針刺聯合清風降逆湯治療反流性食管炎的療效觀察

鐘永泉,吳耀南,吳昦辰,陳少東,蔡珊珊,羅丹,梁惠卿

(1.福建省廈門市中醫院,廈門 361009;2.廈門大學醫學院,廈門 361102;3.福建中醫藥大學,福州 351012)

反流性食管炎(RE)是最常見的消化道動力障礙性疾病,屬胃食管反流病(GERD)的一種。隨著社會壓力的增大、生活作息的不規律,近年來RE的發病率逐步升高,歐美國家RE發病率約20%～40%,我國RE發病率約6.7%～12.5%[1]。本病病程纏綿,常反復發作,甚者需終生服藥,嚴重影響患者生活質量[2]。全國名老中醫吳耀南臨床上發現清風降逆湯治療 RE可明顯改善患者臨床癥狀,療效優于西藥[3]。本研究選用清風降逆湯單用或聯合針刺療法治療 RE旨在探討單用中藥或聯用針刺對于RE患者臨床療效和復發率的影響,并進一步探討其作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

140例均為2017年6月—2019年6月在福建省廈門市中醫院門診就診的RE患者,采用隨機數字表法分為西藥組、針刺組、中藥組和針藥組,每組 35例。4組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表 1。本研究通過福建省廈門市中醫院臨床倫理委員會批準同意(倫理號為2016-K12-08)。

表1 4組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見(2017年)》[4]的診斷標準。①有胃脘灼熱、反酸,胸骨后疼痛,上腹脹痛等典型癥狀;②電子胃鏡提示反流性食管炎,胃鏡診斷采用洛杉磯分級法[5]。

1.2.2 中醫辨證標準

參照文獻[4]確定為寒熱錯雜的證型。主要癥狀為①燒心,胸骨后或心窩疼痛;②胃脘隱痛,脹悶或胃中嘈雜;③泛酸或吐清水;④怕冷、肢涼或喜熱飲食;⑤口干口苦;⑥大便溏薄。證型具備主癥中任何4項,兼有舌淡紅、苔薄白或薄黃而膩、脈沉或弦細即可診斷。

1.3 納入標準

①符合中醫及西醫的診斷標準;②年齡18～65周歲,性別不限;③愿意參加本項研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有消化道腫瘤、消化道潰瘍、出血、食管狹窄、胃食管手術史等消化系統疾病者;②其他疾病導致的燒心、反酸、胸痛者;③合并腦、心、肝、肺、腎疾病和造血系統等嚴重疾病及精神病患者;④妊娠期、哺乳期患者;⑤近期服用藥物及配合其他治療方法者。

2 治療方法

2.1 西藥組

早、晚餐前口服奧美拉唑腸溶膠囊(山東羅欣藥業集團股份有限公司,生產批號090151045),每次20 mg,每日2次;餐前口服枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業集團有限公司,生產批號201704053),每次5 mg,每日3次。連續服用8周。

2.2 針刺組

針刺膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁門、足三里、太沖、內關,各穴均采用平補平瀉法,諸穴得氣后留針30 min。每日1次,共治療8周。

2.3 中藥組

清風降逆湯組方為清風藤15 g,姜半夏10 g,黃連5 g,黃芩10 g,干姜10 g,黃芪15 g,浙貝母10 g,吳茱萸3 g,海螵蛸15 g,生蒲黃10 g,草珊瑚30 g,莪術10 g,甘草10 g。每次加500 mL水煎至100 mL,煎兩次,分早晚兩次飯后溫服。共治療8周。

2.4 針藥組

采用針刺聯合中藥治療,方法同針刺組及中藥組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀體征積分

癥狀積分的計算方法為無癥狀,計0分;癥狀輕微,正常生活未受到影響,計1分;癥狀中等,日常生活部分影響,計2分;癥狀明顯,日常生活嚴重受影響,不能正常工作,計3分。體征積分的計算方法為舌質淡紅(有計1分,無計0分);苔薄白或薄黃而膩(有計1分,無計0分);脈沉或弦細(有計1分,無計0分)。各個癥狀體征積分相加之和計為總分。采用尼莫地平法[6]計算。

3.1.2 胃鏡檢查

采用胃鏡檢查積分[5]作為評分標準。無異常表現計為 0分;點狀或條索狀發紅、糜爛小于 2處,長徑＜5 mm,計為1分;點狀或條索狀發紅、糜爛≥2處,長徑＞5 mm,計為 2分;條索狀發紅、糜爛,融合小于75%的食管周徑計為 3分;病變廣泛發紅、糜爛,融合≥75%的食管周徑計為4分。

3.1.3 氧化應激指標的測定

治療前后檢測血清超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase, SOD)、丙二醛(Malondialdehyde, MDA)水平,SOD、MDA試劑盒購自上海司鼎生物科技有限公司(批號為 170524011、170624002),應用比色法測定SOD水平,采用硫代巴比妥法測定MDA水平。

