健運，腎失固攝，精微外泄，故見蛋白尿。張喜奎教授以真武湯為主方加減。腎病綜合征遷延日久，少陰寒化深入至厥陰，肝脾腎陽虛，濁毒內蘊，以大黃附子湯臨癥加減[3]。綜上所述，腎病綜合征的疾病過程并非一定不易，多虛實夾雜，故臨床當以辨病與辨證相結合，具體分析，衡量虛實主次，靈活施治。

3 標本兼顧是痊病之要

3.1 重視利水滲濕 水濕之邪貫穿腎病綜合征始末，是此病最為特殊之處。肺通暢水液失司，脾不運化水液，腎不氣化水，三焦氣機閉塞，水液代謝功能失常，水液或外溢肌膚，或內蘊臟腑經絡。發為肌膚為水腫，張喜奎教授多配伍利水滲濕瀉濁藥，如大腹皮、澤瀉、瞿麥、菖蒲;水氣犯肺，肺氣不利，見氣短，咳嗽等，予麻黃宣肺利水消腫，杏仁宣降肺氣，二藥與五味子相伍，能宣而不傷肺氣，葶藶子瀉肺間水氣;水濕困脾，清陽不升為頭暈，中焦脾機不運，見納差，惡心嘔吐等，脾氣不運，脾主四肢，四肢肌肉不榮，故見身困、面黃，此時多予姜半夏、黨參、谷芽、麥芽、陳皮、神曲、雞內金、山楂等和胃燥濕，健中焦之氣之藥;水濕流于腸間，則見大便質稀，多以砂仁、草果溫中燥濕，健脾止瀉，黃連燥濕厚腸，其可制約砂仁、草果二藥之燥;水濕蘊結膀胱，開闔失司，氣機壅遏，故為小便不利，予石韋、車前子利尿通淋。

3.2 注重扶正補虛 張喜奎教授認為腎病綜合征在疾病各個階段，各個經病中，都存在臟腑虧虛的現象，其中尤其以脾腎兩臟為主要。病發三陽經時，以邪盛為主，但不能一昧運用祛邪之品，恐其傷正，故加入補腎健脾之品，固護先后天之品，以固后效;二則早期運用扶正補虛藥，可增強正氣以抗邪，防止疾病傳變。病發三陰經，以補虛扶正為主，正氣得復，疾病告痊[4]。張喜奎教授常以桑寄生、杜仲、川斷、淫羊藿補腎固本，黃芪、谷芽、麥芽、黨參等健脾氣。

4 祛風化瘀是治療特色

4.1 貫穿活血化瘀 腎病綜合征初起之初，三焦氣化失司，水濕為患，氣滯血瘀，瘀血由生;隨著水腫病日久，病情不愈，久病則瘀，腎中絡脈痹阻[5]，久病則虛，臟腑氣虛，氣無以行血，瘀滯更甚;疾病遷期不愈，耗傷真陰，脈道萎閉，從而成瘀。“血不利則為水”瘀血形成，影響氣機升降出入，水道不利，從而水濕內生，可見水濕與瘀血二者互相影響。張喜奎教授認為臨床多見的蛋白尿、血尿難消，多與于血瘀密切相關，故多合桃紅四物湯，祛瘀血，暢氣機，或加三七、仙鶴草化瘀止血，止血不留瘀，化瘀不動血。

4.2 運用“祛風藥”為特色 腎病綜合征患者初起見外風挾他邪侵襲機體，入里傳太陰，或直中太陰，張喜奎教授常以白鮮皮合蟬蛻祛風解表，熱毒較甚者，舌質紅，咽喉腫痛者，加金銀花、連翹;濕濁較甚者，以白鮮皮配伍地膚子等祛風降濁;若出現血尿者，可白鮮皮配伍三七、白茅根等祛風、涼血;后期見內風引起高血壓，則用天麻、鉤藤、牡蠣、鱉甲等滋陰潛陽，平息肝風。

