動脈栓塞聯合外固定術治療不穩定性骨盆骨折伴出血性休克效果分析

游建雄， 王精兵， 趙 慶， 范新東

嚴重骨盆骨折出現血流動力學不穩定時相關救治是創傷外科醫師面臨的最大挑戰之一。骨盆骨折患者通常年輕，整體創傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）較高（25～48）［1］。尤其是血流動力學不穩定患者，由于快速失血、難以成功止血和多臟器衰竭，死亡率高達21%～50%［2-4］。因此，第一時間控制出血是提高存活率的關鍵。經導管動脈栓塞術（TAE）和外固定術是目前骨盆骨折伴大出血患者最常用救治方法，但其最佳治療模式尚未達成共識［5］。世界急診外科學會（World Society of Emergency Surgery，WSES）2017年推薦創傷早期可應用血管栓塞（angioembolization，AE）聯合骨盆外固定（external fixation，EF）術作為控制急性大出血的主要措施［6］，然而缺乏足夠的對照研究證明AE+EF具有更好的臨床療效。本研究回顧性分析上海第九人民醫院2011年3月至2019年3月間治療的骨盆不穩定骨折伴嚴重出血患者臨床資料，觀察急診行AE+EF治療骨盆骨折伴出血性休克患者的效果和安全性。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年3月1日至2019年3月31日共收治465例骨盆骨折患者，其中不穩定性骨盆骨折伴大出血患者67例。患者納入標準：①骨盆X線平片或CT檢查明確診斷為Tile B型或C型不穩定性骨盆骨折；②血流動力學不穩定，即輸注2 L乳酸林格液并開始輸注濃縮紅細胞后收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［7］；③2015年11月至2019年3月急診行AE+EF術或2011年3月至2015年10月急診行EF術。排除標準：①年齡≤18歲或≥65歲；②未經其他評估而在急診手術中死亡；③由于嚴重血氣胸或腹部超聲檢查呈陽性，接受胸腹部外科手術；④伴顱腦外傷。共7例被排除在外，60例納入本研究，其中2015年11月至2019年3月30例歸入治療組（AE+EF），2011年3月至2015年10月30例歸入對照組（EF），見圖1。兩組患者入院后，在急診室積極接受抗休克方案治療。

圖1 患者分組流程圖

1.2 治療方法

治療組：DSA下經健側或損傷較輕側股動脈穿刺并插管，5 F豬尾導管送至腹主動脈分叉上方水平作造影，5 F Yashiro導管（日本Terumo公司）行雙側髂內動脈造影。如果有對比劑外溢、動脈痙攣、動脈截斷、動靜脈瘺或假性動脈瘤等出血征象（造影陽性），將微導管超選至出血動脈，用350～560μm明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫藥科技公司）和/或合適的彈簧圈（美國Cook公司）栓塞出血處，復查造影，直至出血征象消失；如果造影陰性，則根據影像學檢查提示的骨折嚴重部位，用單純明膠海綿顆粒對髂內動脈相應靶血管分支行經驗性栓塞，留置導管鞘24 h。隨后即在局部麻醉下行骨盆外固定術，術后轉至重癥監護室繼續治療。

對照組：急診行骨盆EF術，術后轉至重癥監護室繼續治療。

1.3 療效評價

記錄并比較兩組患者手術治療前心率、收縮壓、ISS評分及急診室輸血量等指標水平，比較兩組患者止血效果、術后24 h輸血量、重癥監護室（ICU）治療時間、院內死亡率。觀察治療組血管造影表現、手術成功率及術后并發癥。止血效果標準：成功，栓塞后活動性出血停止，休克癥狀改善；失敗，栓塞后活動性出血未停止，休克癥狀未改善。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±）表示，均數間比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

