急性前循環大血管閉塞伴頸內動脈扭曲缺血性腦卒中血管內治療

徐 川， 孫 陵， 周文杰， 李曉波， 姜 超， 呂朋華

臨床上血管內取栓治療過程中導管系統到位是重要技術環節，復雜的血管解剖可能使操作時間延長并影響預后，頸動脈過于扭曲等病例再通率較低［1］。頸內動脈扭曲也稱為頸內動脈冗長，指頸部動脈過度伸長扭曲，呈S形或C形甚至O形［2］。有研究報道頸內動脈扭曲角度＜60°時，由于其血流動力學改變，影響腦血流灌注，引起腦血流量下降，是腦缺血發生的危險因素之一，同時頸動脈扭曲處易形成渦流，形成血栓，導致缺血性腦卒中發生率增高。文獻報道頸內動脈扭曲發生率為10%～25%，其中15%～23%患者發生缺血性腦血管病［3］。近年有多項隨機對照研究證實機械取栓治療前循環急性大血管閉塞可為缺血性腦卒中患者帶來顯著臨床獲益［4-5］。由于取栓病例逐漸增多，臨床上急性大血管閉塞伴頸內動脈扭曲患者并不鮮見。本研究旨在探討急性前循環大血管閉塞伴頸內動脈扭曲腦卒中患者血管內治療效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年10月至2019年10月在蘇北人民醫院接受血管內治療的17例急性前循環大血管閉塞伴頸內動脈扭曲缺血性腦卒中患者臨床資料。其中男10例，女7例；年齡61～79歲，平均（67.5±7.3）歲；頸內動脈閉塞6例，大腦中動脈閉塞11例；伴有高血壓13例，2型糖尿病6例，心房顫動9例；Metz造影側位上頸內動脈扭曲分級Ⅰ級8例，Ⅱ級5例，Ⅲ級4例。患者納入標準：①年齡≥18歲；②前循環閉塞發病6 h內，超時間窗或發病時間不詳需結合多模態影像，明確存在不匹配標準；③頭顱CT排除出血性腦卒中；④CTA或MRA證實大血管閉塞；⑤術前美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分；⑥病變側頸內動脈扭曲。排除標準：①活動性出血或已知有明顯出血傾向；②嚴重心、肝、腎功能不全；③血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L；④藥物無法控制的嚴重高血壓；⑤Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）＜6分。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者（或家屬）均簽署手術知情同意書。

1.2 頸動脈扭曲影像學評價

結合術前CTA、MRA或術中DSA檢查，根據Metz影像學觀測分級，將兩段頸內動脈間夾角≤90°定義為扭曲［6］，并分為3級：夾角＞60°～90°為Ⅰ級；≥30°～60°為Ⅱ級；＜30°為Ⅲ級。

1.3 血管內治療

患者若發病＜4.5 h，在神經內科醫師進行重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，0.6 mg/kg）靜脈溶栓的同時，迅速完善取栓準備工作；若發病＞4.5 h則直接行取栓治療。患者仰臥位，根據其配合程度給予局部麻醉或全身麻醉，采用改良Seldinger技術穿刺右股動脈，置入8 F動脈導管鞘（美國Cook公司），腦血管造影明確病變部位并評估側支代償情況；8 F導引導管（美國Cordis公司）送至責任頸內動脈（若遇困難則送至頸總動脈），根據造影情況和閉塞位置選擇合適的中間導管（一般選擇Navien導管或ACE導管），采用一次通過直接抽吸技術（a direct aspiration first pass technique，ADAPT）取栓［7］；若中間導管無法送達閉塞段或抵近血栓位置，0.014英寸Transcend微導絲（美國Boston公司）配合下將Rebar 18/24微導管（美國Covidien公司）送至血管閉塞段遠端，微導管造影確認位置、遠端血管通暢后，送入Solitaire AB支架（美國Covidien公司）并打開支架于閉塞段，經中間導管造影明確閉塞段是否恢復血流，血栓是否位于支架有效段內；若位置理想，支架靜置5 min后，負壓抽吸中間導管，緩慢回拉支架，拉出微導管和支架，繼續抽吸中間導管至抽出血液為止（若抽不出血液，保持負壓緩慢拉出中間導管，再經導引導管用50 mL注射器負壓抽吸，直至抽出血液），檢查支架、中間導管及抽吸血液內有無血栓。每次取栓結束后復查造影觀察血管是否再通，必要時多次取栓，一般不超過5次。如果操作時間＞3 h仍不能開通血管，則終止手術。術后24 h內復查頭部CT平掃，明確有無出血轉化和嚴重腦水腫。除腦出血患者外，術后24 h給予口服阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d），3～6個月后改用阿司匹林（100 mg/d）。術后血壓控制在110～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.4 療效評估和隨訪

