高齡股骨轉子部位骨折的人工髖關節置換療效

王家明，趙曉祥

（大理大學第四附屬醫院，云南楚雄 675000）

老年人股骨轉子部位骨折通常是由意外摔倒引起，被稱為人生的最后一次骨折，占髖部骨折的65%〔1〕，危險因素有女性、骨質疏松、白種人、中度到重度肥胖、日常活動受限且年齡大于80歲的老年人〔2〕。隨著人們平均壽命的增長和社會老齡化，股骨轉子間骨折的發病率在較快增長，但在青少年中很少見，高能量損傷通常可導致多種復雜創傷，也是股骨轉子部位骨折的常見原因〔3-4〕。在這種情況下，股骨轉子下骨折比經轉子骨折常見，但對于老年人來說，股骨轉子間骨折更常見。他們通常是由低強度損傷所致，例如摔倒，但患者的預后取決于伴隨損傷，而不是轉子骨折本身，老年人群的股骨轉子間骨折有以下特點：患者年齡多介于70~80歲之間或更大年齡，女性患者是男性患者的3倍〔5〕，多存在其他并發癥，一般而言，行走能力、運動范圍、日?；顒邮芟蕹霈F在骨折之前，保守治療易發生肺炎、褥瘡及骨折外的并發癥，長期的臥床使骨質疏松癥加重、骨折畸形愈合等，目前手術為主流治療方式，對于75歲以上老年人做手術固定或是選擇髖關節置換未做明確定論，手術內固定失敗發生率達40%左右〔6-8〕，對于伴骨質疏松癥不適宜內固定時，如果無關節置換禁忌證，宜一期髖關節置換。髖關節置換治療老年股骨轉子部位骨折的報道逐年增多，本文通過回顧性分析大理大學第四附屬醫院2010年1月至2019年9月收治的46例高齡患者股骨轉子部位骨折行一期髖關節置換治療，對其治療效果作出評價。

1 資料和方法

1.1 基本資料 收集2010年1月至2019年9月住院并接受手術病例，受傷原因均為跌傷（頭暈、衛生間滑倒或臺階踩滑）。其中，男12例，女34例；年齡79～93歲，平均年齡85.2歲；按Tronzo-Evans分類〔3〕：Ⅱ型3例，Ⅲ型22例，Ⅳ型21例。高血壓病并長期服用降壓藥40例，2型糖尿病30例，1年前發生過心絞痛但病情穩定20例，長期抽煙合并慢性阻塞性肺疾病9例，合并以上3種慢性疾病20例，合并2種慢性病25例，以上患者服用相應治療藥物，僅1例只有一種慢性?。ǜ哐獕翰。?，2例患者在術前已有輕度墜積性肺炎。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①年齡≥75歲；②手術3月后存活；③獲得隨訪者。排除標準：①合并惡性腫瘤，手術禁忌者；②傷前無法獨立行走者；③轉子下骨折（即Tronzo-Evans分型為Ⅴ型）；④手術3月內死亡；⑤手術3月后未能隨訪及資料不齊者。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 常規術前化驗，完善心、腦、肺功能檢查及評估，X線及CT對骨折評估及分型，下肢血管彩超檢查，手術前作出風險評估，內科疾病由相應內科及麻醉科會診指導術前藥物，內科疾病控制穩定者盡可能入院48 h內手術（40例），內科疾病控制不穩定者待內科疾病穩定再給予手術（入院48 h后手術，6例）。

1.3.2 手術過程 腰麻或硬膜外麻醉，側臥于手術臺上，手術側朝上，行髖關節后外側入路，標記大轉子位置，以此為中心點，縱行切口2∕3長度在遠側，1∕3切口在近側，弧形在上，平行于臀大肌纖維，沿皮膚切口在轉子上切開闊筋膜張肌和臀大肌筋膜，電凝臀肌粗線松解上方，對Ⅲ型和Ⅳ型骨折，大小轉子骨折塊復位，骨折塊穿鋼絲或鋼纜將大小轉子與股骨復位捆綁固定，將復雜骨折變成簡單骨折，并確認鋼絲捆綁固定牢靠，內旋下肢暴露外旋肌止點聯合腱并部分切斷，沿轉子后緣縱行切開關節囊，脫位髖關節，分離股方肌，自止點處約2 cm處切斷，電鋸截斷股骨頸，去除股骨頭，暴露髖臼，清理髖臼邊緣增生骨贅及多余軟組織，切除髖臼內軟組織及股骨頭韌帶直至清理干凈，處理股骨側：在小轉子上2~3 cm處股骨頸再次截骨，髓腔銼處理髓腔，逐號擴大，根據髓腔骨質情況，股骨距損壞不嚴重者骨皮質較好者選用生物柄（10例），骨質疏松重者及股骨距骨折缺損重者選用骨水泥柄（32例），小轉子不穩定者及不能復位固定的選用GTF柄（4例）；生物柄固定者選號與髓腔銼大小一致；骨水泥固定者，髓腔內保持干燥狀態，調和骨水泥至拉絲狀態，骨水泥槍注入骨水泥，根據術前設計重建股骨距，股骨距骨缺損區骨水泥充填，保持股骨柄前傾角插入股骨柄至固定牢靠；GTF柄固定者大轉子用雙絲線或鋼絲穿入GTF孔內綁緊固定，試摸后選用合適的雙極股骨頭安裝，牽引復位關節，活動無脫位，檢查大轉子固定牢靠，臀中肌功能確認已重建，透視確認復位位置理想，放置或不放置引流，逐層縫合切口。見圖1。

