藥物涂層球囊聯(lián)合斑塊旋切術(shù)治療股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再閉塞

吳 斐， 曾 倩， 崔文軍， 王 兵

外周動(dòng)脈疾病（PAD）是臨床治療最具挑戰(zhàn)性問題之一［1］。隨著社會(huì)老齡化，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者大量增加，其中股淺動(dòng)脈為最常見病變部位［2］。目前股淺動(dòng)脈硬化狹窄病變主要治療方式，逐漸由傳統(tǒng)開放手術(shù)轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療。但腔內(nèi)治療后出現(xiàn)的支架內(nèi)再閉塞問題嚴(yán)重困擾臨床醫(yī)師。隨著新技術(shù)新器械不斷涌現(xiàn)，藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）聯(lián)合定向斑塊旋切術(shù)（directional atherectomy，DA）廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較好療效。本文回顧性分析近年采用DCB聯(lián)合DA治療的股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再閉塞患者臨床資料，觀察治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月至2018年8月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院接受血管腔內(nèi)治療的36例股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再閉塞患者臨床資料。36例患者中，19例接受DCB聯(lián)合DA治療（DCB+DA組），17例接受普通球囊血管成形術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）聯(lián)合DA治療（POBA+DA組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性支架內(nèi)再閉塞；②間歇性跛行距離＞300 m或伴靜息痛，手術(shù)愿望強(qiáng)烈；③膝下流出道良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患，高危患者不能耐受手術(shù)；③對比劑過敏。

1.2 手術(shù)器械

3～6 mm DCB（北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技公司），THS-LX-C TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)、保護(hù)傘、6 F/8 F動(dòng)脈鞘（美國Medtronic公司），球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（美國Bard/Medtronic/Boston科技公司），8 F翻山鞘、造影導(dǎo)管（美國Cook公司），0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲（日本Terumo公司），V18/V14導(dǎo)絲（美國Boston科技公司）。

1.3 手術(shù)方法

選擇對側(cè)/同側(cè)/雙向入路行穿刺成功后，予標(biāo)準(zhǔn)全身肝素化（普通肝素，80～100 U/kg）；單彎導(dǎo)管與超滑導(dǎo)絲或微導(dǎo)絲配合成功超選至支架遠(yuǎn)端，造影明確導(dǎo)管位于閉塞段遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔（對于順行無法開通的病變，可逆行穿刺）；成功通過動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞段后，對膝下單支流出道患者常規(guī)置入遠(yuǎn)端保護(hù)傘，路徑圖指引下以TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)勻速4方位法切割閉塞病變，至殘余狹窄≤30%；普通球囊由小至大逐級擴(kuò)張，最終擴(kuò)張球囊直徑應(yīng)達(dá)到原支架直徑，DCB覆蓋病變（擴(kuò)張＞2 min，確保血管形態(tài)良好，若不理想，可適當(dāng)增加預(yù)擴(kuò)時(shí)間）。分別測量記錄斑塊旋切和DCB擴(kuò)張后最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）和遠(yuǎn)期管腔丟失（late lumen loss，LLL）。

術(shù)后觀察患肢缺血改變情況（動(dòng)脈搏動(dòng)、皮色、皮溫）和圍術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后口服氯吡格雷（75 g/d）和阿司匹林（100 mg/d），單支流出道患者口服氯吡格雷（75 g/d）或阿司匹林（100 mg/d），加利伐沙班（5 mg/d）。1.4 隨訪術(shù)后1周，3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

兩組支架內(nèi)再閉塞患者術(shù)前閉塞血管段位置和長度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者手術(shù)均獲成功。術(shù)中19例應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)傘，無栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，8例保護(hù)傘內(nèi)有可視栓子。DCB+DA組1例發(fā)生急性動(dòng)脈栓塞，置管溶栓治療后血管恢復(fù)通暢，1例出現(xiàn)對比劑腎病，充分水化和藥物治療后腎功能恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%（2/19）；POBA+DA組1例出現(xiàn)肺炎，抗生素、祛痰、霧吸等治療后痊愈，1例出現(xiàn)穿刺口血腫形成，考慮與提早下床活動(dòng)有關(guān)，制動(dòng)機(jī)械加壓后血腫吸收，并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%（2/17）。兩組無嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期截肢和死亡病例。圖1。

表1 兩組患者術(shù)前閉塞血管情況比較

兩組36例患者隨訪9～15個(gè)月，平均（11.28±1.63）個(gè)月。兩組患者踝-肱指數(shù)（ABI），術(shù)后均較術(shù)前增加；術(shù)后6個(gè)月兩組ABI增加差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后12個(gè)月DCB+DA組ABI值顯著高于POBA+DA組（P=0.024），見表2。術(shù)后3、6、12個(gè)月靶血管一期通暢率，DCB+DA組分別為100%（19/19）、94.7%（18/19）、89.5%（17/19），POBA+DA組分 別為88.2%（15/17）、82.4%（14/17）、64.7%（11/17）；Log-rank檢驗(yàn)顯示DCB+DA組靶血管一期通暢率高于POBA+DA組（P=0.043）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月MLD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12個(gè)月DCB+DA組患者M(jìn)LD顯著高于POBA+DA組（P=0.029），LLL顯著低于POBA+DA組（P=0.018），見表3。