記錄手術時間，即股動脈穿刺至再灌注時間（取栓3 h未成功，按3 h計算）。根據術中造影記錄血栓閉塞位置及與頸內動脈扭曲位置的關系。改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級評估術后血管再通，mTICI分級≥2b級定義為血管再通成功。NHISS評分評估患者術前和術后24 h神經功能改善情況。主要安全性結局評價指標為術后癥狀性腦出血，根據歐洲急性腦卒中協作研究（ECASS）Ⅱ標準予以評定，NIHSS評分增加≥4分為神經系統功能惡化。改良Rankin量表（mRS）評分評估術后90 d神經功能狀態，mRS評分≤2分為預后良好，≥3分（包括死亡）為預后不良。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

17例患者一般臨床資料見表1。11例大腦中動脈閉塞患者中MetzⅠ級5例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例。6例頸內動脈閉塞患者中MetzⅠ級3例，閉塞部位分別位于C7、C6、C4段；Ⅱ級1例，閉塞部位位于C5段；Ⅲ級2例，閉塞部位分別位于C7、C1段。僅1例MetzⅢ級患者閉塞部位位于扭曲的頸內動脈，其余均位于扭曲的頸內動脈位置以上。MetzⅠ級患者中5例接受支架聯合中間導管取栓，3例中間導管取栓；Ⅱ級患者中3例接受支架聯合中間導管取栓，1例中間導管取栓，1例血管扭曲中間導管和微導管不能到位而放棄；Ⅲ級患者中1例接受支架聯合中間導管取栓，1例抽吸取栓，2例血管扭曲中間導管和微導管不能到位而放棄。Metz分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者股動脈穿刺至再灌注時間分別為（105.3±44.7）min、（141.4±48.9）min、（171.5±17.0）min；頸內動脈扭曲角度＞60°、≤60°患者分別為（105.3±44.7）min、（151.6±40.9）min，差異有顯著統計學意義（P=0.004）。典型病例治療過程影像見圖1。

9例患者靶血管再通，其中大腦中動脈、頸內動脈閉塞患者分別有7例（7/11）、2例（2/6）（P=0.232），總再通率為52.9%。＞180 min未開通患者中MetzⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別有1例、2例、3例。術后頭顱CT發現2例顱內出血，其余未見出血。MetzⅠ級患者NIHSS評分由術前（18.8±4.1）分改善為術后24 h（14.7±5.5）分（P=0.016），MetzⅡ、Ⅲ級患者均無改善（表1）。術后90 d時8例患者死亡（47.1%），其中MetzⅠ、Ⅱ、Ⅲ級患者分別有2、3、3例；7例患者mRS評分≤2分，預后良好，其中MetzⅠ、Ⅱ、Ⅲ級患者分別有4、2、1例；1例重度殘疾（mRS 4級）；1例生活可半自理（mRS 3級）（表1）。

表1 17例患者一般臨床資料

圖1 典型病例治療過程影像

3 討論

文獻報道頸內動脈扭曲發生率為10%～25%，一般隨著年齡增長，頸內動脈會變得冗長和曲折，以適應其解剖變化，同時血管壁彈性下降，但并非同步，其肌層延長與外膜相比更為明顯，從而導致扭曲［8］。有研究報道頸內動脈扭曲達到MetzⅡ級時，由于頸內動脈血流動力學改變，影響腦血流灌注，引起腦血流量下降，是腦缺血發生的危險因素之一，同時頸內動脈扭曲處易形成渦流，形成血栓，導致缺血性腦卒中發生率增高［9-10］。目前國內外文獻一般支持血管重建術是治療頸動脈重度狹窄伴頸內動脈扭曲、預防腦卒中的方法之一。有學者報道一項共納入182例患者的隨機對照研究，其中外科治療組92例，藥物治療組90例，結果顯示癥狀性頸動脈扭曲手術治療預防腦卒中的效果優于藥物治療［11］。