圖1 典型病例手術前、后影像對比圖

1.3.3 圍手術期處理 手術完成后及時拍床旁X線片，輸液補足血容量，及時糾正貧血，糾正低蛋白血癥，術后次日低分肝素鈣抗凝或口服利伐沙班片抗凝，同時服鈣劑及抗骨質疏松藥物治療，主動肢體活動及下肢肌肉舒縮活動。

1.4 手術觀察指標 切口長度，術中出血量，手術時間，關節功能恢復情況，術后3月末次隨訪、術后6、12月Harris髖關節功能評分。

1.5 康復訓練 根據術中假體固定的情況，骨水泥固定者，在麻醉清醒后、生命體征平穩、一般情況允許下及早下床活動，手術后1 d或3 d、用或不用助行器或拐杖行走；生物柄固定者鼓勵在手術麻醉清醒后床上抬高肢體作肌肉舒縮功能訓練，充氣壓力波治療，3~5 d后下床站立，待肌力恢復后下床站立時間逐漸增加，手術1周后手術側肢體不負重助行器行走，或扶雙側拐杖行走；4例GTF柄固定者下床時間在手術后1~3 d，與骨水泥固定者康復訓練基本一致；在1周后復查下肢彩超有無血栓后，作相應處理，住院7~20 d，平均住院10.8 d出院或轉康復科功能鍛煉，或治療內科疾?。怀鲈汉箅娫捴笇Чδ芸祻陀柧?；手術后14~16 d回院拆線，復查X線片，口服利伐沙班片或阿派沙班片抗凝治療，骨化三醇或碳酸鈣加磷酸鹽類藥物抗骨質疏松治療。

1.6 評定標準 Harris髖關節功能評分量表，畸形、疼痛、功能和活動范圍，滿分100分，≥90分為優，80~89分為良，70~79分為中，＜70分為差；置換前評分與置換后評分對比，置換后與最后一次隨訪對比，采用SPSS21.0軟件進行統計學分析。

2 結果

手術均順利完成，1例出現術中血壓下降（60∕40 mmHg，1 mmHg=0.133 3 kPa），經麻黃堿、多巴胺等搶救成功；手術時間45~75 min，平均手術時間58 min；術中出血量80~250 mL，術中平均出血量100 mL；手術后輸血2~10 U，平均輸血2.3 U，低蛋白血癥者輸人血白蛋白；術后無傷口感染、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發癥；術后14~16 d拆線，切口均一期愈合，2例墜積性肺炎患者14 d拆線時痊愈。

術后隨訪：術后3、6、12月46例患者均獲得隨訪，術前Harris評分為（32.3±4.5）分，全部為差，術后3月Harris功能評分為（89.1±2.2）分，其中優40例，良3例，差3例；術后6月Harris功能評分為（90.0±2.0）分，其中優44例，良1例，中1例，恢復至傷前的功能狀態；術后12月Harris功能評分為（89.9±2.8）分，其中優45例，中1例；后期隨訪時均無褥瘡或嚴重肺部感染等并發癥發生，無下肢深靜脈血栓等。術后3月優良率為93.48%（43∕46），與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6月優良率為97.83%（45∕46），與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12月優良率為97.83%（45∕46），與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，我國已步入老齡化社會，因骨質疏松等多種原因，老年股骨轉子間骨折發病率亦呈現上升趨勢，其治療方法多種多樣；積極治療、早期下地活動、盡早恢復傷前生活狀態，減少因臥床時間過長導致的如重癥墜積性肺炎、褥瘡等多種并發癥是目前遵循的治療原則〔4，9〕。在治療上雖然存在一些問題，但盡早手術治療基本已經達成一致意見，具體的治療方法選擇：內固定或關節置換選擇有不同的意見，但對于伴骨質疏松不適宜內固定時，如果無關節置換禁忌證，宜一期關節置換已經成為主流意見〔10〕；對于手術時機把握盡可能早地進行，在48 h內完成手術；圍手術期治療、康復、骨質疏松治療，與內固定術后無差別〔11〕；人工髖關節置換術已不僅僅是內固定術失敗后的補救手術，其已經成為合并骨質疏松老年不穩定股骨轉子部位骨折的常用術式〔11〕，對于股骨轉子間骨折無法行內固定的或內固定后不能及早下床活動的患者，宜選擇人工髖關節置換手術治療。近年來國內外人工髖關節置換治療老年股骨轉子間骨折已有較多報道，但其療效與安全性報道有差別〔12〕，目前多用于嚴重的股骨轉子部位粉碎性骨折伴嚴重骨質疏松的患者。

