新型專用定位彈簧圈與傳統微彈簧圈定位肺小結節的對比研究

李伍好， 張廣東， 許 紅， 謝 波

伴隨低劑量螺旋CT臨床應用的不斷推廣，臨床上肺小結節發現越來越多［1］；肺結節影像學上常表現為局灶性、類圓形的密度增高影且直徑≤3 cm；其中結節直徑5～10 mm為小結節；肺小結節有一定惡性概率，而常規檢查手段無法準確定性［2］，電視胸腔鏡手術（video assisted thoracoscopic surgery VATS）憑借其微創及診療一體等優點成為其主要的診療方式［3-4］。電視胸腔鏡術前肺小結節的準確定位極其重要；目前臨床術前定位方法多種多樣，其中傳統微彈簧圈定位憑借其定位相對精確、并發癥相對少等優點成為臨床較常用的定位手段，但因其不是專用肺結節定位彈簧圈仍存在諸多不足；蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床應用一種新型肺小結節專用定位微彈簧圈術前定位，現回顧性對比分析新型專用定位微彈簧圈與傳統微彈簧圈在肺小結節胸腔鏡術前定位中安全性及臨床價值，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2018年4月至12月于我院行胸腔鏡下肺小結節切除術的48例患者，其中男21例，女27例，年齡為27～78歲，平均（51.8±1.6）歲；肺小結節總數48個，分布于右肺32個，左肺16個；將2018年4—8月患者視為新型彈簧圈定位組；將2018年9—12月患者視為傳統微彈簧圈組；兩組臨床資料及分析見表1。

表1 兩組數據的臨床資料及分析

1.1.2 納入標準 CT證實肺小結節，患者體質情況良或佳，能耐受定位及胸腔鏡手術操作；孤立的結節；凝血功能、肺功能、肝腎功能及心功能基本正常；無嚴重肺氣腫、肺纖維組織疾病及嚴重肺動脈高壓；結節周邊無大血管、重要神經及氣囊樣病變；術后病理結果明確。

1.1.3 器械 CT采用日本東芝（Toshiba）32排螺旋CT；傳統微彈簧圈由美國COOK公司生產，產品型號MWCE-18-14-X-NESTER。穿刺套鞘由日本泰爾茂公司生產，產品型號RS*A60K10SQ，直徑18 G；新型定位彈簧圈為江蘇諾瑞思醫療器械有限公司生產的肺結節記憶合金定位彈簧圈，是一種新型專用肺小結節定位的彈簧圈，其中根據肺小結節深度分為5種規格（10-70/20-80/30-90/40-100/50-110），自主發明專利號ZL201410113859.3。

1.2 方法

1.2.1 專用彈簧圈定位方法 患者及家屬術前簽署知情同意書，在穿刺路徑盡可能避開骨性結構、血管和神經的基礎上，選擇患者舒適的體位，充分暴露穿刺點，常規消毒、鋪巾，5%利多卡因局部浸潤麻醉，根據結節深度選取不同規格的定位專用彈簧圈，患者平靜呼吸狀態下，穿刺針垂直胸壁，迅速突破胸膜，穿刺針前端位于結節周邊5 mm左右處，退出穿刺針針芯，將導引針固定穿刺針，推送桿推送至B標志，固定推送桿緩慢退穿刺針及導引針至D標志，完全退出穿刺針、導引針及推送桿，CT掃描確認彈簧圈的位置，留取影像學圖片，等待胸腔鏡手術。圖1。

1.2.2 傳統彈簧圈定位方法 兩組定位方式基本類似，但微彈簧圈組需要手動標記推送桿及導引針位置。導引針上標記穿刺針深度6.3 cm，推送桿標記導引針深度及釋放位置至胸膜處深度。觀察患者并記錄發癥發生情況。

1.2.3 觀察記錄指標 結節位置分布；定位術中術后出現的并發癥如出血、氣胸、疼痛及其他特殊情況；記錄穿刺的次數、定位操作時間；記錄從患者躺上CT掃描床時開始計時，至患者下CT掃描床時間；記錄定位操作過程中掃描的CT總次數、定位是否成功；定位結束至胸腔鏡手術間隔時間，記錄術后結節良惡性病理結果。

1.3 統計學分析

數據分析采用SPSS 26.0軟件，計量資料進行單樣本K-S正態分布檢驗，符合正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間檢驗采用t檢驗；計數資料則采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 新型專用彈簧圈構成圖及定位CT圖像

