右美托咪定聯合羅哌卡因雙側豎脊肌平面阻滯對老年腰椎間孔鏡手術患者鎮痛效果及術后恢復的影響

劉鵬飛 王劭恒 胡艷婷 姜靜雯 張靜 方秀統 關雷 趙斌江

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院麻醉科，北京 100038)

隨著老年人口比重逐年增加，因腰椎間盤突出癥需要手術的老年患者逐日增多。其中腰椎間孔鏡下髓核摘除是最為常用的治療方法〔1～3〕。該類手術時間短，創傷小，但術中需患者保持俯臥體位，外科醫師需要跟患者保持交流，因而該類手術多選擇局部浸潤麻醉。而局部浸潤麻醉多存在阻滯不全的風險。術中疼痛、俯臥位不適、手術室環境及手術操作等不良刺激給患者帶來巨大的身心壓力，出現恐慌、緊張、焦慮等，引起交感興奮和強烈的應激反應，導致圍術期心血管并發癥發生〔2～4〕。另外老年患者機體組織功能減退，多伴有各種基礎疾病，對阿片類藥物敏感，會增加譫妄、呼吸抑制、胃腸道恢復延遲等不良事件發生〔5，6〕。因而選擇完善的鎮痛與麻醉，有效緩解患者的緊張焦慮，降低術中應激反應，實現舒適化醫療對該類患者術后康復具有重要臨床意義，也是老年加速康復理念的重要組成。

臨床中右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，作為麻醉輔助藥物廣泛應用于臨床，具有抗炎、抑制應激反應的作用〔7，8〕；而超聲引導下的豎脊肌平面阻滯(ESPB)是近年來開展的一種筋膜阻滯方式。豎脊肌阻滯是將局麻藥物注射在豎脊肌與胸椎橫突之間的間隙，能夠有效阻斷手術相關區域的痛覺傳入，發揮鎮痛作用〔9，10〕。本文擬分析右美托咪定聯合羅哌卡因雙側ESPB對老年腰椎間孔鏡術后的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2018年11月至2020年11月在北京世紀壇醫院因腰椎間盤突出癥擇期行腰椎間孔鏡患者120例，男77例，女43例，年齡65～90歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：長期煙酒史及精神類藥物應用者，合并嚴重心、肺、腎功能不全者，近1個月內發生腦梗死、缺血及出血性腦卒中等神經系統疾病者，存在交流、溝通障礙或精神異常者，凝血功能異常或存在血液系統疾病者，既往做過脊柱手術者。采用隨機數字表法分為對照組、右美托咪定組、雙側ESPB組和聯合組，每組30例。

1.2麻醉方法 入室后建立靜脈通路，采用多功能監測儀常規監測有創血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)。對照組實施局部浸潤麻醉，選擇0.375%羅哌卡因(批號：國藥準字H20050325，廣東華潤順峰藥業有限公司，75 mg∶10 ml)20 ml進行局部浸潤。右美托咪定組入室后給予右美托咪定(批號：國藥準字H20183219；揚子江藥業集團有限公司；0.2 mg∶2 ml)0.5 μg/(kg·h)泵注10 min，然后以0.3 μg/(kg·h)術中持續維持，術前30 min停藥。ESPB組入室后俯臥位下行超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯，由一名熟練的麻醉醫師操作完成。于手術切口支配的區域位置，采用高頻探頭從后正中線往外側移動，顯示良好的豎脊肌平面后，采用短軸平面內技術，每側注入0.375%羅哌卡因20 ml，超聲下可見到局麻藥在筋膜間隙擴散。聯合組入室后予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)泵注10 min，然后以0.3 μg/(kg·h)術中持續維持，術前30 min停藥。同時俯臥位下行超聲引導下雙側ESPB，每側注入0.375%羅哌卡因20 ml。術中面罩吸氧6 L/min。術中如果鎮痛效果不滿意，靜脈給予地佐辛5 mg進行補救，術中給予補救鎮痛，術中給予鹽酸帕洛諾司瓊注射液(批號：國藥H20080227，齊魯制藥(海南)有限公司，5 ml∶0.25 mg)0.25 mg治療惡心嘔吐。術中備阿托品，麻黃素等血管活性藥物穩定循環。

