藥物涂層球囊聯合斑塊旋切術治療股淺動脈支架內再閉塞

吳 斐， 曾 倩， 崔文軍， 王 兵

外周動脈疾病（PAD）是臨床治療最具挑戰性問題之一［1］。隨著社會老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者大量增加，其中股淺動脈為最常見病變部位［2］。目前股淺動脈硬化狹窄病變主要治療方式，逐漸由傳統開放手術轉為腔內治療。但腔內治療后出現的支架內再閉塞問題嚴重困擾臨床醫師。隨著新技術新器械不斷涌現，藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）聯合定向斑塊旋切術（directional atherectomy，DA）廣泛應用于臨床，并取得較好療效。本文回顧性分析近年采用DCB聯合DA治療的股淺動脈支架內再閉塞患者臨床資料，觀察治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月至2018年8月在鄭州大學第五附屬醫院接受血管腔內治療的36例股淺動脈支架內再閉塞患者臨床資料。36例患者中，19例接受DCB聯合DA治療（DCB+DA組），17例接受普通球囊血管成形術（plain old balloon angioplasty，POBA）聯合DA治療（POBA+DA組）。納入標準：①慢性支架內再閉塞；②間歇性跛行距離＞300 m或伴靜息痛，手術愿望強烈；③膝下流出道良好。排除標準：①凝血功能異常；②伴有嚴重基礎疾患，高危患者不能耐受手術；③對比劑過敏。

1.2 手術器械

3～6 mm DCB（北京先瑞達醫療科技公司），THS-LX-C TurboHawk斑塊旋切系統、保護傘、6 F/8 F動脈鞘（美國Medtronic公司），球囊擴張導管（美國Bard/Medtronic/Boston科技公司），8 F翻山鞘、造影導管（美國Cook公司），0.035英寸泥鰍導絲（日本Terumo公司），V18/V14導絲（美國Boston科技公司）。

1.3 手術方法

選擇對側/同側/雙向入路行穿刺成功后，予標準全身肝素化（普通肝素，80～100 U/kg）；單彎導管與超滑導絲或微導絲配合成功超選至支架遠端，造影明確導管位于閉塞段遠端動脈真腔（對于順行無法開通的病變，可逆行穿刺）；成功通過動脈支架內閉塞段后，對膝下單支流出道患者常規置入遠端保護傘，路徑圖指引下以TurboHawk斑塊旋切系統勻速4方位法切割閉塞病變，至殘余狹窄≤30%；普通球囊由小至大逐級擴張，最終擴張球囊直徑應達到原支架直徑，DCB覆蓋病變（擴張＞2 min，確保血管形態良好，若不理想，可適當增加預擴時間）。分別測量記錄斑塊旋切和DCB擴張后最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）和遠期管腔丟失（late lumen loss，LLL）。

術后觀察患肢缺血改變情況（動脈搏動、皮色、皮溫）和圍術期并發癥。術后口服氯吡格雷（75 g/d）和阿司匹林（100 mg/d），單支流出道患者口服氯吡格雷（75 g/d）或阿司匹林（100 mg/d），加利伐沙班（5 mg/d）。1.4 隨訪術后1周，3、6、12個月進行門診隨訪，記錄相關數據。

2 結果

兩組支架內再閉塞患者術前閉塞血管段位置和長度對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者手術均獲成功。術中19例應用遠端保護傘，無栓子脫落堵塞遠端動脈，8例保護傘內有可視栓子。DCB+DA組1例發生急性動脈栓塞，置管溶栓治療后血管恢復通暢，1例出現對比劑腎病，充分水化和藥物治療后腎功能恢復，并發癥發生率為10.5%（2/19）；POBA+DA組1例出現肺炎，抗生素、祛痰、霧吸等治療后痊愈，1例出現穿刺口血腫形成，考慮與提早下床活動有關，制動機械加壓后血腫吸收，并發癥發生率為11.8%（2/17）。兩組無嚴重并發癥，無圍手術期截肢和死亡病例。圖1。

