癥狀性優勢側椎動脈非急性期閉塞介入開通的療效和安全性分析

孟慶斌， 劉 朝， 魏 森， 管 生

椎動脈是腦組織后循環血供的重要組成部分，解剖研究顯示人群中超過50%存在椎動脈優勢變異［1-2］。作為后循環缺血性腦卒中的原因之一，急性椎-基底動脈閉塞的病死率極高［3］。少數患者可因側支循環建立遷延為非急性缺血性卒中［3-4］。這部分患者在給予強化藥物治療后，神經缺損癥狀仍反復發作，潛在致命性卒中風險較大［3，5-6］。優勢側椎動脈相較于非優勢側對后循環供血更多，但非優勢側可保留一定代償能力［7-9］，因此單純優勢側椎動脈閉塞患者神經功能缺損癥狀往往較輕于基底動脈或雙側椎動脈閉塞患者［10］。理論上，重建優勢側椎動脈能改善后循環血流動力學，提高腦組織有效灌注，改善癥狀。本研究回顧性分析單中心采用介入手術開通術治療的優勢側椎動脈非急性期閉塞患者臨床資料，探討介入開通治療效果和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2019年3月在鄭州大學第一附屬醫院接受介入手術治療的癥狀性優勢側椎動脈非急性期閉塞患者臨床資料。患者納入標準：①影像學證實有椎動脈優勢變異，優勢側椎動脈預計閉塞時間≥24 h，經內科強化藥物治療無效（仍有癥狀發作甚至加重）；②基底動脈和非優勢側椎動脈管徑正常或狹窄；③病因學支持動脈粥樣硬化性，至少由2名神經內科、神經外科或神經介入醫師評估。排除標準：①入組前30 d內接受過任何顱內外血管內球囊擴張、支架植入術或內膜剝脫術；②CT或DSA提示病變存在嚴重鈣化，預計球囊擴張風險極大；③存在大面積后循環梗死灶；④有抗血小板聚集藥物治療禁忌證或過敏史（包括但不限于阿司匹林、氯吡格雷、肝素、局部或全身麻醉藥），有對比劑過敏史；⑤伴有其他疾病，預期生存時間＜1年；⑥神經內科、神經外科或神經介入醫師考慮其他特殊情況，不適合再通手術。

1.2 影像學評估

患者入院后完善顱內血管情況評估、腦實質灌注評估。治療前DSA檢查明確腦血管情況。根據相關研究，CTA或DSA檢查提示左右椎動脈直徑平均值之差＞0.3 mm，考慮存在椎動脈優勢現象［11］。優勢側閉塞先經同側椎動脈或鎖骨下動脈順向造影，明確閉塞近端位置及側支代償情況，通過對側椎動脈或前循環造影反流明確優勢側遠端閉塞情況。對于閉塞段椎動脈，采用3D-可變反轉角快速自旋回波序列（SPACE）技術進行曲面重建，明確閉塞段血管壁情況和斑塊性質［12-13］。

1.3 介入治療方法

術前根據患者基因檢測結果進行適宜的抗血小板準備。術前至少2 h靜脈泵注尼莫地平（5 mL/h）。肝腎功能正常者術前常規服用阿托伐他?。?0～40 mg/d）。

全身麻醉下經股動脈穿刺置入動脈鞘，Envoy導引導管（美國Codman公司）超選至優勢椎動脈作造影；Excelsior-XT 27微導管（美國Stryker公司）和Transend 300微導絲（美國Stryker公司）配合探查通過閉塞段，微導管造影明確導管遠端位于血管真腔內，并確認遠端分支情況；留置交換導絲，撤出微導管，根據病變部位、閉塞長度、血管走行等選擇恰當尺寸Gateway球囊（美國Boston科技公司）/Neuro RX球囊（賽諾醫療科技公司）及LVIS支架（美國MicroVention公司）；造影確認殘余狹窄＜50%、血流通暢后撤出操作系統。

