“通督五線”針法配合Schroth訓練治療青少年特發性脊柱側彎臨床觀察

譚志,陳俊偉,余伯亮,張國強,李協強

(廣東省江門市五邑中醫院,江門 529000)

脊柱側彎也叫脊柱側凸,是指脊柱在冠狀面上一個或多個節段偏離身體中線向側方形成彎曲,多伴有脊柱的旋轉和矢狀面上的后凸或前凸增加或減少、肋骨和骨盆的旋轉傾斜畸形以及椎旁的韌帶肌肉的異常。脊柱側彎的分類很多,其中青少年特發性脊柱側彎(AIS)是最常見的,約占全部脊柱側彎的 80%。其發生率占青少年的 2%～3%[1-3],常在青春發育前期發病,青春發育期時發展迅速,是青少年最常見的脊柱疾病之一,而且隨著現代社會不良生活方式的增加,AIS患病率有逐年上升的趨勢。它不僅影響青少年患者的體型和外觀,畸形嚴重時還影響內臟發育及臟器功能,同時阻礙青少年的正常的心理發育[4-5]。目前國內針對AIS的治療方法以手法矯正、牽引居多,故探索簡便快捷的中醫傳統特色方法治療AIS具有重要的臨床意義。本研究即是采用余伯亮“通督五線”針法配合 Schroth脊柱矯正訓練療法,治療青少年 AIS,并與單純針刺、單純訓練相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇江門市五邑中醫院2018年1月至2019年6月收治符合AIS患者108例作為研究對象,按照隨機數字表法分為聯合組、針刺組和訓練組,每組 36例。3組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),基線平衡具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照4版《實用骨科學》[1],并根據國際脊柱側凸研究學會(SRS)指出,在骨骼發育未成熟期間,站立位X光像測量脊柱側方彎曲 Cobb角≥10°即為脊柱側凸[5]。

1.3 納入標準

①滿足以上診斷標準,且10°≤Cobb角≤30°的患者;②可見明顯的高低肩或身體歪斜,站立位彎腰前屈可見明顯的脊柱額狀面彎曲畸形或脊柱左右不對稱;③既往有腰背痛,運動耐力差,易疲勞等癥狀;④年齡10～18周歲;⑤近期未進行其他脊柱相關治療者;⑥自愿加入本試驗,并簽署知情同意書,登記備案者。

1.4 排除標準

①先天性脊柱相關疾病如先天性脊柱側凸、馬凡氏綜合征等;②既往有脊柱相關疾病如強直性脊柱炎、脊柱神經纖維瘤、脊柱結核、脊柱外傷等;③有其他嚴重疾病或對針灸恐懼以致無法完成該試驗。

1.5 剔除標準

①納入后發現不符合納入標準,或符合排除標準者;②發生嚴重不良反應或不適,不宜繼續完成治療者以及試驗期間自行終止或其他原因終止者。

2 治療方法

2.1 健康宣教

采用常規的健康宣教,包括日常保持端正的坐姿、站姿,進行雙側對稱性的體育運動,包括跑步、游泳等。

2.2 針刺組

采用余伯亮“針刺三法”[6]中的“通督五線”針法治療。囑患者俯臥位,暴露脊柱(大椎以上50 mm至臀裂以下 50 mm),用碘伏消毒兩遍后,囑患者放松,首先刺一線為督脈,用長25 mm毫針以半刺手法沿督脈從大椎至腰俞穴從上往下點刺,刺入皮下約1 mm,不出血為宜。然后為華佗夾脊穴(左右各一條),定位為第 1胸椎至第 5腰椎各椎體棘突下旁開 0.5寸,仍用長25 mm毫針以半刺手法從上往下,左右交替點刺,刺入皮下約1 mm,不出血為宜。最后是膀胱經一線(左右各一條),定位為第1胸椎至第5腰椎棘突下旁開1.5寸,即大杼穴至關元俞,同樣以長25 mm毫針以半刺手法,每次連刺3穴后左右交替,刺入皮下約1 mm,不出血為宜。該法不予留針,重復3次即可,每日1次,7 d為1個療程,療程間隔3 d,共治療6個療程。

2.3 訓練組

首先根據患者 X線攝片繪制身體地圖,設計標準的訓練動作。第1天訓練內容,輔助患者自我發現,認知側凸和側凸模式(30 min);完成基本的生理邏輯運動,包括站立、坐、步行和貓步(45 min);核對側凸模式,完成輔助日常動作(45 min)。第2天訓練內容,簡易三維治療(30 min),運動球上的50X運動和門柄運動(45 min),同時加入三維矯正運動和貓步鍛煉(45 min)。第3天訓練內容,肌肉圓柱運動(45 min),池塘上的青蛙運動(45 min),包括所有運動的完整程式(30 min)[7]。第4天起每日重復第2天及第3天的治療。7 d為1個療程,療程間間隔3 d,共治療6個療程。

2.4 聯合組

在“通督五線”針法基礎上,聯合Schroth訓練進行治療,7 d為1個療程,每療程間隔3 d,持續治療6個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

