急性前循環(huán)大血管閉塞伴頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲缺血性腦卒中血管內(nèi)治療

徐 川， 孫 陵， 周文杰， 李曉波， 姜 超， 呂朋華

臨床上血管內(nèi)取栓治療過(guò)程中導(dǎo)管系統(tǒng)到位是重要技術(shù)環(huán)節(jié)，復(fù)雜的血管解剖可能使操作時(shí)間延長(zhǎng)并影響預(yù)后，頸動(dòng)脈過(guò)于扭曲等病例再通率較低［1］。頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲也稱為頸內(nèi)動(dòng)脈冗長(zhǎng)，指頸部動(dòng)脈過(guò)度伸長(zhǎng)扭曲，呈S形或C形甚至O形［2］。有研究報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲角度＜60°時(shí)，由于其血流動(dòng)力學(xué)改變，影響腦血流灌注，引起腦血流量下降，是腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)頸動(dòng)脈扭曲處易形成渦流，形成血栓，導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生率增高。文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲發(fā)生率為10%～25%，其中15%～23%患者發(fā)生缺血性腦血管病［3］。近年有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)機(jī)械取栓治療前循環(huán)急性大血管閉塞可為缺血性腦卒中患者帶來(lái)顯著臨床獲益［4-5］。由于取栓病例逐漸增多，臨床上急性大血管閉塞伴頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲患者并不鮮見(jiàn)。本研究旨在探討急性前循環(huán)大血管閉塞伴頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲腦卒中患者血管內(nèi)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年10月至2019年10月在蘇北人民醫(yī)院接受血管內(nèi)治療的17例急性前循環(huán)大血管閉塞伴頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲缺血性腦卒中患者臨床資料。其中男10例，女7例；年齡61～79歲，平均（67.5±7.3）歲；頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞6例，大腦中動(dòng)脈閉塞11例；伴有高血壓13例，2型糖尿病6例，心房顫動(dòng)9例；Metz造影側(cè)位上頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)4例。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②前循環(huán)閉塞發(fā)病6 h內(nèi)，超時(shí)間窗或發(fā)病時(shí)間不詳需結(jié)合多模態(tài)影像，明確存在不匹配標(biāo)準(zhǔn)；③頭顱CT排除出血性腦卒中；④CTA或MRA證實(shí)大血管閉塞；⑤術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6分；⑥病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向；②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L；④藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓；⑤Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）＜6分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者（或家屬）均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 頸動(dòng)脈扭曲影像學(xué)評(píng)價(jià)

結(jié)合術(shù)前CTA、MRA或術(shù)中DSA檢查，根據(jù)Metz影像學(xué)觀測(cè)分級(jí)，將兩段頸內(nèi)動(dòng)脈間夾角≤90°定義為扭曲［6］，并分為3級(jí)：夾角＞60°～90°為Ⅰ級(jí)；≥30°～60°為Ⅱ級(jí)；＜30°為Ⅲ級(jí)。

1.3 血管內(nèi)治療

患者若發(fā)病＜4.5 h，在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，0.6 mg/kg）靜脈溶栓的同時(shí)，迅速完善取栓準(zhǔn)備工作；若發(fā)病＞4.5 h則直接行取栓治療。患者仰臥位，根據(jù)其配合程度給予局部麻醉或全身麻醉，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入8 F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘（美國(guó)Cook公司），腦血管造影明確病變部位并評(píng)估側(cè)支代償情況；8 F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）送至責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈（若遇困難則送至頸總動(dòng)脈），根據(jù)造影情況和閉塞位置選擇合適的中間導(dǎo)管（一般選擇Navien導(dǎo)管或ACE導(dǎo)管），采用一次通過(guò)直接抽吸技術(shù)（a direct aspiration first pass technique，ADAPT）取栓［7］；若中間導(dǎo)管無(wú)法送達(dá)閉塞段或抵近血栓位置，0.014英寸Transcend微導(dǎo)絲（美國(guó)Boston公司）配合下將Rebar 18/24微導(dǎo)管（美國(guó)Covidien公司）送至血管閉塞段遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管造影確認(rèn)位置、遠(yuǎn)端血管通暢后，送入Solitaire AB支架（美國(guó)Covidien公司）并打開(kāi)支架于閉塞段，經(jīng)中間導(dǎo)管造影明確閉塞段是否恢復(fù)血流，血栓是否位于支架有效段內(nèi)；若位置理想，支架靜置5 min后，負(fù)壓抽吸中間導(dǎo)管，緩慢回拉支架，拉出微導(dǎo)管和支架，繼續(xù)抽吸中間導(dǎo)管至抽出血液為止（若抽不出血液，保持負(fù)壓緩慢拉出中間導(dǎo)管，再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管用50 mL注射器負(fù)壓抽吸，直至抽出血液），檢查支架、中間導(dǎo)管及抽吸血液內(nèi)有無(wú)血栓。每次取栓結(jié)束后復(fù)查造影觀察血管是否再通，必要時(shí)多次取栓，一般不超過(guò)5次。如果操作時(shí)間＞3 h仍不能開(kāi)通血管，則終止手術(shù)。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT平掃，明確有無(wú)出血轉(zhuǎn)化和嚴(yán)重腦水腫。除腦出血患者外，術(shù)后24 h給予口服阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d），3～6個(gè)月后改用阿司匹林（100 mg/d）。術(shù)后血壓控制在110～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.4 療效評(píng)估和隨訪

