經胸超聲心動圖在Stanford A型主動脈夾層的診斷及預后評估中的價值

謝艷林 董 燕 柳建華

廣州市第一人民醫院 (廣州 510180)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是由于各種原因導致的主動脈內膜撕裂，主動脈內膜與中膜分離，血液流入，形成真腔和假腔，其進展迅速、死亡率高，嚴重威脅人類生命安全。根據是否累及升主動脈分為Stanford A型和Stanford B型。 急性A型AD更加兇險，每小時死亡率上升1%～2%[1],快速、無創性診斷方法非常重要。CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)被認為是診斷AD的金標準，但這項檢查需轉運病人至CT室，有一定的風險。經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)因其安全、快速、便捷可床邊操作，是對懷疑A型主動脈夾層進行初步評估的理想成像技術。Sobczyk D[2]等認為現在的TTE技術具有優越的二維分辨率及諧波成像，其對急性A型AD診斷的準確性與CTA比較差異無統計學意義，TTE可給出更多信息幫助確定手術方式，并可篩選出高危因素，如合并心臟填塞、嚴重主動脈擴張、嚴重主動脈瓣返流。急性A型AD一經診斷均應積極手術治療，但是患者的手術死亡率仍高達15%～30%[3]。本研究旨在探討超聲心動圖在急性A型AD診斷及預后風險評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集從2018年9月—2020年6月在廣州市第一人民醫院收治的的83例Stanford A 型AD患者，所有納入對象均經手術或者主動脈CTA證實，且術前完善超聲心動圖、主動脈CTA檢查。其中男性67例，女性15例，男女性別比為4.5:1；發病年齡31～79歲，平均年齡(52.6±11.8)歲。該項回顧性研究得到了本單位臨床研究倫理委員會的批準。

全部 83 例患者當中，10例未行手術治療，8例死于術前突發夾層破裂，2例生命終末期家屬放棄治療。體外循環下完成手術 73 例，其中術后早期死亡8例，5 例死亡原因為低心排綜合征與多臟器功能衰竭，其中3例術后心肌收縮無力ecmo(Extra-corporeal Membrane Oxygenation,體外膜氧合)治療，脫機后死亡；2 例死亡原因為腎功能急劇惡化與感染性休克，1 例術后第五天突發夾層支架遠端破裂死亡。另有4例術后昏迷、腦出血、多臟器功能衰竭，家屬放棄治療出院。還有13人出現相對嚴重的術后早期并發癥，包括神經系統灌注不良3人，癥狀如腦卒中、譫妄、截癱等；急性腎功能損傷CRRT治療3人、嚴重肝功能損害1人、傷口愈合不良進行二次開胸探查4人，冠狀動脈瘺1人，術后感染住院時間延長1人，將上述病例納入不良預后組(A組)，共計35人，住院期間不良預后發生率為42%；剩余48例患者經手術治療后恢復良好，將其納入B組。

1.2 經胸超聲心動圖檢查(TTE)

采用GE VividE9、GE VividE95、GE Vividi彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭頻率3～5 MHz。觀察各心腔房室大小、瓣膜返流情況、心包積液、心臟功能；尤其注意主動脈根部情況，包括瓣環、竇部、竇管交界及升主動脈內徑、管腔內有無漂浮內膜回聲，以及主動脈弓降部及分支、胸腹主動脈的形態結構及血流情況。分析主動脈夾層超聲心動圖的特點。A型AD的直接征象為：升主動脈內見漂浮的內膜光帶，將管腔分為假腔和真腔，縱切面呈雙層，橫切面為雙環狀，彩色多普勒血流顯像顯示升主動脈真腔內為明亮的紅色血流，而假腔內為暗淡的藍色血流。間接征象：升主動脈擴張(定義為升主動脈內徑>40 mm)、主動脈瓣返流(中度及以上；主動脈瓣返流中度及以上定義為主動脈瓣返流面積≥3.5 cm2)、心包積液或心包填塞。

1.3 收集患者的臨床資料

一般資料，包括姓名、性別、年齡、既往史等。收集起病時的臨床表現，入院時血壓、影像學資料以及手術相關資料、患者住院期間病情變化和術后并發癥等相關資料。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 TTE及CTA檢查結果

TTE顯示主動脈內膜分離占75.9%，升主動脈擴張占80.7%，主動脈瓣中度及以上返流占37.3%，射血分數降低占9.6%，心包積液占28.9%，見表1。經胸超聲心動圖根據直接征象診斷A型AD的敏感度為75.9%(63/83)，CTA的敏感度約98.8%(82/83)。兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。 CTA顯示主動脈弓降部、胸主動脈及冠狀動脈受累的比例高于TTE，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。

表183例A型AD患者TTE檢查結果

2.2 住院期間不良預后的相關危險因素分析

將這兩組病例資料按年齡、性別、高血壓病史、是否合并心包積液、主動脈瓣返流及手術相關資料等進行對比，然后用統計學方法進行單因素分析，篩選出住院期間不良預后相關的危險因素。結果見表2。由表2可以看出，在年齡、性別、高血壓病史等方面，A 組和 B 組間的差異均無統計學意義(P>0.05)，而在心包積液、主動脈瓣中重度返流、手術時間長等方面，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，它們是與Stanford A 型AD住院期間不良預后有關的危險因素。