站立狀態下拍后前位全脊柱 X線攝片,以測量Cobb角及骶尾中垂線(CSVL)至C7鉛垂線(C7PL)間距,同時測量身高,以華聚牌(HG-101)肺活量測試儀測量最大肺活量,最后患者雙足與肩同寬站立,雙手對掌后向前彎腰,以 Scoliometer脊柱側彎篩查尺測量脊柱剃刀背最大度數。觀察患者主觀耐受及治療中皮膚不良反應。

3.2 療效標準

參照文獻[8]進行療效判定。

非常有效:Cobb度數減小同時其他4個復查數據中有至少2個數據有改善。

明顯有效:Cobb度數減小同時其他4個復查數據中有1～2個數據有改善。

有效:Cobb度數無明顯變化但其他4個復查數據中有若干數據有改善。

無效:所有5個觀察數據治療前后都沒有改善。

3.3 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析。計數資料中的分類資料組間比較采用卡方檢驗;等級資料組間比較采用秩和檢驗;符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組治療前后Cobb度數比較

3組治療后Cobb度數優于治療前(P＜0.05),聯合組優于針刺組與訓練組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后Cobb度數比較(每組36例) (±s,°)

表2 3組治療前后Cobb度數比較(每組36例) (±s,°)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯合組比較2)P＜0.05

時間 針刺組 訓練組 聯合組治療前 20.8±5.2 20.9±4.9 21.5±4.6治療后 14.8±4.61)2) 15.8±4.81)2) 12.3±4.11)

3.4.2 3組治療前后CSVL-C7PL間距比較

3組治療后CSVL-C7PL間距優于治療前(P＜0.05),聯合組優于針刺組與訓練組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后CSVL-C7PL間距比較(每組36例)(±s,mm)

表3 3組治療前后CSVL-C7PL間距比較(每組36例)(±s,mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯合組比較2)P＜0.05

時間 針刺組 訓練組 聯合組治療前 11.2±4.1 11.1±4.2 10.5±4.6治療后 8.5±3.81)2) 8.9±3.91)2) 7.6±3.71)

3.4.3 3組治療前后身高比較

3組治療后身高優于治療前(P＜0.05),聯合組優于訓練組與針刺組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后身高比較(每組36例) (±s,cm)

表4 3組治療前后身高比較(每組36例) (±s,cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯合組比較2)P＜0.05

時間 針刺組 訓練組 聯合組治療前 161.6±9.2 161.3±8.6 162.6±8.3治療后 163.3±9.41)2) 163.5±9.31)2) 166.7±8.61)

3.4.4 3組治療前后最大肺活量比較

3組治療后最大肺活量優于治療前(P＜0.05),聯合組優于訓練組與針刺組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3組治療前后最大肺活量比較(每組36例)(±s,mL)

表5 3組治療前后最大肺活量比較(每組36例)(±s,mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯合組比較2)P＜0.05

時間 針刺組 訓練組 聯合組治療前 1 598±359 1 658±391 1 550±309治療后 1 798±3981)2) 1 828±4051)2) 1 958±4401)

3.4.5 3組治療前后剃刀背最大度數比較

3組治療前后剃刀背最大度數組內和組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 3組治療前后剃刀背最大度數比較(每組36例)(±s,°)

表6 3組治療前后剃刀背最大度數比較(每組36例)(±s,°)

時間 針刺組 訓練組 聯合組治療前 13.9±3.7 14.1±3.9 13.6±3.4治療后 13.1±3.6 13.5±3.7 12.1±3.1

3.4.6 3組臨床療效比較

3組臨床療效比較,差異有統計學意義(P＜0.05);聯合組與針刺組和訓練組、針刺組與訓練組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表7。

表7 3組臨床療效比較(每組36例) (例)

3.5 安全性評價

3組患者均未出現嚴重不良反應以致終止治療,無皮膚破潰感染等不良反應者,試驗過程安全可控。

4 討論

脊柱側彎(scoliosis)是三維空間上的脊柱畸形,包括脊柱的側方及前后偏移和椎體的軸向旋轉,SRS指出,Cobb角≥10°即為脊柱側彎。青少年特發性脊柱側彎(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)是最常見的,約占全部脊柱側彎的80%。AIS的病因非常復雜,尚未完全明確,普遍認為是多因素共同作用的結果,包括營養、激素、姿勢、遺傳因子、神經肌肉或結締組織改變等[9-11],同時又有研究發現,椎旁肌肌力的不平衡可能與AIS有密切關系[12]。

目前主流觀點認為脊柱側彎治療方法是以患者Cobb角度數不同分為觀察、物理治療、支具治療及手術治療等[4,13]。本課題所采用的是較創新的 Schroth最佳訓練法。該訓練法是最早的物理治療脊柱側彎特定性體操(Physiotherapy scoliosis specific exercise, PSSE)之一[14-15]。Park JH等[16]通過 meta分析得出,該訓練法能有效干預脊柱側彎。Otman S等[17-18]也分別通過試驗研究發現對于輕中度的脊柱側彎患者,通過3個月左右的Schroth脊柱矯正療法,可以減少Cobb角度和增加肺活量。