表1 兩組患者術前閉塞血管情況比較

兩組36例患者隨訪9～15個月，平均（11.28±1.63）個月。兩組患者踝-肱指數（ABI），術后均較術前增加；術后6個月兩組ABI增加差異無統計學意義（P＞0.05），但術后12個月DCB+DA組ABI值顯著高于POBA+DA組（P=0.024），見表2。術后3、6、12個月靶血管一期通暢率，DCB+DA組分別為100%（19/19）、94.7%（18/19）、89.5%（17/19），POBA+DA組分 別為88.2%（15/17）、82.4%（14/17）、64.7%（11/17）；Log-rank檢驗顯示DCB+DA組靶血管一期通暢率高于POBA+DA組（P=0.043）。兩組患者術后6個月MLD差異無統計學意義（P＞0.05），術后12個月DCB+DA組患者MLD顯著高于POBA+DA組（P=0.029），LLL顯著低于POBA+DA組（P=0.018），見表3。

圖1 DCB聯合DA治療股淺動脈支架內再閉塞患者影像

表2兩組患者手術前后ABI變化 ±

表2兩組患者手術前后ABI變化 ±

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表3兩組患者MLD和LLL檢測結果 mm，±

表3兩組患者MLD和LLL檢測結果 mm，±

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3 討論

下肢ASO傳統治療方法包括藥物保守治療、單純普通球囊擴張術、血管旁路移植術等。由于保守治療對嚴重病變效果不佳，單純普通球囊擴張術維持效果短，血管旁路移植術創傷較大、血管吻合口再狹窄問題較為棘手，為了維持遠期血管通暢率，對股淺動脈段ASO植入支架愈來愈多。這引起支架內再狹窄病例增多。支架內再狹窄/閉塞問題處理較棘手，是目前腔內治療的難點和熱點，因而更加有效的治療手段不斷出現［3］。

斑塊旋切系統是目前最常用的腔內減容系統，通過機械作用直接將增生內膜和斑塊切除并移除至體外，增大動脈管腔容積［4-5］，同時避免過度球囊擴張和補救性支架植入，并可取得立竿見影的效果。然而研究發現，斑塊旋切的同時血管內膜反應性增生，可加快再閉塞風險。Brodman等［6］報道斑塊旋切術后血管內膜緩慢增生，術后5個月時增生速度達峰值。因此，單純POBA治療下肢ASO效果較差。基于抑制內膜增生理念，表面載有抗增生藥物涂層的DCB應運而生。DCB擴張給藥，紫杉醇在球囊貼壁后迅速滲透至血管壁并長期作用，可抑制內膜增生，減少再狹窄。然而由于病變嚴重鈣化和閉塞，球囊擴張無法撕裂斑塊，血管內膜無法暴露，抗增生藥物無法滲透至血管內膜發揮有效作用，因此單純DCB擴張治療嚴重鈣化病變的遠期效果并不理想［7-10］。

鑒于DA和DCB治療過程中各有優缺點，兩者結合治療支架內再閉塞病變可起到優勢互補的作用，不僅可有效解除管腔內機械堵塞，還有效抑制內膜增生，有助于避免再次支架植入或行血管旁路移植術。本研究結果顯示DCB+DA組術后3、6、12個月靶血管一期通暢率分別為100%（19/19）、94.7%（18/19）、89.5%（17/19），表明DA聯合DCB治療股淺動脈支架內再閉塞近中期效果良好。這與Cioppa等［11］、Sixt等［12］報道結果相近。本研究中所有手術操作均取得成功，術中未出現支架遠端動脈栓塞、血管破裂等并發癥，也未補救性支架植入，圍手術期無截肢和死亡病例。本研究中19例患者應用遠端保護傘。保護傘應用主要基于流出道情況，對膝下單支流出道患者常規放置保護傘。本研究建議術中注意切割閉塞病變的速度和方向，同時觀察保護傘所處位置，若發生移位，可能導致遠端斑塊脫落或未捕獲斑塊。Grotti等［13］報道連續44例有癥狀糖尿病患者接受DCB治療，隨訪36個月發現經支架內DCB擴張患者出現內膜增生，但術中并未應用斑塊旋切系統。本研究隨訪時間為12個月，未發現DCB+DA組患者支架內動脈內膜大量反應性增生，可能與隨訪時間較短有關。

通過兩組病例臨床研究，本研究對DCB聯合DA治療股淺動脈支架內再閉塞的體會是：①術前充分評估病變程度、斑塊性質，做好逆行穿刺準備，順利通過閉塞段是手術成功的前提；②良好的膝下流出道是通暢率的保障，盡量不要騷擾膝下流出道；③手術只是手段，規律服藥、控制危險因素、步行鍛煉促進側支循環是維持血管通暢的基石。

綜上所述，DCB聯合DA治療股淺動脈支架內慢性再閉塞安全有效，具有較高的近中期血管通暢率。