治療組、對照組患者術前性別、年齡、創傷原因及分型、生命體征等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）（表1）。兩組患者手術均獲成功。治療組典型病例AE治療影像見圖2。治療組患者動脈造影陽性28例（93.3%）；出血靶動脈為閉孔動脈16例，骶外側動脈14例，陰部內動脈14例，臀上動脈分支4例，臀下動脈分支2例，髂腰動脈1例，其中單支動脈出血28.6%（8/28），多支動脈出血71.4%（20/28）。治療組、對照組術前在急診室分別輸紅細胞（7.80±5.90）（3～12）U、（8.00±6.10）（2～13）U（P＞0.05），術后24 h分別輸（3.20±1.60）（2～6）U、（6.40±1.80）（4～10）U（P=0.012）；治療組29例（97%）首次AE術后24 h內成功止血，表現為生命體征恢復正常并保持平穩，1例因休克狀況未改善，于術后13 h再行AE后成功止血，總止血成功率100%，對照組21例（70%）成功止血，9例術后持續活動性出血，治療組優勢明顯（P=0.023）；治療組ICU治療時間顯著少于對照組［（6.10±3.80）（2～10）d對（10.30±6.40）（2～20）d，P=0.017］；治療組術后死亡2例（6.7%），其中1例因彌散性血管內凝血（DIC），1例因多臟器衰竭，對照組死亡10例（33.3%），其中7例因難以控制的持續出血性休克，2例因多臟器衰竭，1例因感染敗血癥，治療組死亡率顯著低于對照組（P=0.005），見表1。治療組患者術后未出現與TAE相關嚴重并發癥皮膚組織壞死和感染、陰莖勃起障礙及異位栓塞等，輕度不良反應主要為栓塞后綜合征，均在3～5 d后消失。

表1 兩組患者術前一般資料和術后預后指標比較

3 討論

骨盆骨折是嚴重創傷早期死亡的重要原因，失血性休克為主要原因。Tanizaki等［7］報道顯示，血流動力學不穩定性骨盆骨折患者在到達導管室造影60 min內死亡率為16%，隨著血管造影延遲，死亡率可逐步增加至64%。骨盆骨折出血可發生于靜脈（80%）和動脈（20%），目前有多種方法可控制出血，包括骨盆固定裝置、盆腔血管栓塞、腹膜外填塞和經皮穿刺腹主動脈球囊阻斷等。20世紀80年代以來許多研究證實，TAE術是控制血流動力學不穩定性骨盆骨折患者急性出血的有效措施［8-9］，但對于骨盆骨折伴失血性休克患者，標準止血措施尚未達成共識，所采用的一種或多種治療方法通常取決于臨床表現、相關損傷和當地醫療條件。本研究中由于不同時期醫院醫療條件差異，對骨盆骨折伴失血性休克采取了不同的止血策略。

能否盡快控制出血是治療決策的關鍵。最新文獻顯示盆腔血管栓塞具有良好的止血效果，22例患者靶血管栓塞均獲成功，21例（95.5%）取得臨床成功［10］。本研究結果顯示，治療組術后24 h內輸血量、ICU治療時間及死亡率均顯著低于對照組（P＜0.05），手術成功率100%，首次AE術后24 h內止血成功率為97%，僅1例（3%）術后持續性再出血，考慮系首次造影中出血動脈痙攣，小的出血點不易發現，于術后13 h行二次AE術后成功止血，總臨床止血成功率為100%；為此，建議首次AE術后保留動脈鞘24 h，或必要時采用純CO2對比劑。有文獻報道骨盆骨折大出血介入栓塞治療中應用純CO2對比劑，對細小出血點顯示優于碘化劑［11］。本研究中對照組有9例（30%）術后出現難以控制的持續出血，考慮可能存在動脈性出血，因當時無進行TAE術醫療條件，僅予大量輸血治療，最后分別死于失血性休克和多臟器衰竭。

