胰腺實性假乳頭狀腫瘤病例報告并文獻復習

王 文 翁杰鋒，2，3 古維立，2，3

1 廣州醫科大學附屬廣州市第一人民醫院肝膽外科 (廣州 510180)2 廣州消化疾病中心 (廣州 510180)3 華南理工大學第二附屬醫院普通外科 (廣州 510180)

胰腺實性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一種罕見的惡性腫瘤，好發于年輕女性，其惡性程度較低，很少發生遠處轉移，預后一般很好。由于其臨床癥狀及體征無特異性，容易被誤診、漏診，給臨床診治帶來一定困難。現將廣州市第一人民醫院近期收治的1例SPTP的診療經過報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，38歲，因“上腹部疼痛10小時”于2019年11月2日入院。10小時前無明顯誘因出現上腹部疼痛，以左上腹為主，呈持續性，無向他出放射，無伴畏寒發熱、惡心嘔吐、腹脹腹瀉，無尿頻尿急尿痛等不適。遂至外院就診，2019-11- 02行腹部CT提示：胰尾部相連之類圓形軟組織密度腫塊影，擬囊腺瘤可能，建議進一步檢查。予以對癥處理，腹痛無明顯緩解。為進一步治療，轉至我院。入院查體：腹軟，上腹部劍突下壓痛，無反跳痛，余查體未見明顯異常。

1.2 輔助檢查

入院后完善相關檢查：血常規、降鈣素原(PCT)、肝功能、血淀粉酶(AMS)、腫瘤指標。凝血功能、電解質、尿常規、大便常規未見明顯異常。入院期間血常規、PCT、肝功能、血淀粉酶、腫瘤指標結果見表1。腹部超聲：胰尾部實性占位病變，考慮為胰腺癌。腹部CT提示：胰尾部多房囊狀占位，考慮囊腺癌可能(低度惡性或交界性)(圖1)。腹部MRI提示：胰尾部多房囊狀占位病變，考慮囊腺癌可能(交界性或低度惡性)(圖2)。

表1 患者入院后第一天、術后第一天及術后第五天的血常規、炎性指標、肝功能、AMS、腫瘤指標檢查結果

圖1 腹部CT注：胰腺尾部可見多房囊狀異常密度影，病灶邊界較清，邊緣光滑，病灶內部可見分隔，分隔局部并可見鈣化灶。

圖2 腹部MRI注：胰尾部見多房囊狀異常信號，邊界較清，邊緣光滑，其內信號不均，可見分隔，T1W呈高低混雜信號，T2W呈不均勻高信號，其內分隔及囊壁呈低信號，增強掃描囊壁及分隔呈持續強化，囊性成分未見明顯強化；病灶與脾臟內緣相鄰，輕度受壓改變。

1.3 診療經過

圖3 術中所見腫瘤

入院后予以抗感染、抑酸護胃、維持水電解質平衡等對癥處理。于2019年11月6日在全麻下行腹腔鏡下胰腺尾部切除術，術中發現胰體尾部有一類圓形腫物(圖3)，與脾蒂粘連無法分離，遂行胰腺尾部聯合脾臟切除術。術后標本送病理檢查。肉眼所見：腫物大小8 cm×6 cm×5 cm，切面呈囊實性，其中囊性部分呈多房囊性，囊壁厚0.3～0.8 cm，內含灰紅壞死樣組織，實性部分灰白灰紅質中，可見出血及壞死。病理所見：1.胰腺實性假乳頭狀腫瘤，切片上可見神經侵犯，脈管內未見瘤栓；腫瘤緊鄰胰腺被膜，未見明確突破；腫瘤與脾臟粘連，未破壞脾臟實質，脾臟白髓紅髓結構清楚，未見明顯異常；胰腺斷端未見腫瘤；免疫組化結果：CgA(-)，Syn(-)，CD56(+)，CD10(+)，β-catenin(核漿+)，Ki- 67(約1%+)，p53(-)，CK8/18(+)，CK19(-)，CK7(-)，CD34(血管+)。特殊染色結果：彈力纖維染色(血管壁+)。2.胰腺周圍可見淋巴結一枚，未見腫瘤轉移(0/1)；脾門處捫及淋巴結一枚，未見腫瘤轉移(0/1)(圖4)。術后予以抗感染、抑酸護胃、維持水電解質平衡、營養支持、止痛等處理，好轉后出院。