術后即刻行頭顱CT平掃排除顱內出血，低分子肝素抗凝2～3 d，嚴密監控血壓3～5 d，防止高灌注綜合征。術后常規口服雙抗血小板聚集藥物3～6個月，隨訪無再狹窄事件發生后改為長期口服單抗血小板聚集藥物，同時控制其他腦血管病危險因素。

1.4 評價指標及隨訪

改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級≥2b定義為成功再通。DSA復查支架內狹窄≥50%或狹窄度增加30%為再狹窄。術后隨訪復查DSA，評估美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分和改良Rankin量表（mRS）評分。記錄患者手術相關死亡率、支架術后再狹窄發生率、高灌注出血及其他神經功能并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件處理數據，分析入組患者人口統計學和其他基線特征。定量指標描述用中位數和極值，分類指標描述用例數和百分比。采用Wilcoxon秩和檢驗比較術前、術后、隨訪期患者NIHSS評分，術前、隨訪期患者mRS評分。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

符合癥狀性單純優勢側椎動脈非急性閉塞入組患者共14例。其中男12例，女2例，中位年齡56（44～71）歲；伴有高血壓9例，糖尿病3例，吸煙史6例；左椎優勢11例，右椎優勢3例；中位閉塞時間為30（2～210）d；術前中位NIHSS評分4（0～10）分，中位mRS評分1（1～3）分，見表1。術前所有患者均接受閉塞段3D-SPACE檢查評估，見表2。

表1 14例患者部分基線資料

血管內介入開通椎動脈閉塞11例，成功開通率為78.6%（11/14），其中采用單純球囊擴張1例，植入支架10例（有1例行抽拉栓）；3例開通失敗患者病變均為椎動脈顱內段，術中微導絲難以通過閉塞段，遂終止手術。圍術期并發癥2例，其中1例術后新發側向凝視障礙，可能為術中動脈夾層形成所致，給予支架貼壁后夾層消失；1例術后短暫性腦缺血發作（TIA）。所有患者術后中位NIHSS評分為3.0（0～9）分，與術前相比差異有統計學意義（Z=-2.157，P=0.031）。術后患者無癥狀加重予出院。見表3。

表2 14例患者閉塞段3D-SPACE評估情況

表3 14例患者治療方法和圍術期并發癥

14例患者中11例獲入院DSA隨訪，3例門診影像學復查，中位隨訪145（92～198）d。隨訪期中位NIHSS評分為2（0～5）分，與術前相比差異有統計學意義（Z=-2.680，P=0.007）；中位mRS評分為1（1～2）分，與術前相比差異有統計學意義（Z=-2.121，P=0.034）；無死亡及術后再狹窄發生，無手術相關并發癥發生，見表4，圖1、2。

典型病例：男，71歲，以“行走不穩伴言語不利6個月余”為主訴入院，既往吸煙史30年，經藥物強化治療癥狀持續不緩解。入院NIHSS評分3分（語言1分，共濟2分），mRS評分3分。入院CTA+CT灌注（CTP）檢查提示左椎優勢，左椎V4段閉塞，右椎動脈狹窄，左枕葉、小腦半球低灌注；3D-SPACE提示左椎動脈管壁增厚，管腔局限性閉塞，增強后明顯強化，考慮動脈粥樣硬化改變。雙抗藥物達標后，患者全身麻醉，取股動脈入路，7 F指引導管置入左椎動脈近顱底段，交換入Transend 300微導絲與微導管配合，路徑圖下輔以多角度投照順利開通左椎動脈閉塞段，微導管造影確定遠端在血管真腔內。先用1.5 mm×9 mm Gateway小球囊至閉塞處逐步擴張，后交換3.5 mm×15 mm Gateway球囊再次擴張，植入4.5 mm×20 mm LVIS支架成形，復查造影，正向血流mTICI分級3級，無支架再狹窄發生。術后NIHSS評分3分（語言1分，共濟2分），無手術相關并發癥發生。出院后規律服用雙抗血小板聚集藥物，至3個月入院復查DSA未見再狹窄，NIHSS評分1分（共濟1分），mRS評分1分，無手術相關并發癥發生，改為單抗藥物長期服用。見圖3。

