經導管主動脈瓣置換術治療老年主動脈瓣狹窄的安全性和有效性

徐東輝 羅新錦 王旭 馮翔 丘俊濤 王巍

(中國醫學科學院阜外心血管病醫院，北京 100037)

主動脈瓣狹窄(AS)是最常見的心臟瓣膜病之一，具有癥狀的AS可明顯縮減患者壽命。既往的外科主動脈瓣置換術(SAVR)可改善癥狀和確保生存，但存在較高的并發癥及死亡的風險〔1,2〕。很大一部分AS老年患者由于年齡較大及相關并發癥而不適合行SAVR〔3〕。因此， 需要一種更為微創的治療策略。 經導管主動脈瓣膜置換術(TAVR)是一種新方法，其將生物人工瓣膜通過導管植入患者的自然主動脈瓣膜內，可避免正中胸骨切開術和對體外循環支持的需求。在西方國家，TAVR已被證明在AS患者中的安全性和有效性，并廣泛應用于臨床〔4～8〕。我國TAVR相關研究和數據較少，本研究探討TAVR在中國老年AS患者中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析阜外心血管病醫院2019年1月至2020年1月行手術治療的AS老年患者132例。其中SAVR組8例，TAVR組124例。平均年齡(74.23±5.80)歲，男79例(59.8%)，女53例(40.2%)。比較兩組基線資料，除年齡外，其他基線資料如心功能分級、左室舒張末徑、左室射血分數(LVEF)、主動脈瓣的峰值壓差及平均壓差等均無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。入選標準： ①中危以上主動脈瓣狹窄美國胸外科醫師協會手術風險評分(STS)> 4；②年齡≥65歲。排除標準：①存在抗凝禁忌患者；②腦血管事件急性期；③合并需同期再血管化的冠心病。

表1 兩組基線資料比較

1.2手術前準備 術前患者均行經胸超聲心動圖檢查和冠狀動脈螺旋CT(MSCT)檢查。超聲心動圖在短軸切面測量主動脈瓣環直徑。CT資料經荷蘭PIE醫學影像公司的3 MENSIO軟件進行分析重建和主動脈瓣環平面、流出道平面、竇管交界平面、升主動脈平面測量，評估主動脈無冠竇、右冠竇、左冠竇的大小及冠狀動脈開口高度。根據評估結果和術中造影情況，選取合適大小的術中瓣膜。

1.3手術方法 TAVR手術在外科雜交手術室內進行，患者行監護麻醉。經頸內靜脈植入心內膜臨時起搏導線至右心室。根據患者術前CT測量主動脈瓣環內徑，確定植入支架瓣膜的尺寸。手術開始的同時支架瓣膜進行組裝。根據術前下肢動脈CT評估，選擇主入路切開直視穿刺股動脈，置入10F下肢動脈鞘管。對側副入路置入6F角度豬尾導管至無冠竇竇底，并行主動脈根部造影驗證投照角度。使3個主動脈竇竇底平面與視頻平面完全垂直，并按照無冠竇、右冠竇、左冠竇順序從左至右一字排開。經主入路將豬尾導管置入左心室，并交換Landerquist支撐導絲。交換20F或18F大鞘，準備進行瓣膜釋放操作。將瓣膜輸送器延主入路送至主動脈根部，釋放時將臨時起搏器調至120～180 次/min。根據不同根部結構特點，采取不同釋放策略，將支架瓣膜盡量與瓣環完全貼合。釋放完成后撤出輸送系統，并交換豬尾導管至左室內。經副入路行主動脈根部造影，驗證支架瓣膜位置及功能。常規外科手術于外科手術室進行。患者行全麻插管，經由標準正中入路常規開胸。升主動脈插動脈管，右心房插腔房管，建立體外循環。升主動脈阻斷，經升主動脈根部灌注冷血停跳液。心臟停搏后，切開升主動脈。去除病變的主動脈瓣瓣膜，根據測瓣器測量大小，選取合適的瓣膜，絲線固定于主動脈瓣瓣環。縫合升主動脈切口。充分排氣后開放升主動脈，心臟復蘇后停止體外循環，充分止血后關胸。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗。

