無創血流動力學監測在兒童膿毒性休克早期液體復蘇的臨床應用

譚俊杰 曹鵬輝 梁桂林 董艷飛 郭影霞

1 清遠市婦幼保健院兒科(清遠 511510)2 廣州醫科大學(廣州 510180)

兒童膿毒癥是常見于各種感染引起的全身炎癥反應綜合征，部分可進展為膿毒性休克。膿毒癥患兒通常發病年齡較小，病情進展迅速，極易導致急性循環功能障礙，最終發生急性肺水腫、循環衰竭及多器官功能障礙，是PICU兒童死亡的主要原因之一[1]。早期液體復蘇，是膿毒性休克治療的主要手段之一。然而早期液體復蘇對于膿毒性休克兒童容量監測存在一定的挑戰及難度，傳統Swan-Ganz氣囊漂浮導管測量肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量等監測技術均為有創操作，其操作技術要求高、并發癥多、價格昂貴等問題。無創血流動力學監測主要是通過生物電抗法檢測血流動力學各項指標，其優點為無創、簡單、方便、經濟，現逐步在PICU上得到廣泛的應用，成為兒童心肺功能監測的重要手段[2]。本研究主要是探討無創血流動力學監測在兒童膿毒性休克早期液體復蘇的臨床應用評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

一般資料：選取2019年1月—2020年6月期間在我院PICU患兒診斷為兒童膿毒性休克61例，男32例、女29例，年齡6月～10歲。入選標準參照《2020拯救膿毒癥運動國際指南：兒童膿毒性休克和膿毒癥相關器官功能障礙管理》，納入標準[3]:① 出生后滿1月～14歲；②滿足膿毒性休克的診斷；③竇性心律；④未使用血管活性藥物者。排除標準：存在液體復蘇禁忌證、中途放棄治療者、嚴重先天性心臟病、嚴重心律失常、遺傳代謝性疾病、腫瘤終末期等疾病。

將患兒隨機分為兩組:對照組(未接受NICOM監測，29例)和干預組(接受NICOM監測，32例)，家屬均明白病情并簽署知情同意書。

1.2 無創血流動力學監測

方法：采用美國生產的NICOM無創血流動力學測量儀，電極片放置在患兒胸部、手腕和足踝部，NICOM傳感器對全身血流量、血管阻力、外周液體量進行連續性測量的方法。NICOM監測指標：心率(heart rate,HR)、平均壓(mean arteria pressure，MAP)、心排量(cardiac output，CO)、心臟指數(cardiac index，CI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、外周血管阻力分數(systemic vascular resistance index，SVRI)等。

1.3 治療

兩組均給予機械通氣、深靜脈置管、中心靜脈壓(CVP)測定、糾正電解質紊亂、抗炎、液體復蘇、保護臟器功能等支持治療。對照組未應用NICOM，根據臨床經驗液體復蘇治療，干預組應用NICOM監測動態調整補液方案。膿毒性休克復蘇治療目標使中心靜脈壓達到8～12 mmHg，尿量>0.5 mL/kg·h，毛細血管再充盈時間<2 s。記錄兩組性別、年齡、發病時間、白細胞、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、SOFA評分，臨床觀察液體復蘇后6、12、24 h血氣分析(pH值、剩余堿、乳酸)、尿量、病死率及不良反應，并記錄NICOM監測(CO、CI、SVR、SV、SVRI、HR、MAP)等結果。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 本研究一共納入61例被試，其中干預組32例，對照組29例。兩組在性別、年齡、發病時間，白細胞(WBC)，C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、SOFA評分上的比較(見表1)均無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患兒臨床資料比較[例(%)]

2.2 在予以體液復蘇6小時后，兩組在HR、MAP、乳酸、剩余堿、尿量上的比較未有明顯的統計學差異，P值均大于0.05，見表2。在予以體液復蘇12小時后，干預組乳酸濃度降至(3.51±0.45)mmol/L，較對照組濃度(4.25±0.57)mmol/L有著明顯降低，見表3。另外，干預組剩余堿濃度降至(-12.33±1.01)mmol/L，比對照組明顯下降。這兩項差異均具有統計學意義(P<0.05)。予以體液復蘇24小時后各項指標對比結果可得，干預組HR、乳酸、剩余堿均較對照組降低，且這些差異均有統計學意義 (P<0.05)，見表4。

表2 液體復蘇后6 h兩組各項指標比較

表3 液體復蘇后12 h兩組各項指標比較

表4 液體復蘇后24 h兩組各項指標比較

2.3 在予以治療后6小時，干預組中CO、CI、SVR、SV、SVRI等各項指標與治療前比較無明顯差異，見表5。但隨著時間的推延，治療后12小時和治療后24小時的結果可以發現，CO、CI、SVR、SV、SVRI等各項指標均較治療前有著明顯改善，且改善程度隨著時間推進而愈發明顯。這些改變均有統計學意義(P<0.05)。

