兒童急性化膿性闌尾炎穿孔繼發腹盆腔多發膿腫的腹腔鏡下探查治療術應用分析

張貴平

玉溪市兒童醫院外科，云南玉溪653100

急性闌尾炎作為一種常見的外科急腹癥，在兒童 及幼兒患者中屬于特殊類型的常見多發病，但因患兒主訴不清、癥狀體征不典型以及醫療技術地域差異、兒童外科專科醫師缺乏等因素常常出現誤診、漏診，從而延誤診治，伴隨有闌尾周圍膿腫、腹盆腔多發膿腫、腸間隙多發膿腫形成、并腸粘連、腸梗阻等腹腔內并發癥。其治療手段主要有藥物治療和手術治療，而大多數患兒需要積極手術治療方能控制病情，傳統的開腹探查闌尾切除術、膿腫清除置管引流術，雖能有效切除病變闌尾及腹腔內膿腫及粘連，但腹壁手術切口需要足夠大才能但較為徹底安全有效清除病灶，對機體造成的創傷巨大，術后腹壁傷口感染、裂開發生率高，并且腹壁傷口疼痛明顯[1-2]。隨著醫療技術進步，及對該病診治認識的進步，腹腔鏡手術成為主要的手術治療手段，它具有術后并發癥少、恢復快、診斷準確等優點，近年來很多報道顯示腹腔鏡探查及治療急性闌尾炎繼發腹盆腔多發膿腫療效效顯著[3]。該研究方便選取2014年6月—2019年6月該院收治的兒童及幼兒急性闌尾炎穿孔并闌尾周圍膿腫、腹盆腔多發膿腫形成的患兒共計72例，探究闌尾周圍膿腫患兒采用腹腔鏡外科技術治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的闌尾周圍膿腫、以及腹盆腔多發膿腫患者72例，按照接診順序及患者家屬意愿及奇偶性分為觀察組及對照組，各36例。觀察組選擇腹腔鏡下探查+腹壁局部輔助性“3～5 cm小切口”的外科探查切除技術治療，對照組選擇傳統經腹壁正中探查切口或是右側經腹直肌探查切口、較小患兒選擇右側中下腹部的橫腹紋切口入腹手術。患兒及患兒家屬均自愿參與該研究，簽訂了知情同意書，經醫院倫理委員會批準。排除標準：臨床資料不完善；年齡低于12個月患兒；不配合該次研究；伴有嚴重器質性障礙疾病者。納入標準：處于急性期；符合闌尾周圍膿腫患兒臨床診斷標準；年齡12個月～18歲；無精神障礙性疾病者。

其中觀察組年齡12個月～18歲，平均（9±1.3）歲；男20例，女16例；膿腫直徑4.36～10.52 cm，平均（6.1±0.3）cm；病程4～12 d，平均（7.2±0.7）d。對照組年齡12個月～18歲，平均（9±1.3）歲，男22例，女14例；膿腫直徑4.28～10.33 cm，平均（5.7±0.1）cm；病程3～11 d，平均（6.9±0.4）d。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 選擇傳統抗炎保守+開腹手術探查治療。通常情況下，在治療闌尾周圍膿腫較小或者炎癥較局限時都會選擇保守治療，如果保守治療不佳，腹痛加劇，感染擴散，予考慮傳統開腹手術治療，切除病變闌尾及腹盆腔膿腫并放置引流管引流，如果炎性粘連較重，闌尾切除困難，則予行闌尾周圍膿腫或腹盆腔膿腫切開置管引流術，術后3～6個月再考慮“二期手術”行闌尾切除。住院期間（急性炎癥期）選用高強度敏感性抗菌素積極抗感染對癥治療，配合體外高頻熱療，60 min/次，溫度為41.5～42℃，平均每例患兒（12.6±0.9）次，隔日1次。中藥闌尾解毒湯1劑/d，平均服用（20.5±0.8）d。

1.2.2 觀察組 選擇腹腔鏡外科診療探查技術治療。依據臨床常規操作實施腹壁臍孔上緣處及左側麥氏點、下腹正中腹壁白線處分別打孔置入5、5、3 mm（部分患兒10～12 mm）一次性戳卡（Troker），置入內窺鏡及腔鏡器械入腹腔探查處理，在鈍銳結合分離膿腔壁，吸引器吸出膿液、清除腹盆腔膿腫后，小心分離粘連的回腸腸管粘連及網膜粘連包裹等，在盲腸壁“結腸帶”消失處找到闌尾根部，并使用2-0/1-0絲線結扎起闌尾系膜與闌尾根部，如果系膜根部炎性水腫明顯、需要逆行切除闌尾者，則使用一次性結扎夾夾閉闌尾系膜血管，切斷闌尾根部及系膜血管根部，經5 mm或10 mm戳孔處取出闌尾，取出闌尾時使用乳膠手套指套套住覆蓋闌尾以減少腹壁戳孔處污染繼發術后感染。常規在術后繼續抗感染補液支持治療5～7 d，實施敏感抗生素抗感染處理。

1.3 觀察指標

對比兩組臨床療效、術后并發癥發生率，切口長度、手術時間和住院費用情況。

1.4 統計方法

選擇SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

相較于對照組療效27例（75%），觀察組的臨床療效為35例（97%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 切口長度、手術時間和住院費用

相較于對照組，觀察組的切口長度、手術時間和住院費用均較優，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 術后并發癥發生情況

相較于對照組并發癥9例（25%），觀察組的并發癥為2例（6%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患兒切口長度、手術時間和住院費用比較(±s)

表2 兩組患兒切口長度、手術時間和住院費用比較(±s)