圖2 治療組典型病例急診AE術成功止血過程影像

死亡率居高不下是骨盆骨折救治的棘手問題，降低死亡率是臨床治療主要目標。有文獻報道2000年至2009年美國24 000余例骨盆骨折住院患者院內死亡率為8.3%［12］。骨盆EF能明顯降低骨盆骨折患者死亡率，Riemer等［13］報道早期EF治療后患者死亡率由26%降至6%，但骨盆嚴重創傷伴休克患者（平均ISS評分28.2）死亡率仍高達32%［4］。本研究兩組患者ISS評分更高（平均38.21），且排除其他創傷所致大量失血可能性，結果顯示治療組死亡2例（6.7%），均由外院轉診，到院時間＞6 h，已出現代謝性酸中毒、低體溫及凝血功能障礙“致死三聯征”。因此，迅速糾正出血性休克，避免“致死三聯征”，有助于降低住院死亡率。Matsushima等［14］報道，骨盆骨折患者死亡率增加風險與血管栓塞術實施時間延遲相關。本研究中對照組死亡10例（33.3%），顯著高于治療組，可見對不穩定性骨盆骨折伴出血性休克患者急診行AE+EF治療是必要的。

如何預判嚴重骨盆骨折伴大出血患者存在動脈源性出血非常重要。CT增強掃描顯示對比劑外滲是一良好指標。文獻報道CT增強示對比劑外滲、急診室輸紅細胞≥8 U和ISS評分≥16等3項指標均具備患者，血管造影結果均為陽性［15］。本研究中患者具備急救室輸紅細胞8.5 U和ISS評分≥30等2項重要指標，也解釋了造影陽性結果高達93.3%（28/30），再次證明休克患者大量輸血和高ISS評分是造影陽性的重要預判指標。本組患者造影顯示骨盆骨折出血動脈主要是髂內動脈前支，其中閉孔動脈占57.1%（16/28），陰部內動脈50.0%（14/28），骶外側動脈50.0%（14/28），臀上動脈分支14.3%（4/28），臀下動脈分支7.1%（2/28），髂腰動脈3.6%（1/28），與既往文獻報道相似［16］。TAE術中血管造影應遵循非選擇性-選擇性-超選擇性方法，根據CT增強所示對比劑外滲和盆腔血腫大小，超選擇至高度懷疑損傷的動脈作造影，利于發現出血。不穩定性骨盆骨折通常呈多支血管損傷，應首先栓塞出血速度快、較粗大的血管分支，利于快速糾正患者休克狀況。本組患者中20例呈多支出血，AE術中12例血壓降低，治療后均于30 min內恢復。

骨盆骨折TAE術后相關并發癥嚴重程度與是否行超選擇性栓塞有關。相關并發癥如臀部［9，17］、股骨頭部［7］和皮膚壞死［5］均有文獻報道。Manson等［18］報道非選擇性TAE術后感染率較高，12例中7例（58%）發生深部手術部位感染，其中5例由髂內動脈前支/后支或整個髂內血管栓塞所致。Matityahu等［17］報道11例發生TAE術后相關并發癥患者中有9例為非超選栓塞，其中6例臀部壞死。然而Firoozabadi等［19］近期報道盆腔血管栓塞并不會增加感染發生率，栓塞組、非栓塞組、未行血管造影對照組深部感染率分別為4.0%（1/25）、31.3%（5/16）、9.6%，栓塞組深部感染率僅為4.0%。本研究中治療組全部接受超選擇性AE，未出現與AE相關皮膚組織壞死和感染、男性陰莖勃起障礙及其他異位栓塞等嚴重并發癥；因此認為AE術是安全的，關鍵是術中應盡量超選髂內動脈分支遠端出血動脈，在有效止血情況下選擇適當的栓塞材料，盡可能遠端栓塞，以減少術后并發癥發生率。

綜上所述，本研究初步結果表明AE+EF治療不穩定性骨盆骨折伴出血性休克患者是安全的，與單純EF相比臨床療效更顯著，更能有效控制出血，尤其是存在動脈出血時，死亡率更低。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，仍存在一定缺陷，有待進一步大樣本、多中心研究證實。