記錄手術(shù)時(shí)間，即股動(dòng)脈穿刺至再灌注時(shí)間（取栓3 h未成功，按3 h計(jì)算）。根據(jù)術(shù)中造影記錄血栓閉塞位置及與頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲位置的關(guān)系。改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級(jí)評(píng)估術(shù)后血管再通，mTICI分級(jí)≥2b級(jí)定義為血管再通成功。NHISS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后24 h神經(jīng)功能改善情況。主要安全性結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)后癥狀性腦出血，根據(jù)歐洲急性腦卒中協(xié)作研究（ECASS）Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)定，NIHSS評(píng)分增加≥4分為神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化。改良Rankin量表（mRS）評(píng)分評(píng)估術(shù)后90 d神經(jīng)功能狀態(tài)，mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，≥3分（包括死亡）為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例患者一般臨床資料見(jiàn)表1。11例大腦中動(dòng)脈閉塞患者中MetzⅠ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例。6例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中MetzⅠ級(jí)3例，閉塞部位分別位于C7、C6、C4段；Ⅱ級(jí)1例，閉塞部位位于C5段；Ⅲ級(jí)2例，閉塞部位分別位于C7、C1段。僅1例MetzⅢ級(jí)患者閉塞部位位于扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈，其余均位于扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈位置以上。MetzⅠ級(jí)患者中5例接受支架聯(lián)合中間導(dǎo)管取栓，3例中間導(dǎo)管取栓；Ⅱ級(jí)患者中3例接受支架聯(lián)合中間導(dǎo)管取栓，1例中間導(dǎo)管取栓，1例血管扭曲中間導(dǎo)管和微導(dǎo)管不能到位而放棄；Ⅲ級(jí)患者中1例接受支架聯(lián)合中間導(dǎo)管取栓，1例抽吸取栓，2例血管扭曲中間導(dǎo)管和微導(dǎo)管不能到位而放棄。Metz分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者股動(dòng)脈穿刺至再灌注時(shí)間分別為（105.3±44.7）min、（141.4±48.9）min、（171.5±17.0）min；頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲角度＞60°、≤60°患者分別為（105.3±44.7）min、（151.6±40.9）min，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。典型病例治療過(guò)程影像見(jiàn)圖1。

9例患者靶血管再通，其中大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者分別有7例（7/11）、2例（2/6）（P=0.232），總再通率為52.9%。＞180 min未開(kāi)通患者中MetzⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別有1例、2例、3例。術(shù)后頭顱CT發(fā)現(xiàn)2例顱內(nèi)出血，其余未見(jiàn)出血。MetzⅠ級(jí)患者NIHSS評(píng)分由術(shù)前（18.8±4.1）分改善為術(shù)后24 h（14.7±5.5）分（P=0.016），MetzⅡ、Ⅲ級(jí)患者均無(wú)改善（表1）。術(shù)后90 d時(shí)8例患者死亡（47.1%），其中MetzⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者分別有2、3、3例；7例患者mRS評(píng)分≤2分，預(yù)后良好，其中MetzⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者分別有4、2、1例；1例重度殘疾（mRS 4級(jí)）；1例生活可半自理（mRS 3級(jí)）（表1）。