2 結果

2.1 兩組穿刺定位結果

新型彈簧圈定位成功23例，成功率100%，術后當天行胸腔鏡手術21例，第2天行胸腔鏡手術2例；傳統微彈簧圈組胸腔鏡術前定位成功24例，成功率96.0%，全部當天手術。兩組成功率差異無統計學意義（P=0.332）。新型彈簧圈定位組定位術后出現1例患者輕度疼痛，發生率4.3%，；傳統微彈簧圈定位組出現8例并發癥，發生率32.0%，包括氣胸3例，發生率12%，出血2例，發生率8.0%，疼痛2例，發生率8.0%，1例患者胸腔鏡術中發現彈簧圈尾端嵌入胸壁，中轉開胸手術；兩組不同定位方式并發癥的總發生率傳統微彈簧圈組較新型彈簧圈定位組高，差異有統計學意義（P=0.014），見表2。

表2 兩組定位方式的成功率及術后并發癥發生率比較

2.2 兩組穿刺針穿刺次數比較

新型彈簧圈定位組穿刺針穿刺次數均值（3.5±0.1）次，傳統微彈簧圈組穿刺次數均值（3.8±0.2）次，兩組數據T檢驗差異無統計學意義；新型彈簧圈定位組CT掃描次數（7.6±0.2），傳統微彈簧圈組CT掃描次數均值（10.5±0.3）（P＜0.05），兩組數據差異有統計學意義，新型彈簧圈定位組CT掃描次數較傳統微彈簧圈掃描次數少；新型彈簧圈定位組定位時間均值（17.1±0.3）min，傳統微彈簧圈組定位時間均值（22.5±0.5）min，兩組數據差異有統計學意義，新型彈簧圈定位組定位時間較傳統微彈簧圈時間短。見表3。

所有結節切除術后均取得病理結果，將術后病理分為良性、原位癌及其他三大類，具體結果及分析見表4，新型定位彈簧圈與傳統微彈簧圈定位術后病理結果P值均＞0.05，差異無統計學意義。

表3 兩組定位方式穿刺次數、CT掃描次數及定位時間比較

表4 兩組定位方式的術后病理結果分析

3 討論

目前胸腔鏡術前結節定位已有多種方法［5-7］，主要有CT引導下經皮穿刺的穿刺定位技術、支氣管鏡引導下定位技術及3D虛擬引導技術［8］。3D虛擬引導技術中3D打印技術及虛擬現實輔助定位技術是目前臨床探索的新技術手段，安全性及有效性得到實驗驗證，但臨床應用較少，價格昂貴，所需設備要求高［9］。電磁導航支氣管鏡輔助定位技術［10-11］、虛擬圖定位技術等經支氣管定位方法的出血、氣胸等并發癥發生率低［12］，可以定位至經皮穿刺無法到達位置，但其定位操作步驟煩瑣、對支氣管鏡、麻醉等設備要求高［13］。使用最廣泛的術前定位是CT引導下經皮穿刺的定位，包括金屬材料［微彈簧圈、帶勾金屬絲（hook-wire）］及液體定位材料（碘油、亞甲藍、吲哚菁綠及醫用膠），其中醫用膠安全性高，但具有一定刺激性氣味，注射過快易引起患者刺激性咳嗽［14］；亞甲藍、吲哚菁綠等染料術前定位彌散速度快，術后影響病理結果的觀察［15］。

傳統微彈簧圈最開始使用于血管栓塞治療，20世紀90年代有報道用于肺小結節的定位［16］；微彈簧圈釋放常見的有2種方式，一種將彈簧圈尾端置于肺內，另一種將尾端置于臟層胸膜處，2種釋放方式并發癥無明顯差異［17-18］。本課題使用微彈簧圈定位是將其釋放在臟層胸膜處；微彈簧圈定位具有定位準確、相對并發癥少及定位不易脫落等明顯優點成為臨床使用的主要的定位方式之一［18-19］。本文傳統微彈簧圈組所用微彈簧圈長度14 cm，直徑選用6 mm、5 mm、4 mm等不同規格，根據結節深度大小選用不同直徑規格，較深位置較大結節選用直徑較大規格彈簧圈，防止肺呼吸張力過大，造成彈簧圈脫落。本次研究中傳統微彈簧圈定位成功率96%，術后當天全部行胸腔鏡手術，無嚴重并發癥發生，是一種安全有效，便捷的定位方式，與徐燦等［20］報道基本一致。

