經(jīng)皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用對(duì)腰椎功能的改善價(jià)值探討

張強(qiáng)

山東能源新礦萊蕪中心醫(yī)院疼痛科，山東濟(jì)南271103

LDH是臨床骨科的頻發(fā)性病型，發(fā)病機(jī)制為腰椎間盤合并退行性改變，受多種非正常應(yīng)力影響致使纖維環(huán)破裂，軟骨板亦或是髓核明顯突出，壓迫脊髓和神經(jīng)根[1-2]。其癥狀為麻木、腰腿痛和活動(dòng)受限等。FD是該病的首選術(shù)式，其可改善腰椎功能，緩解臨床不適感。但術(shù)后常有腰椎不穩(wěn)或是腰痛等并發(fā)癥，安全性不夠理想[3]。PTED手術(shù)屬于微創(chuàng)療法的新術(shù)式，對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛的改善效果理想，且術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)周期短[4]。其治療原理為：經(jīng)椎間盤纖維環(huán)和椎間孔三角區(qū)外置入PTED，將脫垂亦或是突出的增生骨質(zhì)與髓核有效清除，解除其對(duì)脊髓等組織等壓迫，緩解痛感[5]。其與脊柱微創(chuàng)器械、圖像或成像處理系統(tǒng)等構(gòu)成微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，有明確的操作標(biāo)準(zhǔn)，安全性較高。該研究方便選取2018年4月—2020年4月間來院治療的78例LDH患者，用于分析PTED手術(shù)的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇LDH患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT和癥狀等確診為L(zhǎng)DH；符合手術(shù)指征；對(duì)研究的內(nèi)容和意義等完全知情并同意；院內(nèi)倫理委員會(huì)全方位審核以后批準(zhǔn)開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎滑脫或畸形者；伴有脊柱性疾病者；皮膚條件不佳者；合并腰椎管嚴(yán)重性狹窄者；凝血功能異常者；伴有意識(shí)或精神類障礙者。根據(jù)抽簽法分組后，A組41例，男患24例，女患17例；年齡40～89歲，平均（58.65±1.42）歲；病程1～12年，平均（5.59±0.44）年。B組37例，男患22例，女患15例；年齡43～86歲，平均（58.14±1.50）歲；病程2～11年，平 均（5.87±0.36）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組行FD手術(shù)：予以硬膜外阻滯麻醉，囑患者保持俯臥位，中點(diǎn)為病變部位間隙的棘突處，切口長(zhǎng)為4 cm。將皮膚組織逐層切開至深筋膜，沿患側(cè)棘突的邊緣部位和椎板剝離骶棘肌，保留需要手術(shù)的節(jié)段。使用槍狀鉗咬除椎板，開窗處理后將硬膜外側(cè)黃韌帶清除，使硬脊膜和神經(jīng)根有效暴露。將其用拉鉤行牽引處理，至內(nèi)側(cè)后暴露椎間盤。對(duì)纖維環(huán)與后韌帶組織行尖刀切開操作，清除椎間盤、髓核內(nèi)部的殘留組織。探查椎管與神經(jīng)根管，對(duì)神經(jīng)根行適度松解處理。經(jīng)生理鹽水反復(fù)沖洗后止血和縫合切口。

A組行PTED手術(shù)：囑患者在U型墊上保持俯臥位，或直接取側(cè)臥位，懸空腹部。經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡相關(guān)性手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行治療，在C型臂機(jī)X線的準(zhǔn)確引導(dǎo)下標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。消毒鋪巾以后，使用利多卡因（1%）行局麻處理。經(jīng)X線透視將穿刺針準(zhǔn)確置入，使針尖達(dá)下位椎體部位的上關(guān)節(jié)突前方偏下緣位置，在關(guān)節(jié)突周圍緩慢注入利多卡因（1%）3～4 mL，使穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突。針尖入椎間盤后，注入適量的美藍(lán)溶液，染色髓核組織。切口長(zhǎng)為8 mm，置入擴(kuò)張導(dǎo)管和導(dǎo)棒，用環(huán)鉆、魔鉆打磨上關(guān)節(jié)突前方偏上組織，擴(kuò)大椎管和椎間孔，將工作通道（7.5 mm）置入，確定管道位置。置入內(nèi)鏡，切除染色髓核，適度調(diào)節(jié)內(nèi)鏡和通道方向，全面檢查椎管情況。若發(fā)現(xiàn)髓核突出，則用抓鉗摘除椎間盤組突出組織，顯露后縱韌帶和神經(jīng)根等組織，通過雙極射頻消融術(shù)做一纖維環(huán)，止血后探查并適度松解神經(jīng)根，將工作通道拔除，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度和住院天數(shù)等手術(shù)指標(biāo)；經(jīng)視覺模擬評(píng)分法（VAS）測(cè)評(píng)疼痛度，分值0～10分，0分是未出現(xiàn)疼痛，10分是嚴(yán)重疼痛。記錄切口感染、臀部酸痛、椎間隙感染和術(shù)側(cè)感覺遲鈍等并發(fā)癥情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