相關文獻報道癥狀性缺血性腦卒中患者4%～25%存在頸動脈扭曲，同時伴有狹窄也不鮮見［12］。隨著取栓病例增多，前循環急性大血管閉塞伴有頸內動脈扭曲的缺血性腦卒患者也逐漸增多。由于此類患者一般同時伴有頸總動脈扭曲，而扭曲的頸動脈可降低血管順應性，使得導管系統到位困難，延長手術時間及取栓效果，并進一步影響預后。對此類患者行血管內治療的技術難點，在于主動脈弓和頸總動脈夾角、頸內動脈過度扭曲。因此，本中心通常采用支撐力較強導絲，使導引導管盡可能接近頸內動脈扭曲處，利用導引導管徑向支撐力暫時降低中間導管輸送阻力。本組中頸內動脈扭曲夾角＞60°（MetzⅠ級）、≤60°（MetzⅡ、Ⅲ級）患者股動脈穿刺至再灌注時間分別為（105.3±44.7）min、（151.6±40.9）min（P=0.004），有6例＞180 min患者靶血管未開通，可見隨著扭曲角度越小，操作難度越大，所需操作時間越長。由于病灶側頸內動脈扭曲通常伴有頸總動脈扭曲，這也會增加導引導管置管難度，尤其在左頸總動脈和主動脈弓呈銳角時，順利置入左頸總動脈需要花費較長時間。本研究中12例患者置入導引導管時使用Simmons導管和交換導絲。頸內動脈扭曲會影響導引導管置入深度，而中間導管缺少導引導管支撐，在經過扭曲的頸內動脈時往往很難送至閉塞血管，同時頸內動脈冗長，使得中間導管長度難以接近閉塞血管，甚至影響微導管置入，使得抽吸或支架取栓難以完成。本組9例患者獲得血管再通，其中Metz分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者分別有6例、2例、1例，表明頸內動脈扭曲程度越大，血管再通率越低。本組中僅1例MetzⅢ級患者閉塞部位位于扭曲的頸內動脈，其余患者閉塞部位均位于扭曲的頸內動脈位置以上。9例血管再通患者中大腦中動脈、頸內動脈閉塞患者分別有7例（7/11）、2例（2/6）（P=0.232），說明血管再通與閉塞位置關系不大，主要可能與頸內動脈扭曲角度有關。

顱內大血管急性閉塞分為心源性、動脈源性栓塞及動脈粥樣硬化性原位血栓形成等［13-14］。本研究17例患者中有9例伴發心房顫動，考慮為心房顫動栓子脫落導致前循環大血管閉塞。對于心源性栓塞，往往血栓負荷量較大，而抽吸導管因頸內動脈重度扭曲卻難以到位，導致抽吸困難，即使結合支架輔助，開通血管也很困難。也有研究發現動脈粥樣硬化性原位狹窄，是前循環急性大血管閉塞血管內治療預后不良的危險因素［15］。對于動脈粥樣硬化性原位血栓，支架取栓很難完全去除斑塊，甚至導致血管內膜損傷，時常支架打開時血流通暢，回收后原位閉塞處再次閉塞，手術時間和血管再通時間因而延長，影響預后［16-17］。原位狹窄慢性閉塞患者中部分患者側支代償較好，若能針對原位狹窄進行治療，往往能獲得不錯的臨床療效［18］。

本研究結果顯示MetzⅠ級患者術后24 h NIHSS評分較術前顯著改善，Ⅱ、Ⅲ級患者NIHSS評分手術前后未見明顯差異，可能說明Ⅰ級患者手術操作難度相對較小，手術時間短，血管再通率較高；術后90 d隨訪時8例死亡，其中MetzⅠ、Ⅱ、Ⅲ級患者分別為2例（2/8）、3例（3/5）、3例（3/4），表明頸內動脈扭曲越大，死亡率越高。雖然相關文獻報道頸內動脈扭曲是影響腦卒中預后的危險因素之一［8］，但影響患者死亡的因素較多，是否與血管扭曲有關尚需進一步研究證實。

本研究發現，血管內治療急性前循環大血管閉塞伴頸內動脈扭曲缺血性腦卒中時患者頸內動脈扭曲程度越加大，導管到位難度越增大，手術時間延長，血管再通率較低，預后較差。因此，臨床上遇到此類患者需行血管內治療時，要做好術前影像學評估，由有經驗豐富的神經介入醫師進行操作，術中選擇合適器械尤為重要。結合相關研究報道，對老年伴頸內動脈迂曲患者，可嘗試應用近端支撐力較強的長鞘提供支撐力，同時用更軟和到位率更高的Sofia導管迅速送達病變部位，以減少血管內皮損傷［19］。總之，影響取栓和患者預后的因素較多，僅關注頸內動脈扭曲可能會有偏倚。有必要進行大樣本、多中心研究進一步提供更有力的結論。