表5 干預組治療前及治療后6 h、 12 h、24 h指標比較

2.4 死亡率及不良反應

對照組中死亡3人(占10.34%),干預組中死亡5人(占12.5%),2組死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。不良反應：干預組7例患兒出現粘貼電極片位置皮膚過敏，對癥處理后均無明顯不良反應。

3 討 論

近年來，隨著無創血流動力學監測技術發展，如胸腔阻抗法、超聲多普勒法及生物電抗法等受到越來越多PICU醫生的關注及青睞，目前臨床上NICOM得以廣泛使用，尤其是小兒外科術后監護、高度浮腫或過度肥胖的患兒[4]。兒童膿毒性休克病理生理基礎主要為細胞缺氧和循環低灌注，當機體缺氧時,組織灌流不足時導致乳酸大量生成。多篇文獻報道兒童乳酸水平升高與膿毒癥的不良預后相關，且在“拯救膿毒癥運動”國際指南中建議將血乳酸作為反映膿毒性休克組織灌注的量化評估指標之一[5]。在擴容過程中須關注心排量等血流動力學指標，正常血壓并不能說明血容量已經足夠，往往大量補液后容易導致血容量過多，增加了患兒心臟前負荷，進而導致心臟功能下降，加重肺水腫，延長機械通氣時間，因此精準調整補液速度及質量是關鍵之處[6]。

本研究顯示在液體復蘇早期 (治療后6 h)兩組患兒的HR、MAP、乳酸、剩余堿及尿量等變化差異不大，提示早期這些指標并不能準確判斷補液量是否適宜，所以NICOM可作為預測和評估容量和對容量反應的核心內容。在液體復蘇12 h、24 h后兩組乳酸和剩余堿下降明顯，提示治療有效，分析該結果原因：干預組液體復蘇時，除了依據心電監測等臨床指標評估復蘇效果，還可以根據NICOM進行客觀評估，及時調整輸液速度及液體質量。當NICOM提示血管動力學指標未恢復正常，但監測到的患兒臨床數據提示已有改善，表明心臟對復蘇容量的反應良好，予以繼續輸液治療。Scott[7]等研究發現，膿毒癥患兒乳酸≥4 mmol/L組在24小時內發生多器官功能障礙的概率是乳酸<4 mmol/L組的5.5倍，依據早期目標導向治療(EGDT)早期6小時液體有效復蘇至關重要，因此早期復蘇降低乳酸水平是膿毒癥休克的主要治療目標之一。本研究應用NICOM實時客觀監測，在復蘇12 h、24 h后患兒臨床指標評估較對照組明顯好轉，其敏感及準確性與國內外報道相一致[8- 9]。

NICOM可測定CO的原理是機體容積變化時引起電阻抗的變化，當心臟射血時血管容積改變后可引起相應的阻抗變化，血管容積增大時阻抗變小，反之變大。當休克早期出現時，有效血容量降低，CO降低，全身微血管代償性收縮，機體釋放大量兒茶酚胺，通過血管收縮維持正常血壓，SVR、SVRI繼而升高。當休克失代償期時，全身血管及毛細血管擴張，SVR、SVRI降低，CO、CI減低[6, 10]。本研究通過NICOM實時監測，尤其在液體復蘇12 h及24 h后，干預組中CO、CI、SVR、SV、SVRI、HR、MAP與復蘇前明顯改善，說明NICOM能有效指導液體復蘇的速度及液量，對膿毒性休克患兒內環境的穩態恢復起積極的作用。值得關注的是，CI較其他心臟指數更能反映心臟功能，據王紅英等[11]報道通過斑點追蹤技術，CI可預測重癥患兒的預后優于其他心臟指標。Flied等[12]研究報道，在膿毒癥、膿毒性休克時往往存在心肌細胞及血管平滑肌的功能異常，所以當膿毒性休克患兒在早期給予擴容時，若不能準確判斷血流動力學異常，繼續予以過度的液體治療，可能會導致或加重全身組織水腫等多種并發癥，甚至增加病死率。因此，監測血流動力學可避免過度或具有潛在風險的液體復蘇。

綜上所述，無創血流動力學監測具有敏感度及準確率高，且操作簡單，可有效用于指導膿毒性休克早期液體復蘇，針對個體化治療提供客觀依據，正確指導容量管理，具有科學實用價值，值得PICU及急診科推廣。