新型專用定位彈簧圈利用了鎳鈦記憶合金在特定溫度條件下金相顯微結構馬氏體與奧氏體互變的工作原理，將其在高溫下定型制成具有溫度記憶特性的微彈簧圈，在其置入肺病灶周圍組織時，在人體溫度條件下表現為獨特的啞鈴狀結構，其質地柔軟留在肺內可以隨肺組織呼吸而動。新型專用定位彈簧圈的優點：穿刺針更細，21 G，損傷小，更柔軟，長度具有5種不同規格，彈簧圈在導引針里，可以根據結節與肺表面的距離，調節彈簧圈距離肺表面的長度。新型專用彈簧圈的絲更為柔軟，形態呈啞鈴狀結構且具有輕度伸縮功能，隨患者呼吸伸縮，比較牢固，不容易脫落，患者較為舒適；其中兩例患者，定位術后第2天行胸腔鏡手術，成功切除結節，對部分擇期患者選擇手術時間提供更為靈活的選擇，也期待對于新型專用彈簧圈定位有效時長的研究。

本研究中傳統微彈簧圈術后總并發癥發生率32.0%，相對新型彈簧圈定位組總并發癥發生率4.3%明顯較高，差異有統計學意義；新型專用定位彈簧圈組定位時間均值（17.1±0.3）min，傳統微彈簧圈組定位時間均值（22.5±0.5）min，差異有統計學意義，新型彈簧圈定位組時間明顯少于傳統微彈簧圈組；CT掃描次數在兩組定位中差異統計學意義，且新型彈簧圈定位組掃描次數少于傳統微彈簧圈組，在每次掃描條件相同條件下，掃描次數越多，患者所受曝光量越大。分析新型專用彈簧圈相對傳統微彈簧圈有如此明顯優勢的主要原因為：①新型定位專用彈簧圈，具有專用穿刺針，可根據結節深度選用不同規格穿刺針，減少穿刺針體外留取太長或穿刺針深度不及結節深度情況的發生，且穿刺針直徑21 G明顯小于傳統微彈簧圈直徑18 G泰爾茂非專用穿刺針，肺組織損傷體積相對較少，從而患者疼痛及其他并發癥發生概率降低。泰爾茂非專用穿刺針價格也較貴。②新型定位專用彈簧圈導引針有連接頭，可牢固固定穿刺針，減少操作過程由于術者不能固定導引針與穿刺針同時后退，所造成脫落等并發癥的發生率。③新型定位專用彈簧圈推送桿有4種專用標記，而傳統彈簧圈需要手動標記穿刺針深度及推送桿深度，操作過程中手動標記深度，存在一定誤差，且需簽字筆標記，很難保證無菌操作，增加感染可能性，增加定位操作過程花費時間。因其手動標記每次推送過程均需再次CT掃描，增加了掃描次數，從而增了患者定位過程所受的輻射劑量。傳統微彈簧圈定位，推送桿推送彈簧圈至結節位置時，常需CT掃描，然而這時穿刺針、導引針及推送桿組成的復合結構，體外尾端往往會碰觸CT機環形掃描結構，易造成并發癥的發生，常降低掃描床的高度，增加操作過程中花費的時間。然而新型專用定位彈簧圈仍存在一些不足：穿刺針太細，穿刺過胸膜的時候要用力迅速突破，否則可能扎不破胸膜，造成彈簧圈釋放失敗。穿刺針穿刺經驗分享：在穿刺針進入壁層胸膜前就要調整好穿刺針的角度，避免進入胸膜后再調整，特別對于呼吸幅度較大的女性和呼吸配合不佳的患者。對于部分肋骨遮擋的患者可以要求患者呼吸配合，控制呼吸的深淺來避開肋骨。

本研究不足之處是回顧性分析，結節位置只統計到肺葉未至肺段，無結節大小形態統計，樣本較少，統計結果可能存在偏倚，期待多中心大樣本對比前瞻性研究。

綜上所述，新型專用彈簧圈定位組相對傳統微彈簧圈組定位穿刺損傷更小，操作更簡單快捷，CT掃描次數更少，曝光劑量更少，定位可靠，不易脫落，患者舒適度更高。是一種值得推薦的定位手段。