1.4 結局

患者出院后定期至我科門診復查。現隨訪1年，患者未見明顯腫瘤復發和轉移征象。

圖4 手術標本注：術后病理：胰腺實性假乳頭狀腫瘤，切片上可見神經侵犯，脈管內未見瘤栓；腫瘤緊鄰胰腺被膜，未見明確突破；特殊染色結果：彈力纖維染色(血管壁+)。

2 討 論

胰腺實性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一種罕見且容易被誤診、漏診的低度惡性腫瘤，預后一般良好，通常好發于年輕女性，男性極為少見，女性與男性之間的比率為10:1[1- 2]。據文獻報道由Frantz于1959年首次提出并描述該疾病[1，3]。相關文獻指出SPTP是一種具有外分泌功能的胰腺腫瘤，占所有胰腺腫瘤的0.17%～2.7%，雖然罕見，但由于影像學技術廣泛使用以及對該疾病認識的逐步加深，該疾病報道數量在近20年中有所增加[3- 4]。

SPTP的惡性程度低，其起源和發病機制目前尚不清楚，有待進一步深入研究。據Naar等人[5]報道，認為SPN起源有兩種基本理論：一種認為它們來自多能胰腺細胞，另一種主張女性生殖芽的起源。SPTP可發生于胰腺的各個部位，通常以胰尾部最常見。但也有文獻報道SPTP可能具有局部侵襲性和浸潤性，SPTP可發生于胰腺以外的部位，如肝臟、肺、結腸、腹膜后、睪丸以及腸系膜[3，6]。Yu等人[7]通過對553例SPTP患者回顧性分析發現，腫瘤直徑在1～25 cm，平均7.87 cm。本病例中，患者中年女性，腫瘤位于胰腺尾部，大小為8 cm×6 cm×5 cm，均符合文獻報道。

SPTP臨床表現多種多樣，缺乏特異性。患者通常以上腹部疼痛或隱痛不適為主要癥狀就診，惡心嘔吐、腹脹、黃疸等癥狀罕見[8]。少數患者可無癥狀或體檢偶然發現上腹部包塊[9]。然而，當腫瘤侵犯浸潤到臨近結構時，會出現特定臨床表現，如侵犯到左腎，則可出現腰痛、血尿等癥狀[10]；侵犯到結腸，則可出現腹痛、黑便等癥狀。

SPTP臨床表現缺乏特異性，且癥狀輕微，臨床上容易發生誤診、漏診等情況，導致延誤治療。由于SPTP具有低度惡性，因此早期發現、早期診斷對疾病的治療顯得格外重要。實驗室檢查對SPTP的診斷價值有限，僅可排除一些鑒別診斷。SPTP患者的肝腎功能、凝血功能、電解質、降鈣素原(PCT)、血淀粉酶(AMS)、腫瘤指標如甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA)，CA199， CA125，CA724，CA153，鱗狀上皮抗原(Scc)等指標常均在正常范圍。偶有文獻報道因血淀粉酶(AMS)升高而誤診為急性胰腺炎后確診為SPTP。目前診斷SPTP的主要手段是影像學檢查，包括腹部彩超、 CT、MRI、EUS等。B超常表現為胰腺單發的低回聲占位或者周圍低回聲而中央無回聲的囊實性占位。典型的SPTP在CT上表現為包膜完整、邊界清楚的腫塊，內部有變性、鈣化、出血、壞死等征象[5]。不典型影像學表現包括胰周脂肪侵犯，浸潤鄰近組織、臟器和血管，淋巴結或遠處轉移，以及胰管梗阻等。MRI在區分腫瘤內的囊性或實性成分方面比CT更準確，有助于SPTP與其他胰腺腫瘤的鑒別。如果MRI顯示腫塊內有實性和囊性成分，以及出血，且內部無明顯間隔，應高度懷疑SPTP[7]。內鏡超聲(EUS)引導下腫瘤細針穿刺活檢(FNA)是診斷SPTP的可靠手段， 但屬于有創操作且操作難度大，并發癥多，且因定位等因素導致穿刺陽性率不高，臨床上較少采用。本例患者入院后第一天血常規有白細胞及中性粒細胞百分比升高；腫瘤指標中僅神經元特異性烯醇化酶(NSE)升高，余各項實驗室檢查未見明顯異常。術后第五天NSE降至正常范圍。目前暫無文獻報道SPTP與神經元特異性烯醇化酶(NSE)之間的相關性。