2 結 果

132例患者均接受手術治療，SAVR組圍術期死亡及醫源性主動脈夾層與TAVR組有顯著性差異(P<0.001)。兩組其他并發癥、術后主動脈瓣跨瓣壓差無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組圍術期臨床結果〔n(%)〕

3 討 論

本研究證實了對于中國的老年人群，TAVR治療AS的安全性和有效性。TAVR于2002年第一次應用于臨床〔9〕，改變了傳統AS患者的治療方法，對于很多高危及無法耐受手術的患者，取得了較好的臨床效果〔4,5〕。隨著適應證的拓展，TAVR手術已被大量研究證實在低危和中危的AS患者中的安全性和有效性〔6～8〕。2017年美國心臟病協會/美國心臟協會(AHA/ACC)指南更新，推薦TAVR作為中危AS患者的有效治療方法〔10〕。TAVR有著優異的臨床結果，應用廣泛，全球有超過40萬例患者接受過TAVR。隨著TAVR技術的推廣，可發現中國人的發病及根部解剖特點，與西方人有所區別。有研究發現，中國人的二瓣化的患病率極高(47.5%)，且與三葉瓣主動脈瓣膜患者相比，有更大的主動脈成角、瓣葉鈣化和升主動脈增寬〔11〕。二葉瓣因其獨特的解剖特點，手術難度和風險要遠高于三葉主動脈瓣，國外報道的早期預后較差，裝置成功率降低和瓣周漏發生率增加〔12,13〕。同時，中國人病變以風濕性心臟病為主，相比于西方常見的退行性變〔14〕，本身瓣葉及瓣環的鈣化較重，常合并較重的主動脈瓣關閉不全，手術的難度較高。這些都是我國TAVR應用時面臨的難題。建議對于鈣化較重的患者，首先進行充分的預擴張，盡量減少鈣化對于瓣膜的擠壓。同時選擇瓣膜時，根據術前評估的鈣化情況及是否為主動脈瓣二瓣化，適當進行縮小，使瓣膜不至于過大，可有效降低使用起搏器的發生率和瓣膜移位發生率。TAVR目前主要入路為股動脈入路，而亞洲人的動脈平均直徑比西方人小1～2 mm，股總動脈平均直徑也小0.5～1.0 mm〔15〕。建議行主入路的股動脈切開，直視下穿刺，可有效避免鈣化，降低外周血管的并發癥。TAVR無論使用自膨脹瓣膜還是球囊擴張瓣膜，術后均有較高的概率需要植入永久性起搏器。起搏器植入一般發生于術后早期，球囊擴張瓣膜發生率為6.0%～6.4%，自膨脹瓣膜占25.4%～28.0%。TAVR術后的心臟傳導異常可能是由于植入過程中或植入后的外傷，局部缺血、出血或水腫損傷了房室結。與球囊擴張瓣膜相比，自膨脹瓣膜的瓣架較大，有較大的徑向支撐力，這使傳導異常率和起搏器植入率更高〔16〕。男性、既往的傳導阻滯、假體較大、瓣膜過大和植入深度增加〔17〕，也是起搏器植入的獨立危險因素。本研究中使用我國國產的Venus A自膨脹瓣膜，起搏器植入率為8.1%，低于國際的25.4%～28.0%。這可能是中國人瓣葉鈣化重，承受了很大的徑向支撐力，使左室流出道和膜部間隔的徑向壓力減低有關。也可能是由于數據較新，手術技術、理念較新。選取合適的瓣膜，釋放精準，可有效降低使用起搏器的發生率。

綜上，與SAVR治療相比，應用TAVR治療老年AS的醫源性主動脈夾層發生率和死亡率更低，其他并發癥有著相似的結果，提示TAVR治療老年AS是安全和有效的。本研究病例數相對有限，且目前仍缺失遠期隨訪結果，有待更多的研究和數據證實。