圖1 DCB聯(lián)合DA治療股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再閉塞患者影像

表2兩組患者手術(shù)前后ABI變化 ±

表2兩組患者手術(shù)前后ABI變化 ±

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表3兩組患者M(jìn)LD和LLL檢測結(jié)果 mm，±

表3兩組患者M(jìn)LD和LLL檢測結(jié)果 mm，±

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3 討論

下肢ASO傳統(tǒng)治療方法包括藥物保守治療、單純普通球囊擴(kuò)張術(shù)、血管旁路移植術(shù)等。由于保守治療對嚴(yán)重病變效果不佳，單純普通球囊擴(kuò)張術(shù)維持效果短，血管旁路移植術(shù)創(chuàng)傷較大、血管吻合口再狹窄問題較為棘手，為了維持遠(yuǎn)期血管通暢率，對股淺動(dòng)脈段ASO植入支架愈來愈多。這引起支架內(nèi)再狹窄病例增多。支架內(nèi)再狹窄/閉塞問題處理較棘手，是目前腔內(nèi)治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，因而更加有效的治療手段不斷出現(xiàn)［3］。

斑塊旋切系統(tǒng)是目前最常用的腔內(nèi)減容系統(tǒng)，通過機(jī)械作用直接將增生內(nèi)膜和斑塊切除并移除至體外，增大動(dòng)脈管腔容積［4-5］，同時(shí)避免過度球囊擴(kuò)張和補(bǔ)救性支架植入，并可取得立竿見影的效果。然而研究發(fā)現(xiàn)，斑塊旋切的同時(shí)血管內(nèi)膜反應(yīng)性增生，可加快再閉塞風(fēng)險(xiǎn)。Brodman等［6］報(bào)道斑塊旋切術(shù)后血管內(nèi)膜緩慢增生，術(shù)后5個(gè)月時(shí)增生速度達(dá)峰值。因此，單純POBA治療下肢ASO效果較差。基于抑制內(nèi)膜增生理念，表面載有抗增生藥物涂層的DCB應(yīng)運(yùn)而生。DCB擴(kuò)張給藥，紫杉醇在球囊貼壁后迅速滲透至血管壁并長期作用，可抑制內(nèi)膜增生，減少再狹窄。然而由于病變嚴(yán)重鈣化和閉塞，球囊擴(kuò)張無法撕裂斑塊，血管內(nèi)膜無法暴露，抗增生藥物無法滲透至血管內(nèi)膜發(fā)揮有效作用，因此單純DCB擴(kuò)張治療嚴(yán)重鈣化病變的遠(yuǎn)期效果并不理想［7-10］。

鑒于DA和DCB治療過程中各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩者結(jié)合治療支架內(nèi)再閉塞病變可起到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，不僅可有效解除管腔內(nèi)機(jī)械堵塞，還有效抑制內(nèi)膜增生，有助于避免再次支架植入或行血管旁路移植術(shù)。本研究結(jié)果顯示DCB+DA組術(shù)后3、6、12個(gè)月靶血管一期通暢率分別為100%（19/19）、94.7%（18/19）、89.5%（17/19），表明DA聯(lián)合DCB治療股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再閉塞近中期效果良好。這與Cioppa等［11］、Sixt等［12］報(bào)道結(jié)果相近。本研究中所有手術(shù)操作均取得成功，術(shù)中未出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、血管破裂等并發(fā)癥，也未補(bǔ)救性支架植入，圍手術(shù)期無截肢和死亡病例。本研究中19例患者應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)傘。保護(hù)傘應(yīng)用主要基于流出道情況，對膝下單支流出道患者常規(guī)放置保護(hù)傘。本研究建議術(shù)中注意切割閉塞病變的速度和方向，同時(shí)觀察保護(hù)傘所處位置，若發(fā)生移位，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端斑塊脫落或未捕獲斑塊。Grotti等［13］報(bào)道連續(xù)44例有癥狀糖尿病患者接受DCB治療，隨訪36個(gè)月發(fā)現(xiàn)經(jīng)支架內(nèi)DCB擴(kuò)張患者出現(xiàn)內(nèi)膜增生，但術(shù)中并未應(yīng)用斑塊旋切系統(tǒng)。本研究隨訪時(shí)間為12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)DCB+DA組患者支架內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜大量反應(yīng)性增生，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

通過兩組病例臨床研究，本研究對DCB聯(lián)合DA治療股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再閉塞的體會(huì)是：①術(shù)前充分評估病變程度、斑塊性質(zhì)，做好逆行穿刺準(zhǔn)備，順利通過閉塞段是手術(shù)成功的前提；②良好的膝下流出道是通暢率的保障，盡量不要騷擾膝下流出道；③手術(shù)只是手段，規(guī)律服藥、控制危險(xiǎn)因素、步行鍛煉促進(jìn)側(cè)支循環(huán)是維持血管通暢的基石。

綜上所述，DCB聯(lián)合DA治療股淺動(dòng)脈支架內(nèi)慢性再閉塞安全有效，具有較高的近中期血管通暢率。