3.1.4 血清胃動素(gastrin, GAS)、血漿胃泌素(motilin, MOT)檢測

治療前后檢測血清GAS、血漿MOT水平,試劑盒均購自上海司鼎生物科技有限公司(批號為170413005、170322003),均采用放射免疫法測定。

3.1.5 安全性評價

于治療前后進行血尿常規、肝腎功能以及心電圖等檢查,并采用不良反應量表(TESS)評價患者的不良反應。

3.2 療效標準

參照文獻[6]進行臨床療效判斷。療效指數(%)=[(治療前癥狀體征積分－治療后癥狀體征積分)/治療前癥狀體征積分]×100%。

臨床痊愈:癥狀及體征消失或基本消失,療效指數≥90%,胃鏡示食管黏膜恢復正常。

顯效:癥狀及體征明顯改善,療效指數為 70%～89%,胃鏡積分減少2分。

有效:癥狀及體征改善,療效指數為 30%～69%,胃鏡積分減少1分。

無效:癥狀及體征無明顯改善,甚或加重,療效指數＜30%;胃鏡積分無減少,甚至有所增加。

3.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS24.0進行統計學處理。計數資料以率表示,采用卡方檢驗;計量資料符合正態分布以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗;不符合正態分布以中位數,(最小值,最大值)表示,比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

西藥組、針刺組各有2例治療結束后未復查胃鏡而退出研究,中藥組有2例治療結束后未復查胃鏡、2例未按療程服藥而退出研究,針藥組有 2例治療結束后未復查胃鏡、1例未按療程服藥、2例拒絕繼續針刺而退出研究。

3.4.1 4組治療前后胃鏡檢查積分比較

4組治療后胃鏡檢查積分均明顯下降(P＜0.05),針藥組與其他3組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 4組治療前后胃鏡檢查積分比較 (±s,分)

表2 4組治療前后胃鏡檢查積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針藥組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后西藥組 33 2.47±0.78 1.27±0.541)2)針刺組 33 2.49±0.79 1.32±0.561)2)中藥組 31 2.50±0.81 1.23±0.421)2)針藥組 30 2.51±0.80 1.12±0.291)

3.4.2 4組治療前后、治療后12周癥狀體征積分比較

4組治療后、治療后12周癥狀體征積分與治療前比較,差異有統計學意義(P＜0.05);中藥組與西藥組、針刺組治療后和治療后12周的癥狀體征積分比較,差異具有統計學意義(P＜0.05);針藥組與西藥組、針刺組治療后和治療后12周的癥狀體征積分比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 4組治療前后、治療后12周癥狀體征積分比較(±s,分)

表3 4組治療前后、治療后12周癥狀體征積分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與中藥組比較2)P＜0.05;與針藥組比較3)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后 治療后12周西藥組 33 16.25±4.33 8.19±2.481)2)3) 11.53±3.251)2)3)針刺組 33 15.75±4.26 8.35±2.441)2)3) 11.12±3.461)2)3)中藥組 31 16.42±4.57 6.67±2.131) 8.43±2.671)針藥組 30 16.54±3.96 5.48±1.351) 6.88±1.941)

3.4.3 4組治療前后血清SOD、MDA、GAS及血漿MOT水平比較

4組治療后血清SOD均較治療前升高,MDA較治療前下降,差異具有統計學意義(P＜0.05);針刺組治療后SOD、MDA水平及治療前后差值與其他3組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。4組治療后血清GAS、血漿 MOT水平較治療前明顯上升,其中針藥組上升幅度最大、針刺組次之,兩組治療后血清GAS、血漿MOT水平及治療前后差值與中藥組、西藥組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 4組治療前后血清SOD、MDA、GAS及血漿MOT水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05;與針藥組比較3)P＜0.05

組別 例數 時間 SOD(IU/mL) MDA(nmol/mL) GAS(pg/mL) MOT(pg/mL)西藥組 33治療前 86.43±13.32 9.12±4.35 103.84±24.65 236.66±54.41治療后 117.24±21.061)2) 5.24±1.781)2) 132.78±29.821)2)3) 301.51±62.721)2)3)差值 31.21±12.432) 3.86±1.242) 29.06±12.432)3) 65.25±21.452)3)針刺組 33治療前 88.24±12.43 9.27±4.22 98.81±21.71 233.57±51.33治療后 106.71±18.211) 6.34±1.841) 144.69±31.791) 318.48±69.711)差值 23.47±11.18 3.01±1.12 46.12±14.59 85.10±29.71中藥組 31治療前 82.57±12.89 8.94±3.97 102.03±21.78 241.52±53.47治療后 116.56±20.761)2) 4.82±1.671)2) 134.65±25.741)2)3) 305.43±60.691)2)3)差值 34.11±12.232) 4.12±1.222) 32.62±13.682)3) 64.09±19.812)3)針藥組 30治療前 84.77±12.25 9.05±4.08 104.46±22.86 234.63±52.45治療后 121.78±22.541)2) 4.04±1.231)2) 162.41±32.631) 331.35±63.621)差值 37.11±13.452) 5.01±2.462) 58.01±19.37 96.68±31.17