表4 11例患者入院隨訪結果和并發癥情況

圖1 術前與術后、隨訪期NIHSS評分對比

圖2 術前與隨訪期mRS評分對比

3 討論

后循環動脈非急性期閉塞患者治療方式尚無統一標準［3，14］，目前主要采用強化藥物治療，但癥狀往往不能得到有效緩解。傳統外科治療手術風險較高，介入開通似是最佳選擇［15-16］。本研究根據現有指南［17］和臨床經驗認為，開通時機一般選擇在急性閉塞后2周至3個月病情較穩定時；對于閉塞時間在時間窗外患者，如果存在癥狀波動或有進行性加重，也有開通必要。本研究中一些閉塞時間較長患者（1、5、11、14）在充分評估閉塞段后成功開通，而超時間窗開通患者在目標血管形態平直、閉塞長度較短、血管壁條件較好情況下，也能取得較滿意的圍術期和隨訪期療效。

圖3 典型病例治療過程影像

本研究中篩選的單純優勢側椎動脈閉塞患者中，閉塞段多發生在顱內段。非優勢側椎動脈可代償少部分腦組織灌注，因而在側支循環建立上相對于基底動脈或雙椎動脈閉塞及時，但持續性灌注不足仍可能是造成癥狀進行性加重的原因［18］，因此當開通優勢側椎動脈增加后循環灌流時，低灌注區域往往能取得較佳預后。本組14例患者中8例伴有非優勢側椎動脈狹窄，一般來說，針對狹窄的血管內治療無論在手術成功率還是預后方面，均明顯優于閉塞治療［19-20］。但根據灌注情況及血管條件看，非優勢側椎動脈纖細，重建非優勢側狹窄血管對預期血流灌注的改善不明顯，難以得到改善灌注的預期效果，因而本研究在充分術前準備情況下考慮行優勢側椎動脈閉塞介入開通治療。

血運重建的難點在于微導絲通過閉塞段。本研究的經驗是治療前需采用3D-SPACE技術對患者閉塞段長度、閉塞段斑塊偏心程度和斑塊成分進行評估，以指導術中微導絲塑形和優勢側椎動脈內行進方向；同時選擇具有親水頭端的軟頭并有較強韌性的Transend 300微導絲探查閉塞段，可在一定程度上防止與閉塞段血管糾纏，提高開通成功率；此外在支架選擇上，更偏向于選用自膨式支架，以排除穿支動脈急性缺血事件，提高圍術期安全性。本組中3例開通失敗患者，均因微導絲難以通過顱內閉塞段，提前終止手術。本研究認為盲目追求再通成功率，一旦發生動脈穿破反而會嚴重威脅患者的生命安全。結合術前3D-SPACE技術回顧分析，閉塞段較長、迂曲且伴有不穩定斑塊可能是開通失敗的原因。本組中病例10術中造影發現夾層，可能由微導絲誤操作穿破血管內膜所致，給予支架貼壁后夾層消失，術后新發部分性凝視麻痹，隨訪期癥狀消失。

本組患者閉塞動脈再通成功率為78.6%（11/14），無死亡病例。優勢側椎動脈相比于基底動脈穿支動脈較少，因此理論上支架植入實現血管再通后穿支動脈閉塞并發癥發生較少。本研究中10例植入支架患者除1例發生動脈夾層外，均未出現穿支動脈閉塞等嚴重并發癥。其他中心報道后循環非急性期閉塞開通并發癥主要為開通后夾層及穿支動脈閉塞事件［21-22］。對于支架術后再狹窄控制，本中心與其他中心的經驗類似［16］，在術后規律應用雙抗血小板聚集藥物后發生率往往較低，但也可能是隨訪期較短的緣故。

綜上所述，針對癥狀性優勢側椎動脈非急性期閉塞患者，合理評估病情、有針對性的介入再通治療能保證較高的手術成功率，術后和隨訪期患者癥狀可予改善。本研究缺陷在于回顧性分析入組的優勢側椎動脈非急性閉塞患者樣本較少、隨訪期較短，尚需前瞻性大樣本隨機對照研究證據支持。