SPTP的鑒別診斷：①胰腺黏液性囊腺瘤：該病多見于中年女性，常發生于胰體尾部，瘤體體積較大。CT平掃呈圓形或卵圓形囊實性腫塊，囊壁厚薄不均，可有分隔，增強后囊壁明顯強化；若惡變，囊壁上可見強化的壁結節。②胰腺導管腺癌(PDAC)是最常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高，進展迅速，但起病隱匿，早期可無明顯癥狀，隨著疾病進展，可出現消瘦、上腹壓痛和黃疸等癥狀。增強CT能夠顯示腫物的大小、部位、形態，以及與周圍結構的關系，并能判斷有無轉移及腫大淋巴結。③胰母細胞瘤多見于兒童，以胰頭部多見，惡性程度高，生長迅速，轉移早。鏡下可見呈分化尚好的腺泡樣排列的腺上皮及特征性的鱗狀小體。④胰腺假性囊腫常見于慢性胰腺炎病史或胰腺外傷史。胰腺假性囊腫包含囊性碎片和巨噬細胞而缺少上皮成分，結合CT或MRI可與之鑒別。⑤胰腺腺泡細胞癌常規細胞涂片通常帶有更多腺泡樣的細胞結構而沒有乳頭狀碎片。其細胞核呈橢圓形，有時可呈明顯的多形性，具有顯著的核仁和粗染色質。⑥胰腺神經內分泌腫瘤，多見于青年女性，好發于胰腺尾部，增強CT腫瘤多呈明顯強化，高于胰腺實質，其病理組織學形態與SPTP實性區相似，但免疫組織化學染色有顯著區別。

SPTP表現為惰性生長方式，病變多局限于胰腺內，9%～15%出現局部侵犯或遠處轉移。目前，手術切除是SPTP首選及最有效的治療方法。手術的原則是完整的切除腫瘤并最大可能的保留胰腺組織。手術方式的選擇主要取決于腫瘤的生長部位、大小、邊界、包膜是否完整、血管以及周圍組織臟器的侵犯、淋巴轉移、胰管擴張程度及術中冰凍病理檢查結果等[6]。胰體尾部的腫瘤可行保留或不保留脾臟的胰腺遠端切除；胰頭部腫瘤可行胰十二指腸切除術[6- 7]。SPTP屬于一種低度惡性腫瘤，很少出現淋巴結轉移，因此，一般不常規進行淋巴結清掃，完整的切除腫瘤即可[11]。SPTP預后一般很好，對于出現局部浸潤或者淋巴轉移，也應行手術治療，并進行長期隨訪[7]。在某些情況下，外科手術切除后，仍可能出現局部或遠處復發轉移。研究表明，再次行外科手術切除仍能延長患者生存期[8]。對于不可切除的SPTP,臨床上行新輔助化療和放療的病例也有報道，但目前關于行化療和放療的方案及療效尚未得到臨床確定。偶有文獻報道，對于無法行手術切除的SPTP患者對放療敏感[12]。本文報道的病例采取手術治療，原擬行腹腔鏡下保留脾臟的胰腺尾部切除，術中發現腫瘤與脾蒂粘連無法分離，遂行腹腔鏡下胰腺尾部聯合脾臟切除術。術后隨訪1年，未見明顯腫瘤復發和轉移征象。

綜上，SPTP是一種罕見的低度惡性腫瘤，臨床表現無特異性且容易被誤診為良性病變。其診斷和鑒別診斷主要依靠其臨床表現、影像學檢查、病理組織檢查及免疫組化結果。這類患者大都預后良好，手術切除是SPTP首選的治療手段。其他的治療方式仍有待于進一步探索和驗證。