在中醫學中雖無脊柱側彎的癥名,但究其臨床表現、發病機制應歸屬于“骨痹”范疇。中醫學認為該病為先天稟賦不足,肝腎虧虛,任督不調,筋骨肌肉痿弱,加上后天失于調養,氣滯血瘀,綜合各種因素而發病。目前該病的治療主要以針灸、中藥外敷、手法正骨為主要手段,有研究認為針刺督脈及夾脊穴可以治療脊柱疾病,但是仍未有被廣泛接受的治療方案,也沒有針刺治療 AIS的相關研究,故本研究對于治療 AIS具有重要的臨床現實意義。“通督五線”針法是余伯亮主任多年有效治療脊柱相關疾病的經驗累積,Schroth脊柱矯正療法是現代醫學中AIS保守治療的經典特定運動療法,本研究將二者結合作為對AIS的干預方法,具有較強的創新性和獨特性。

余伯亮是第五批、第六批全國名老中醫藥專家,自幼稟承家傳,研習不輟,自創針法。“針刺三法”即是余伯亮40多年臨床經驗的精華,“針刺三法”包括“多針淺刺”“通調任督”“住痛解難”3方面[6],而本課題“通督五線”針法既是“通調任督”中的主要針法,也是“多針淺刺”針法的具體體現。余伯亮主任認為督脈、華佗夾脊穴(左右各一條)、膀胱經一線(左右各一條)這五條重要經脈即構成了“通督五線”中的五線。其中督脈乃“陽脈之海”,統領諸陽之脈,調控全身陽氣之平衡,督脈要穴中,大椎為“三陽督脈之會”;華佗夾脊穴即督脈之旁絡,與膀胱經背俞穴相通,督脈點刺和夾脊穴點刺可調整陰陽,尤其是可改善全脊柱的氣血運行;膀胱經循行于人體的頭部、項部、腰背部、大腿后側,是人體循行部位最大、最長、穴位最多的一條經脈,陽氣最多,稱為“太陽”,主人體在表的陽氣。所以,余伯亮主任認為,督脈和足太陽膀胱經共同統領人體的陽氣。人體以陰陽平衡為健康,而陽氣在其中起主導作用。故針刺督脈及膀胱經背俞穴可以調控全身陽氣之平衡,強壯陽氣,補益正氣,疏通經氣,強化經脈。人體的背俞穴分布在足太陽膀胱經上,所以,足太陽膀胱經可以調整五臟六腑的功能,促進氣血津液生化,濡養督脈,從而對脊柱功能起到調節作用。另外,膀胱和腎相表里,腎主骨生髓,兩腎之間為生命之門,是為命門,針刺命門及大椎,可使陽氣貫通,且通過膀胱經,又可以調整腎臟的功能,從而強腎健骨,強壯脊柱。故針刺督脈、夾脊穴及膀胱經背俞穴可以通過調節人體陰陽、促進臟腑的氣血生化功能對脊柱生長發育及結構功能起到調整作用,而“通督五線”針法不僅僅是督脈針法的加強,更是延伸。“通督五線”針法的意義在于調理陰陽,激發陽氣,培補元氣,以幫助脊柱恢復正常發育。《難經·二十八難》有記載:“督脈者起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦。”即是指督脈循行于脊里,入絡于腦,它又與腦和脊柱有密切關系。因為脊柱側彎的病情復雜,常規方法難以取效,所以采用多針淺刺法,選取穴位多,綜合起來效果才好。但多針會增加患者的痛苦,所以采用淺刺法。余伯亮主任認為,皮膚通過經脈聯系臟腑,所以,淺刺皮膚同樣可以調整臟腑經絡的功能[19]。

從現代醫學理論來看,國內有研究[20]表明針刺督脈及夾脊穴可以改善脊柱原發性的局部缺血以及繼發性的神經細胞凋亡、水腫、炎癥等反應。余伯亮認為“通督五線”針法針是對脊柱進行特定肌群靶向治療,可以改善脊柱周圍組織的微環境,促進細胞的活化及功能恢復,幫助脊柱恢復正常發育,在加強脊柱相關肌群的肌力平衡的同時,提高脊柱的平衡穩定,以改善脊柱功能,糾正脊柱側彎的形態,從而治療脊柱側彎。

本研究結果表明,“通督五線”針法配合Schroth脊柱矯正療法治療 AIS療效顯著,患者脊柱影像學形態、體表形態以及脊柱的整體功能,均得到了明顯改善,該研究為 AIS的保守治療提供了新的思路,且無不良反應,安全實用,值得應用。但是該研究中“通督五線”針法治療AIS的現代治療機理以及AIS具體分型的不同處理方案上需要進一步的個體化,這也是本研究團隊下一步尋求更深入、更全面的治療方法的研究方向。