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表3 兩組手術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

急性闌尾炎作為一種外科常見疾病，其病因主要與闌尾管腔阻塞和細菌入侵等有關，主要表現為腹痛，可轉移至右下腹部，伴有惡心嘔吐、四肢乏力等癥狀，具有發病率高的特點，通常伴隨胃腸道癥狀以及全身癥狀，病情變化快，其疼痛部位和持續時間取決于病變的進展程度以及闌尾的位置。隨著患者患病時間的增長，會導致出現壞疽、穿孔等情況，最終導致治療難度加大[4]。如果不能及時診斷和手術，很容易引起腹盆腔膿腫、腸粘連、腸梗阻、腸瘺等，造成誤診或延遲治療[5]。

在臨床上，對于確診患兒優先選擇盡早手術探查切除闌尾，避免進展到闌尾化膿、壞疽或穿孔[6]。針對兒童患者急性闌尾炎常常難以單純抗感染治療控制住病情，抗感染保守治療極易導致腹盆腔化膿、膿腫形成，而腹盆腔膿腫形成在其他檢查不能明確診斷的情況下，多選擇傳統開腹手術探查，手術創傷性極大，存有一定的并發癥，而且存在陰性探查可能，這樣會給患者帶來不必要的傷害。因此，腹腔鏡探查就顯示出了其優勢，與傳統手術方式相比，腹腔鏡具有入腹后視野大且清晰，對腹腔內臟器全方位探查，可同時探查其他臟器情況的優點。而且腹腔鏡手術腹腔內其他臟器及組織相對干擾較少，利于術后胃腸功能恢復，可縮短康復進程[7]，在確診后，能繼續在腹腔鏡環境下進行手術，可將病變幾率降至最低程度[8]。此外，還能夠有效提高診斷準確率，避免延誤手術最佳時機，減少并發癥發生率。

近年來，腹腔鏡手術治療闌尾炎獲得廣泛性開展。加之患兒大多數急性化膿性闌尾炎并穿孔、壞疽多發生于闌尾中段及尖端，闌尾根部大多均較為完好、炎性水腫較輕，利于外科手術切除闌尾，并減少術后闌尾殘端漏等發生，對腹腔鏡下闌尾切除的順利實施提供了解剖學及病理學上的便利。經腹腔鏡探查治療闌尾周圍膿腫，具有術后恢復快、瘢痕小、損傷小等優點[9]。傳統闌尾周圍膿腫引流術住院時間較長，并發癥多，產生的創傷較大。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術更易進行腹腔沖洗置管引流、術后切口并發癥少，疼痛更輕，患者恢復快、出院早、快速康復、節省住院費用及時間等優點，但是此手術對手術醫師技術要求高，需要有豐富的腔鏡下操作處理經驗及手術技能、對醫院設備要求高、在臨床上爭議通常存在爭議，而且腹腔鏡下操作較為困難、周圍膿腫病情復雜，對主刀醫生的手術技能及臨床操作處理經驗要求極高。但是對于患者來說，腹腔鏡治療的優勢顯著，這些缺陷不應該成為采用腹腔鏡手術的阻礙[10]。當然，作為一項新的技術，腹腔鏡在上述限制方面還需要再繼續發展和進步，為患者提供更好的治療條件。

與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術還具有如下優點：腹腔鏡闌尾切除術中分散戳孔撐開肌肉及組織，可有效避免神經損傷，降低并發癥發生率，利于疾病恢復；探查腹腔有助于準確找出闌尾具體位置，避免漏診、誤診，即便為異位或肥胖體型患者，亦不受任何影響；能夠清晰辨認組織結構，將組織間隙滲漏出的膿液及腹腔內膿液完全清除干凈，引流管置于最佳引流位置能有效避免腹腔發生殘余感染，利于腸功能恢復，可在最大限度上預防發生腸梗阻及腸粘連現象；腹腔鏡闌尾切除術具有創傷小、術后無需使用鎮痛劑等優勢。

隨著醫學技術不斷地探索與發展，腹腔腹越發廣泛地應用到外科手術中。腹腔鏡手術是通過腹腔鏡對患者病灶進行觀察，并進行治療，尤其是部分患者病情較復雜，在病灶觀察尋找方面開腹手術具有一定難度，而腹腔鏡手術可以在一定程度上解決這種問題，且腹腔鏡手術過程中，對患者損傷較小，出血量也較低，術后患者的恢復速度也有著一定的提高[11]。

腹腔鏡手術已然成為手術發展的必然趨勢，相關學科的融合為開展新技術、新方法奠定了堅定的基礎，加上醫生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術現在已被腔內手術取而代之，大大增加了手術選擇機會[12]。目前腹腔鏡手術常應用于膽囊切除手術，只要醫生有熟練的手術水平，其在急性闌尾炎及其并發癥的治療方面大有可為。

該次研究中，觀察組的總有效率97%對照組75%較高(P＜0.05)；相較于對照組，觀察組的切口長度、手術時間和住院費用均較優(P＜0.05)；相較于對照組并發癥9例（25%），觀察組并發癥為2例（6%），優于對照組(P＜0.05)。顯示出了腹腔鏡探查治療在急性闌尾炎治療中的優勢，這一結果與張全文等人[13]的研究結果基本一致：對照組總有效率31%，觀察組總有效率38%；對照組并發癥9例（22.5%），觀察組并發癥1例（2.5%）。

綜上所述，采用腹腔鏡外科技術治療的患者，可顯著改善患者的生活質量，取得極佳的治療效果，術后并發癥較少，安全有效，手術時間較短，住院費用較低，具有臨床應用價值。