顱內出血在磁敏感成像及CT成像的影像價值

張 棪 張念如

廣州市第一人民醫院，華南理工大學附屬第二醫院放射科(廣州 510180)

ICH主要是外傷、顱內動脈瘤破裂等原因引發的顱內出血，其發病急，病情進展迅速，有著較高的死亡率及致殘率。CMBs主要由大腦的微小血管(<200 μm)病變引起，特點是腦實質亞臨床損害；并大量存在于ICH等腦血管性疾病患者中，除了對患者的部分大腦功能產生影響外，嚴重者可出現認知障礙等癥狀，生活質量受到極大程度的降低[1]。因此，如何盡早明確ICH及CMBs的位置及范圍，對臨床診治，有著至關重要的作用。本研究主要為探討SWI成像技術及CT成像技術在ICH及CMBs診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析2017年1月—2018年12月在廣州市第一人民醫院收治的76例疑診ICH患者為研究樣本。男45例，女31例，年齡26～72歲，平均年齡(51.65±6.41)歲。臨床表現為頭暈、頭痛、語言或意識障礙、突發單側肢體乏力等。

納入標準:①均已進行CT檢查及SWI檢查且確診為ICH病變患者；②發病時間24小時內收治入院；③本次入選患者樣本均獲得醫院倫理委員會及家屬同意，并且具備家屬知情書。

排除標準:①病情危重患者；②既往腦血管疾病病史，或伴有腦腫瘤等其它其它病變患者；③因各種因素導致CT及SWI圖像質量下降而無法確診患者。

1.2 研究方法

1.2.1 CT設備與參數 采用日本東芝Aquilion One 320排螺旋CT,進行常規橫斷面CT平掃，掃描參數:管電壓120 kV，管電流300 mA，矩陣256×256,層間距7 mm,層厚7 mm。

1.2.2 SWI設備與參數 采用德國西門子3.0T Verio超導磁共振 成像儀,進行SWI 檢查。SWI序列采集使用3D梯度回波序列,掃描參數:TE 39 ms,TR 48 ms,翻轉角13°,矩陣 256×256,視野=250 mm×(250 mm×85%),層間隔 0.5 mm, 層厚 2 mm。

1.2.3 CMBs診斷標準：依據SWI成像原理、特點，以及Kim等提出標準[2]，確定診斷標準是：①SWI影像中呈小類圓形低信號，且直徑小于等于10 mm，病灶周圍未見水腫征象；②CT影像中病灶呈高密度，且直徑小于等于10 mm，病灶周圍未見水腫征象。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析,計數資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異判斷有統計學意義。

2 結 果

2.1 ICH的SWI及CT結果

根據病灶檢出率及診斷結果，SWI對ICH的敏感度為62.12%，特異度為86.39%，CT對ICH的敏感度為65.77%，特異度為54.08%，兩組診斷情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 CMBs的SWI及CT結果

根據病灶檢出率及診斷結果，SWI對CMBs的敏感度為86.12%，特異度為84.13%，CT對CMBs敏感度為47.96%，特異度為80.81%，SWI對CMBs診斷準確率明顯高于CT(P<0.05)(見表1)。

表1 CT及SWI對ICH、CMBs病灶檢出率比較

2.3 ICH及CMBs的共同檢查結果

SWI及CT共同檢查對ICH敏感度為83.30%，特異度為89.01%，對CMBs敏感度為89.47%，特異度為90.98%，診斷準確率高于SWI或CT獨立檢查(見表2)。

表2CT、SWI及聯合檢查診斷準確率對比 %

2.4 上述統計數據表明，磁共振磁敏感成像序列及CT成像技術均能明確顯示顱內出血灶的范圍及位置；而SWI序列相較于CT，對微小出血灶的顯示更為敏感(見圖1、圖2)。

圖1 在SWI成像中，CMBs病灶呈微小類圓形、低信號(如箭頭所示)

圖2 與圖1相同病例，在CT成像中未見異常高密度影

3 討 論

急性顱內血管病變中，死亡率最高的疾病是ICH，其次是腦梗塞。而引發ICH的原因有很多。其發病急，病情進展迅速，常伴出現意識障礙、肢體麻木以及癱瘓等癥狀，具有發病率高，死亡率高的特點[3]。根據臨床研究表明，如果患者的出血量大于顱內代償的容積，且沒有給患者行治療干預措施，那么病程將會存在惡性循環。