表2 住院期間不良預后的相關危險因素分析

3 討 論

在我國，急性主動脈夾層有兩大特點：一是主動脈夾層患者大多是由長期高血壓引起的。本研究中A型AD的最突出的病因為高血壓，約占78%，其次是馬凡綜合征，約占6%。除此之外，吸煙、主動脈瓣葉畸形、主動脈手術史、外傷、醫源性操作亦是AD發病的原因[4- 5]。第二，患者年輕化。流行病學調查顯示，我國 AD 患者中70歲以下人群占93.5%，平均發病年齡為52歲，比國際平均發病年齡年輕10歲左右[6]。本研究中A型夾層患者平均發病年齡為(52.6±11.8)歲。本研究中男女性別比為4.5:1，男性發病率顯著高于女性。

從臨床表現來說，AD患者仍以疼痛為主要臨床表現，其中以胸背痛為主要臨床表現者72例(86.7%)，多為劇痛，少數表現為胸悶、心前區不適。本研究中臨床表現為惡心嘔吐伴暈厥 1 例、氣促、下肢麻木乏力4例，極少數患者無明顯不適癥狀，體檢發現無癥狀者1例。AD患者臨床表現復雜多樣，除典型的胸背部“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛外，還因受累血管不同而癥狀多樣。如累及主動脈根部引起主動脈瓣關閉不全，累及冠脈可造成急性冠脈綜合征，累及中樞神經可致腦梗死、暈厥或意識障礙，累及腹腔干或腸系膜動脈可致急腹癥、腸缺血、腸壞死等。這些多樣化的臨床表現增加了臨床醫師的診斷難度，從而增加了患者的死亡率。未經手術治療的急性Stanford A 型AD 發病1周病死率超過 70%[7]。

TTE診斷A型AD的優勢與不足：TTE的直接征象，升主動脈內見漂浮的內膜光帶(見圖1)。本研究中TTE的直接征象診斷AD的敏感性明顯低于CTA。歐洲超聲心動圖協會指出，經胸超聲心動圖可作為一種適當的分流一線成像技術用于疑似夾層患者的急診處理[8]。TTE的間接征象比如主動脈擴張也對主動脈夾層診斷有意義。有研究表明風險評分≥1(由2010年ACC/AHA指南提供的Add Risk評分系統)且主動脈直徑大于40 mm，診斷A型AD的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為84.6%，87.6%，76.7%和92.2%[9]。臨床實踐中發現，TTE對主動脈根部結構受累情況及主動脈瓣功能評價優于CTA，與文獻報道一致[10]。通過動態觀察及定量測量主動脈瓣返流情況，有助于外科手術方式的選擇。本研究中有1例局限于瓦爾竇的夾層，CTA未發現異常，超聲心動圖顯示主動脈竇部有分離的內膜片，直接征象對其明確診斷，術中也證實了超聲的診斷。主動脈夾層局限于瓦爾竇的很少見。但因主動脈竇夾層可能導致嚴重的主動脈瓣關閉不全，導致急性心力衰竭、冠狀動脈閉塞和心包填塞，在最終確診之前可能是致命的。這種類型夾層術前CT 掃描未發現任何異常，這可能因為主動脈瓣上方的內膜受到了震動，CT的時間分辨率和空間分辨率受到影響，這時超聲心動圖優于CT。對于主動脈竇部受累嚴重，合并中重度主動脈瓣返流的患者可選擇Bentall術。TTE術前檢查可指導臨床術式的選擇。

主動脈CTA三維重建成像技術可以清楚顯示主動脈全程、夾層累及范圍、破口位置及分支血管的累及情況，TTE在這些方面不如CTA。目前主動脈CTA是確診AD首選的影像學檢查方法。而經胸超聲心動圖具有方便快捷、無創、無輻射、性價比高，可以床旁檢查，減少轉運風險，可以反復檢查，能夠連續觀察病情的變化。其意義更在于對患者心臟功能的整體評價，觀察心包積液及心包填塞情況，以及對主動脈根部的觀察，這對臨床醫生的臨床決策及判斷預后提供幫助。因此經胸超聲心動圖雖然不是確診A型夾層的首選影像學檢查，但在很多方面有其獨特優勢。

圖1 升主動脈AD分離的內膜片

圖2 主動脈瓣受累，顯示中度以上返流

A型AD的住院期間臨床轉歸：本研究中A型AD的術前死亡率為9.6%，術后早期死亡率為11.0%，住院期間總死亡率21.7%，不良預后的發生率為42%。有文獻顯示高齡(>70歲)對AD患者早逝有顯著影響[11]。另有研究發現與70歲以上的患者相比，50～70歲的患者院內死亡率更高，可能因為年長的一部分病人在入院前就已經死亡，而未被統計進來[12]。

2014年ESC指南指出，高齡、術前危重狀態、冠狀動脈及周圍臟器灌注不良等是影響Stanford A型AD患者預后的危險因素。本研究中有10例出現了術前危重狀態，1例出現了術前昏迷，術后未蘇醒；另有9例術前出現休克癥狀，其中1人術前死亡，3人術后死亡，1人術后出現并發癥。有研究表明心包積液和(或)心包填塞是AD 重要的死亡預測因素之一[13]，主動脈瓣返流及主動脈直徑是急性Stanford A型患者院內死亡的獨立預測因素[14]。手術時間過長也是不良事件發生的危險因素。A型夾層手術多在體外循環技術下進行。體外循環過長可致心肌水腫、心肌復跳無力。本研究也表明心包積液、主動脈瓣中重度返流、手術時間長是不良事件相關危險因素。

綜上所述，超聲心動圖已逐漸成為國內外急診篩查疑似AD患者的首選檢查方法，其在局限于主動脈竇部夾層及觀察主動脈瓣是否受累及有獨特的優勢，對于手術方式的選擇和預后的判斷有指導意義。