3.4.4 4組臨床療效比較

針刺組總有效率最低,為 72.7%;針藥組最高,為90.0%,與其他3組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 4組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 4組復發率比較

4組治療后 12周復發率比較,針藥組最低,為11.1%,與其他 3組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 4組復發率比較 (例)

3.6 不良反應

治療后監測血常規、尿常規、肝腎功能均正常。針刺組有4例、針藥組有5例針刺后出現針刺處淤青,經熱敷后淤青消失;西藥組2例服藥后出現頭暈,經休息后緩解;中藥組有3例服藥后出現腹脹,經減少每次服藥量、增加給藥次數后腹脹緩解。西藥組治療后TESS評分為(3.71±1.13)分,針刺組為(3.86±1.17)分,中藥組為(3.65±1.11)分,針藥組為(3.62±1.12)分比較,4組比較差異無統計意義(P＞0.05)。

4 討論

反流性食管炎(RE)為常見的消化系統疾病,中藥及西藥治療RE近期療效尚可,但存在停藥后復發率較高,部分患者需長期服藥。中醫學認為RE的病因病機為飲食不潔或不節、素嗜煙酒、過服苦寒藥等損傷食管,傷及脾陽,脾失健運,濕痰飲郁久化熱,久病入絡,故本病具有寒熱錯雜、脾虛濕熱、本虛標實的特點。名老中醫吳耀南采用清風降逆湯治療 RE,方中清風藤清熱祛濕止痛,配合半夏瀉心湯寒熱平調,辛開苦降;吳茱萸既可助黃連和胃降逆,又可溫運脾陽;久病入絡,瘀血內生,以生蒲黃、莪術活血行氣止痛;另加用草珊瑚清熱利濕活血止痛;海螵蛸、浙貝母制酸和胃;諸藥配合,共奏清熱利濕化痰通絡、益氣溫陽健脾之功,契合RE的病因病機。故臨床上使用清風降逆湯治療寒熱錯雜型RE屢獲良效[3]。本研究亦證明了清風降逆湯可顯著改善RE患者的癥狀體征積分及食道黏膜病變,其臨床療效與西藥組及針刺組相當。針對RE寒熱錯雜、脾虛濕熱的核心病機,選擇針刺膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁門、足三里、太沖、內關等穴位,可起到健脾疏肝理氣、清熱利濕功效,與清風降逆湯起到協同作用。本研究證實了針藥組無論是總有效率還是復發率方面均為4組中最優,其在上調GAS、MOT水平方面明顯優于其他3組。無論是針刺組、西藥組還是中藥組,治療后12周復發率均高于30%,而采用針刺聯合中藥治療復發率僅11.1%。

氧化應激反應在RE發病機制中起重要作用[7]。胃、十二指腸內容物反流刺激食道黏膜損傷產生過多的氧自由基導致氧化應激,產生MDA等脂質過氧化終產物,促使炎癥進一步加重[8]。SOD是生物體內重要的抗氧化酶,可增強食管、胃黏膜抗氧化能力,保護食管黏膜[9]。本研究發現4組治療后均可通過上調SOD,下調MDA水平起到治療RE的作用,但針刺組調節作用較其他3組弱。

眾所周知,短暫的下食管括約肌(loweresophageal sphineter, LES)松弛是RE的主要表現[10-11]。而GAS是一種由消化道G細胞分泌的胃腸激素,其生理作用有利于增加食管下括約肌的張力,促進胃腸蠕動和膽囊收縮,減少內容物的反流,進而緩解RE患者的癥狀[12]。MOT是一種促進和影響胃腸蠕動及胃腸道對水、電解質運輸的消化道激素,能通過刺激節前纖維促使節后膽堿能纖維釋放乙酰膽堿,乙酰膽堿作用于LES的M2受體,從而誘發LES的活動,促進食管下括約肌和胃腸的肌纖維收縮,防止內容物反流[13-14]。本研究發現4組治療均可以通過上調GAS、MOT水平達到促進LES收縮起到治療RE的作用,但針刺組、針藥組調節作用較其他兩組更明顯。大量研究表明,針刺穴位可刺激穴位處的感受器誘發興奮沖動,沖動沿軀體傳入神經傳到骨髓的相應節段,再沿脊髓丘腦束傳到丘腦直至皮層感覺區起到調節神經功能、促進胃腸激素分泌的作用[15-16]。

本研究發現,針藥組、針刺組上調GAS、MOT優于中藥組和西藥組,而針刺組調節SOD、MDA水平為4組中最弱,推測針刺主要作用機制為上調GAS、MOT水平達到促進LES收縮,而西藥、中藥治療主要通過調節調節SOD、MDA水平而起到治療RE的功效,針刺聯合中藥可起到協同作用,故無論是總有效率還是復發率都是4組中最優,故針藥組為治療RE的最佳方案。