磁敏感加權成像(SWI)指的是利用磁敏感不同原理檢測組織的各部分磁敏感屬性，從而達到檢查的目的。這是一種新興的臨床檢測手段，同T1WI、T2WI等方法存在密度加權像的差異。這種檢測方法的分辨率更高，為三梯度回波序列技術[4]。該技術首先形成明顯的圖像和相位數據，經過濾波處理之后得出相位蒙片。然后結合強度圖和最小密度重建環節得出SWI[5],然后利用強度圖數據和相位加權相乘運算，去除原圖中的脫氧血紅蛋白等磁性物質。通過這種數據處理方法可以提升圖像的質量，能夠檢測出靜脈血和鐵沉積等物質，在SWI圖像中這些區域呈現出低信號屬性[6]。腦出血后血腫中的血紅蛋白會發生一系列的生化改變，而SWI對這種磁敏感差異敏感度很高，因此可以檢測到早期的出血。在國外學者的研究中，出現臨床癥狀2.5小時的患者進行SWI檢查，可早在出血23分鐘時顯示出血灶，敏感性明顯高于CT，有利于ICH的早期診斷[7]。CT 的成像原理是根據機體不同組織對 X 射線的吸收能力不同而提出的，CT圖像主要是用灰度來反映組織的吸收程度，就比如含氣的肺組織，其對 X 射線吸收能力低，在CT上則顯示為低密度影；若是對X線的吸收呈中等水平，如肌肉等軟組織，則在CT 上顯示為等密度；若是骨組織等含鈣量高者，則在CT上顯示為高密度影。

顱內梗塞病變的臨床發病率也很高，而在臨床表現與ICH相似，如頭疼、嘔吐、偏癱、失語，其中比較嚴重的會出現意識喪失。因此，顱內梗塞病變是需要和ICH進行鑒別診斷的一類疾病。兩種疾病采取完全不同的治療方法，所以盡早準確的診斷對于優化療效至關重要。腦梗塞發病的原因主要是腦組織缺血，而腦組織出血常常是由于腦部的動脈出現粥樣硬化所造成的，該病一般發病緩慢，往往會伴有輕度的意識障礙和血壓升高。在影像檢查中，腦梗塞的影像學表現為：①在CT平掃中，腦梗死灶大多顯示為與閉塞血管供血區相一致的低密度影，邊緣模糊，病灶可有占位效應。②在CT增強掃描中，病灶大多呈現為不均勻強化，且形態各異，如腦回狀、條狀或結節狀強化。③在MRI掃描中，T1WI：腦梗塞區域顯示為低信號，T2WI: 腦梗塞區域顯示為高信號；DWI: 腦梗塞區域顯示為高信號且該區與周圍組織邊界清晰；SWI: 腦梗塞區域顯示為中等信號，若是該區域有出血則在影像上表現為點片狀低信號[8]。這是腦梗塞與ICH在影像學表現上的重要鑒別點。

臨床中判定患者顱內出血的情況首選CT技術，該技術的操作簡單，使用方便，成本低，敏感性強。目前CT技術的成像分辨率高，檢測時間短，具有定位、定性、掃描范圍大、定量等優勢。但是該技術在后顱窩內出血和腦干、小腦等微量出血的情況下檢測效果不理想。經過比較，在病灶檢測中，SWI序列比CT顯示得更加清楚，并且SWI可以顯示全部病灶，可見在腦出血檢查中，SWI序列檢測明顯優于CT。SWI的其他臨床應用磁共振技術發展得很是迅速，其中SWI技術在臨床上應用得越來越多，范圍也越來越廣泛，為臨床的診斷和治療提供了有力的支撐。

SWI序列是目前檢測CMBs最敏感、可靠的技術，可以反映顱內微血管病變的狀況[9]。CMBs 由于微小血管旁含鐵血黃素沉積，引起敏感性改變使磁場均勻性破壞，及SWI在檢測血管內靜脈缺氧血液和血管外血液產品方面具有高度敏感性，因此 SWI 對檢測出血是極其敏感的，通過該技術能夠很輕松的檢測獲得出血位置。在SWI序列中，出血成像所謂卵圓形、圓形等低信號區域。使用SWI技術能夠提升臨床檢測的靈敏性，是一種非常可靠的檢測技術，應該是量化 CMB計數的首選序列。除了在微出血的診斷， SWI對臨床上高度懷疑低流速的血管畸形的篩查，也有著一定的效果。Reichenbach等的研究表明篩查臨床上高度懷疑低流速的血管畸形，SWI是最理想的序列[10]。SWI不僅可以完美地顯示顱內比較粗的靜脈，還可以清晰地顯示如直徑小于1 mm的細小靜脈；與 MRA相比，SWI在對靜脈的顯示時不受血流方向及速度的影響是其最大的優勢[11]。另外，SWI在帕金森(Parkinson’s disease，PD)、阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)等的疾病中的應用也多了起來；根據臨床統計發現，特別是在 PD 和各種非典型帕金森病(Atypical Parkinson’s disease，APD) 之間的區別具有高的誤診率，尤其是在疾病的早期階段[12]。腦鐵沉積已被提出在PD的病理生理學中扮演著重要作用，研究發現PD 患者黑質區的鐵含量比正常人多出80%，有學者的研究表明鐵沉積的增加是一些神經退行性疾病中神經元死亡的主要原因[13]。SWI對鐵沉積較敏感，因此 SWI 的出現為 PD 中體內評估腦鐵濃度變化提供了新視角。

綜上所述，SWI作為一種新型技術，在ICH及CMBs方面起著至關重要的作用，與CT相輔相成。CT成像快，方便快捷，在臨床工作中節約了大量的時間，而SWI在CT檢測不到的病變中更顯優勢。兩者在醫療診斷中扮演者不可或缺的角色，為醫療的精準實施保駕護航。