關節置換的優點：關節置換可以較快矯正肢體畸形，有效緩解關節疼痛，及早恢復和改善關節運動功能，術后病人早期可以下地，髖關節穩定性好，能夠早期功能鍛煉和負重，較快地改善生活質量，特別對骨質疏松的患者發生股骨轉子部位骨折，行骨折手術內固定，骨折部位難以達到穩定要求〔13〕，骨水泥型關節置換可使假體即刻穩定，患者術后全身情況允許就可以下床活動患肢。關節置換的缺點：人工髖關節置換手術只用于一些特殊的少數病例，手術相對創傷大，二次翻修手術難度大，術中對骨折碎塊處理較復雜，特別是骨折后骨性標志改變，骨折塊復位的位置欠理想，重建股骨距的精確性降低，必須固定大轉子重建臀中肌功能〔14-15〕，醫生需具備關節外科和創傷骨科的豐富經驗和關節植入技術，這樣可以減少手術失敗的發生率〔14-15〕，通常，植入全關節或者半關節對患者身體條件的要求較高，在患者骨質疏松癥嚴重的情況下，手術中嚴格的骨水泥技術可以保證良好的髓內鎖定作用及股骨距的重建，假體仍然可以做到即刻穩定，有助于促進患者術后早期康復，提高患者的生活質量。本組32例骨水泥柄固定者，30例術后1~2 d就可下床行走，2例因體質衰弱下床活動推遲至術后1周，4例GTF柄固定者在術后1~3 d就可下床活動，10例生物柄固定者在術后平均4 d后謹慎下床站立，1周后助行器專人陪護下作邁步訓練，但髖關節置換術只有少數適宜病例作為治療轉子間骨折的常規方法〔14〕，使用這種方法是由于它是明確的具有良好的牢固植入的單一步驟，是骨質疏松性應用的首要目標，但是關節置換也會發生并發癥（包括術中骨水泥反應，本組1例術中血壓下降者即是骨水泥反應），術后血腫、淺表和深部感染、術后關節脫位的發生等，據報道脫位發生率已達到20%〔4〕，本組有10例選擇生物柄固定就是擔心有骨水泥反應發生的風險，故選擇作生物柄固定，但本組病例無術后脫位發生。本組病例均有程度較重的骨質疏松癥，手術操作和骨塊復位需仔細輕柔操作，進行臀中肌大轉子附著點重建鋼絲捆綁均1次成功，手術當時就將臀中肌功能重建。

圍手術期處理：①鎮痛：術前鎮痛及手術后多模式鎮痛，能有效降低患者術后疼痛、惡心、嘔吐和心血管疾病事件的發生率，允許患者早期在無痛下進行肢體活動，有利早期康復。②術中出血和血栓防治：老年患者血栓發生率高達20%~40%，由此引發的肺栓塞常造成患者猝死，術前下肢血管超聲作為常規檢查，及早發現血栓，同時術前及術中應用氨甲環酸可以減少失血量但并不增加血栓發生率〔16-18〕，術后藥物抗凝及靜脈泵等物理抗凝，同時肢體早期活動有利減少肢體血栓的發生。③康復：關節活動練習術后即可進行〔18〕，術后1 d開始肢體肌肉舒縮活動，術后X線顯示假體位置良好，術后2 d下床活動或助行器保護下部分負重。④骨質疏松的治療：包括基礎治療如鈣劑和維生素D，另根據骨密度和骨代謝標志物的結果選用雙磷酸鹽類或甲狀旁腺類激素或鮭魚降鈣素〔19-22〕。

適應證選擇：全身狀況：實際年齡大于75歲或雖然年齡不到75歲但全身狀況衰退，生理年齡已經大于75歲〔12-13〕；嚴重的骨質疏松癥，心、腦血管疾病，肺功能及肝、腎功能等全身狀態評估能夠耐受髖關節置換術；骨折Tronzo-Evans分類Ⅲ型、Ⅳ型，或骨折情況估計內固定術后未能盡早活動肢體者、或內固定失敗者，但由于病例樣本量較小，且對術后3月未隨訪的患者作了排除，治療結果的統計可能存在偏倚；另外手術是半髖股骨頭置換，對壽命長的病例假體磨損缺乏長期的隨訪和觀察，后期髖關節功能的評價還需繼續觀察。

綜上所述，人工髖關節置換作為高齡股骨轉子部位骨折患者的一種治療方法，它的優勢越來越明顯，越來越多地受到臨床骨科醫師的關注。術前包括明確人工關節置換的適應證，對患者的全身情況充分評估，排除手術禁忌證，對骨折情況準確的分型及骨量評估，對手術方式及術中假體固定方式作出正確的選擇，嫻熟的技術操作，高齡股骨轉子部位骨折患者采用人工股骨頭置換術方式進行治療，術后可早期下床，避免臥床導致重癥肺炎等致命并發癥，針對性的康復訓練，可以在短時間內迅速恢復和改善髖關節功能，縮短臨床治療時間，提高患者后期生活質量，為臨床治療老年股骨轉子部位骨折提供了一種新的選擇。