表1 17例患者一般臨床資料

圖1 典型病例治療過(guò)程影像

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲發(fā)生率為10%～25%，一般隨著年齡增長(zhǎng)，頸內(nèi)動(dòng)脈會(huì)變得冗長(zhǎng)和曲折，以適應(yīng)其解剖變化，同時(shí)血管壁彈性下降，但并非同步，其肌層延長(zhǎng)與外膜相比更為明顯，從而導(dǎo)致扭曲［8］。有研究報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲達(dá)到MetzⅡ級(jí)時(shí)，由于頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，影響腦血流灌注，引起腦血流量下降，是腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲處易形成渦流，形成血栓，導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生率增高［9-10］。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一般支持血管重建術(shù)是治療頸動(dòng)脈重度狹窄伴頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲、預(yù)防腦卒中的方法之一。有學(xué)者報(bào)道一項(xiàng)共納入182例患者的隨機(jī)對(duì)照研究，其中外科治療組92例，藥物治療組90例，結(jié)果顯示癥狀性頸動(dòng)脈扭曲手術(shù)治療預(yù)防腦卒中的效果優(yōu)于藥物治療［11］。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道癥狀性缺血性腦卒中患者4%～25%存在頸動(dòng)脈扭曲，同時(shí)伴有狹窄也不鮮見(jiàn)［12］。隨著取栓病例增多，前循環(huán)急性大血管閉塞伴有頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲的缺血性腦卒患者也逐漸增多。由于此類患者一般同時(shí)伴有頸總動(dòng)脈扭曲，而扭曲的頸動(dòng)脈可降低血管順應(yīng)性，使得導(dǎo)管系統(tǒng)到位困難，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及取栓效果，并進(jìn)一步影響預(yù)后。對(duì)此類患者行血管內(nèi)治療的技術(shù)難點(diǎn)，在于主動(dòng)脈弓和頸總動(dòng)脈夾角、頸內(nèi)動(dòng)脈過(guò)度扭曲。因此，本中心通常采用支撐力較強(qiáng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)引導(dǎo)管盡可能接近頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲處，利用導(dǎo)引導(dǎo)管徑向支撐力暫時(shí)降低中間導(dǎo)管輸送阻力。本組中頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲夾角＞60°（MetzⅠ級(jí)）、≤60°（MetzⅡ、Ⅲ級(jí)）患者股動(dòng)脈穿刺至再灌注時(shí)間分別為（105.3±44.7）min、（151.6±40.9）min（P=0.004），有6例＞180 min患者靶血管未開(kāi)通，可見(jiàn)隨著扭曲角度越小，操作難度越大，所需操作時(shí)間越長(zhǎng)。由于病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲通常伴有頸總動(dòng)脈扭曲，這也會(huì)增加導(dǎo)引導(dǎo)管置管難度，尤其在左頸總動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓呈銳角時(shí)，順利置入左頸總動(dòng)脈需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間。本研究中12例患者置入導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)使用Simmons導(dǎo)管和交換導(dǎo)絲。頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲會(huì)影響導(dǎo)引導(dǎo)管置入深度，而中間導(dǎo)管缺少導(dǎo)引導(dǎo)管支撐，在經(jīng)過(guò)扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)往往很難送至閉塞血管，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈冗長(zhǎng)，使得中間導(dǎo)管長(zhǎng)度難以接近閉塞血管，甚至影響微導(dǎo)管置入，使得抽吸或支架取栓難以完成。本組9例患者獲得血管再通，其中Metz分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者分別有6例、2例、1例，表明頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲程度越大，血管再通率越低。本組中僅1例MetzⅢ級(jí)患者閉塞部位位于扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈，其余患者閉塞部位均位于扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈位置以上。9例血管再通患者中大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者分別有7例（7/11）、2例（2/6）（P=0.232），說(shuō)明血管再通與閉塞位置關(guān)系不大，主要可能與頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲角度有關(guān)。

顱內(nèi)大血管急性閉塞分為心源性、動(dòng)脈源性栓塞及動(dòng)脈粥樣硬化性原位血栓形成等［13-14］。本研究17例患者中有9例伴發(fā)心房顫動(dòng)，考慮為心房顫動(dòng)栓子脫落導(dǎo)致前循環(huán)大血管閉塞。對(duì)于心源性栓塞，往往血栓負(fù)荷量較大，而抽吸導(dǎo)管因頸內(nèi)動(dòng)脈重度扭曲卻難以到位，導(dǎo)致抽吸困難，即使結(jié)合支架輔助，開(kāi)通血管也很困難。也有研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性原位狹窄，是前循環(huán)急性大血管閉塞血管內(nèi)治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素［15］。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性原位血栓，支架取栓很難完全去除斑塊，甚至導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，時(shí)常支架打開(kāi)時(shí)血流通暢，回收后原位閉塞處再次閉塞，手術(shù)時(shí)間和血管再通時(shí)間因而延長(zhǎng)，影響預(yù)后［16-17］。原位狹窄慢性閉塞患者中部分患者側(cè)支代償較好，若能針對(duì)原位狹窄進(jìn)行治療，往往能獲得不錯(cuò)的臨床療效［18］。

本研究結(jié)果顯示MetzⅠ級(jí)患者術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分較術(shù)前顯著改善，Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者NIHSS評(píng)分手術(shù)前后未見(jiàn)明顯差異，可能說(shuō)明Ⅰ級(jí)患者手術(shù)操作難度相對(duì)較小，手術(shù)時(shí)間短，血管再通率較高；術(shù)后90 d隨訪時(shí)8例死亡，其中MetzⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者分別為2例（2/8）、3例（3/5）、3例（3/4），表明頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲越大，死亡率越高。雖然相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲是影響腦卒中預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一［8］，但影響患者死亡的因素較多，是否與血管扭曲有關(guān)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)治療急性前循環(huán)大血管閉塞伴頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲缺血性腦卒中時(shí)患者頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲程度越加大，導(dǎo)管到位難度越增大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，血管再通率較低，預(yù)后較差。因此，臨床上遇到此類患者需行血管內(nèi)治療時(shí)，要做好術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，由有經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)中選擇合適器械尤為重要。結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)老年伴頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者，可嘗試應(yīng)用近端支撐力較強(qiáng)的長(zhǎng)鞘提供支撐力，同時(shí)用更軟和到位率更高的Sofia導(dǎo)管迅速送達(dá)病變部位，以減少血管內(nèi)皮損傷［19］。總之，影響取栓和患者預(yù)后的因素較多，僅關(guān)注頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲可能會(huì)有偏倚。有必要進(jìn)行大樣本、多中心研究進(jìn)一步提供更有力的結(jié)論。