利用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估分?jǐn)?shù)（JOA）測(cè)評(píng)腰椎功能，維度有主觀癥狀（分值0～9分）、膀胱功能（分值3～0分）、日常生活受限（分值0～14分）、臨床體征（分值0～9分），共計(jì)29分，腰椎功能和分?jǐn)?shù)的關(guān)系是正相關(guān)。優(yōu)：＞25分；良：16～24分；中：10～15分，差：＜10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

A組的手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

?

2.2 腰椎功能優(yōu)良率

A組的腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.68%，B組為72.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腰椎功能優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

2.3 疼痛評(píng)分

術(shù)后1個(gè)月，兩組的疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表3 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

?

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

A組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，B組為24.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

LDH是骨科極為高發(fā)的病型之一，病因多是腰椎勞損，可使患者行動(dòng)不便，腰椎嚴(yán)重疼痛[6-7]。手術(shù)治療的目的是消除疼痛，恢復(fù)腰椎的生理學(xué)結(jié)構(gòu)。常規(guī)術(shù)式為FD，其屬于開放性手術(shù)，術(shù)野較廣闊，操作精準(zhǔn)度高[8-9]。但手術(shù)的損傷性較大，在分離組織操作時(shí)常會(huì)損傷神經(jīng)、黃韌帶和椎板等組織，不利于脊柱穩(wěn)定，可能導(dǎo)致慢性腰痛[10-12]。該研究選取PTED術(shù)式，其操作原理為：經(jīng)脊柱側(cè)方行穿刺處理，置入工作通道后使用魔鉆等器械完成椎間孔擴(kuò)大成形手術(shù)，而后經(jīng)椎間孔入路，將椎間盤突出組織切除，可保證脊柱穩(wěn)定，保留健康組織的活力[13]。其優(yōu)勢(shì)為：①切口小，可縮短術(shù)后康復(fù)周期；②不對(duì)椎間盤組織造成影響，可為椎間盤的穩(wěn)定康復(fù)奠定基礎(chǔ)；③手術(shù)適應(yīng)證廣泛，風(fēng)險(xiǎn)事件少，可提高患者的手術(shù)耐受度，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[14]。

結(jié)果中，A組的手術(shù)耗時(shí)（52.35±2.11）min短于B組（84.65±2.09）min；術(shù)中失血量（13.45±2.85）mL少于B組（45.36±2.76）mL；切口長(zhǎng)度（0.59±0.44）cm小于B組（3.24±0.51）cm；住 院 天 數(shù) （5.58±0.71）d短 于B組（11.88±0.76）d（P＜0.05）。結(jié)果與宋恒[15]研究結(jié)果[實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間為（52.4±10.2）min，普通組為（86.7±12.7）min；實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)出血量為（14.2±4.3）mL，普通組為（44.7±7.4）mL；實(shí)驗(yàn)組的切口長(zhǎng)度為（0.5±0.3）cm，普通組為（3.2±1.5）cm；實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間為（5.1±2.2）d，普通組為（12.5±2.7）d，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）]基本一致。說明該研究的信度較高，具有實(shí)踐意義。表明PTED手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少機(jī)體損傷性和出血量，整體療效更佳。A組的腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率（92.68%）高于B組（72.97%）；術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分（2.11±0.75）分低于B組（3.27±0.89）分；并發(fā)癥率（4.88%）低于B組（24.32%）（P＜0.05）。說明PTED手術(shù)可最大化恢復(fù)腰椎功能，且術(shù)后安全性更高[16-17]。

綜上所述，PTED手術(shù)可作為L(zhǎng)DH患者的首選術(shù)式，其便利性強(qiáng)，治療預(yù)后佳。但由于腰椎組織具有相對(duì)復(fù)雜的生理學(xué)結(jié)構(gòu)，因此在進(jìn)行該術(shù)式操作時(shí)，需要經(jīng)C型臂機(jī)引導(dǎo)，保證穿刺點(diǎn)的定位準(zhǔn)確。術(shù)后可能伴有感染等多種并發(fā)癥，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，接受護(hù)理服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥征兆。更為重要的是，術(shù)中會(huì)產(chǎn)生射線輻射，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該進(jìn)行自我防護(hù)。為提高該研究的實(shí)用價(jià)值，下一步可延長(zhǎng)研究周期，分析年齡或是骨折程度等因素對(duì)于手術(shù)效果的影響，篩選手術(shù)的高危因素，進(jìn)而優(yōu)化手術(shù)方案。