5 驗案舉隅

患者金某某，男，50歲。2018年2月8日初診。患者2年前無誘因出現反復雙下肢浮腫，按之沒指，于西醫院腎內科住院治療，診斷為“腎病綜合征”，服用中成藥、西藥物治療（具體不詳），癥狀未見明顯緩解，尿蛋白一直2+～3+。2018年2月1日尿常規檢查示：尿蛋白3+，其他各項未見異常。辰下癥見：雙下肢高度凹陷性浮腫，面色晄白，畏寒，腹脹，小便量少，泡沫多，晨起口渴，腦脹，活動后氣短，納差，睡眠尚可，大便稀溏。證屬脾腎陽虛、瘀水互結之水腫。治以溫腎健脾、利水活血為法。處方：制附片9g（先煎），茯苓15g，白術6g，白芍12g，大腹皮12g，益母草20g，黃芪25g，川芎9g，桃仁6g，澤瀉9g，紅花6g，炒山楂20g。服上方隨癥加減月余。

2018年3月7日復診患者雙下肢浮腫較前減輕，呈中度凹陷性水腫，畏寒、腹脹、氣短較前改善，口稍渴，飲食增進，二便尚調，舌質淡暗苔白稍厚，脈沉滑。藥已中的，仍宗上法，上方加谷芽12g，麥芽12g。續服月余。

2018年4月6日復診時雙下肢水腫基本消失，但右下趾有拘緊感，納可，畏寒較前明顯改善，腹脹未作，大便不爽，頭暈，舌質淡暗苔薄白，脈沉。于上方去大腹皮，加菊花15g，丹參易川芎9g，續服2月余，諸癥皆平，尿檢轉常，門診定期復查隨診，至今未發，疾病告痊。

按語：患者病久，正氣虧虛，耗傷脾腎陽氣，脾虛不能運化水液，腎虛不能主水，陽不化氣，氣不行水，水病及血，故形成脾腎陽虛、瘀水互結之象。張師治以溫腎健脾、利水活血，方選真武湯合桃紅四物湯加減。誠如張景岳所說：“溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。”且合以桃紅四物湯，使瘀血祛、新血生、氣機暢，如此補而不助邪，利而不傷正，可得邪去正安之效，實為妥帖。方中以附子溫固腎陽，以助陽化氣行水;黃芪與白術同用，益氣且健脾，脾機得復，水液輸布轉常，如此相配，腎陽得以溫化水液，脾氣得以運化輸布水液，故水濕泛溢之癥乃除;茯苓、豬苓、大腹皮利水滲濕之攻強，與澤瀉合用，利水之中兼以泄熱，利水濕而不傷陰;配合紅花、桃仁、山楂活血祛瘀之品，祛瘀通經，暢通水道;益母草有利水活血之功;白芍養肝柔肝，以養肝體復其功，配合川芎活血行氣、調暢氣血，使肝氣自和，血方歸經。全方溫陽益氣之品與活血利水之藥相配，標本兼治，行溫腎補脾、利水活血之功，補而不助邪，使水濕、瘀血等病理產物得清，以收邪去正安之效。二診時水腫減輕，余證皆緩，藥已中的，仍宗上法，加谷芽、麥芽健脾生津，固護胃氣。三診時水腫基本消失，故去大腹皮;丹參專入血分，祛瘀生新，以通為用，故有“一味丹參，功同四物”之說，故易川芎為丹參加強養血活血，祛瘀生新之力;患者頭暈，予加用菊花，既可平肝陽又可疏肝氣，使肝的生理功能得以恢復，氣血得以調暢。臨床上本病多虛實并見，故應重以扶正，兼以祛邪，扶正不忘祛邪，兼活血行瘀，方機相符，效如桴鼓。

參考文獻

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[3]杜雨茂.杜雨茂腎臟病臨床經驗集粹[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：283.

[4]張喜奎.陳亦人醫學薪傳[M].西安：西北大學出版社，2002：6-9.

[5]鐘隆欣，陳培智.活血化瘀方法治療難治性腎病療效觀察[J].中國中西醫結合腎病雜志，2002，3（1）：49-50.

（收稿日期：2020-08-12 編輯：程鵬飛）