1.3觀察指標 (1)記錄患者基本信息、ASA分級、手術時間、基礎病史等情況。(2)比較各組生命體征指標變化：記錄患者入室后(T0)、切皮時(T1)、分離肌肉期間(T2)、椎間孔成形時(T3)、脊神經根減壓(T4)、手術結束時(T5)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。(3)不同時點鎮靜鎮痛效果比較：采用視覺模擬評分法(VAS)，0～10分：無痛～劇痛)；記錄T1、T2、T3、T4、T5時疼痛評分。當VAS評分>4分時，給予地佐辛5 mg進行補救鎮痛。采用Ramsay鎮靜評分(1～6分)評估鎮靜程度：2～4提示鎮靜滿意，5～6提示鎮靜過深。(4)記錄圍術期不良反應：記錄患者術中及術后24 h內的各種不良事件，包括心動過緩、低血壓、高血壓、疼痛、惡心嘔吐、寒戰、頭暈耳鳴、嗜睡、穿刺部位血腫等情況。采用恢復質量量表(QoR-15)評價患者術后24 h內的恢復質量：QoR-15包括15項，每項0分代表不存在，10分代表一直存在，負性指標則相反，記錄總分值〔11〕。并評價患者術中的滿意度(好、一般、差)。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行中位數、重復測量方差分析、Bonferroni檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.14組一般資料比較 4組年齡、性別、體重指數、ASA分級、術中晶體量、尿量及手術時間無統計學差異(P>0.05)；右美托咪定組、ESPB組及聯合組地佐辛用量較對照組顯著降低(P<0.05)，且聯合組術中地佐辛用量最少(P<0.05)。見表1。

表1 4組基本情況比較

2.2不同時點生命體征比較 T0時，4組MAP、HR及SpO2無統計學差異(P>0.05)，T1、T2時，ESPB組與對照組各指標無統計學差異(P>0.05)，聯合組、右美托咪定組MAP、HR均明顯低于ESPB組和對照組(P<0.05)；T3、T4及T5時，右美托咪定組、ESPB組及聯合組MAP、HR明顯低于對照組(P<0.05)，且聯合組明顯低于右美托咪定組及ESPB組(P<0.05)。不同時點各組SpO2無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 4組血流動力學比較

2.3不同時點鎮靜、鎮痛評分比較 T0、T1及T2時，4組VAS評分無統計學差異(P>0.05)；T3及T4時，聯合組、ESPB組及右美托咪定組明顯低于對照組(P<0.05)；聯合組明顯低于右美托咪定組(P<0.05)；T5時，聯合組、ESPB組及右美托咪定組明顯低于對照組(P<0.05)。T0時，4組Ramsay評分無統計學差異(P>0.05)。T1～T5時，右美托咪定組及聯合組明顯低于對照組和ESPB組(P<0.05)；右美托咪定組與聯合組無統計學差異(P>0.05)，對照組與ESPB組無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 4組鎮靜、鎮痛評分比較〔M(P25～P75),n=30,分〕

2.4各組圍術期不良事件比較 右美托咪定組、ESPB組及聯合組術中出現疼痛、惡心嘔吐、高血壓明顯少于對照組(P<0.05)；右美托咪定組及聯合組出現嗜睡例數高于對照組和ESPB組，寒戰例數低于對照組和ESPB組，差異有統計學意義(P<0.05)。而心動過緩、低血壓、頭暈耳鳴、穿刺部位血腫、低氧血癥無統計學差異(P>0.05)。右美托咪定組、ESPB組及聯合組術后24 h內出現疼痛、惡心嘔吐者及地佐辛用量明顯少于對照組(P<0.05)，QOR-15評分明顯高于對照組，且聯合組分值最高，差異有統計學意義(P<0.05)；聯合組滿意度最高，對照組滿意度最差，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組圍術期不良事件比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

隨著年齡增加，骨關節系統出現退行性變，腰椎間盤突出癥的發生率越來越高。腰椎間盤突出可出現神經壓迫癥狀，多伴有局部腰背疼痛及相應支配區域的感覺及運動功能障礙，嚴重影響老年患者生活質量〔3，12〕。而腰椎間孔鏡下髓核切除術是比較常用的手術治療方法〔1～3〕。該類手術時間短，創傷較小，但術中需要患者一直保持俯臥位，同時術中外科醫師需要跟患者進行交流與溝通；另外老年患者不同于青壯年人群，機體功能明顯減退，多伴有心肺等慢性系統性疾病，對手術及麻醉的耐受性較低。因而臨床中局部麻醉是較為常用的選擇〔13〕。但局部麻醉，一方面存在阻滯不全的風險，術中疼痛增加患者的痛苦；同時術中保持俯臥位，清醒狀態及手術操作，導致患者緊張、恐懼及焦慮的發生，引起交感興奮及應激反應，增加圍術期不良事件的發生。本研究發現，局部浸潤麻醉患者術中有近半數患者出現鎮痛不全，需要其他鎮痛藥物補救，同時患者血壓、心率升高，出現煩躁不安等狀態。進一步提示探討有效的麻醉與疼痛管理方式，在滿足手術要求的基礎上，改善老齡患者緊張焦慮的狀態，抑制應激反應，具有重要臨床意義，也是加速康復外科的重要組成部分。

目前在短小手術、靜脈強化及鎮靜鎮痛麻醉中，右美托咪定是較為常用的選擇〔14〕。右美托咪定是一種高選擇性的α-2腎上腺素能受體激動劑，作為輔助類藥物廣泛應用于臨床麻醉與鎮痛〔7，8〕。既往研究證實右美托咪定能夠輔助鎮靜，提高患者痛閾，抑制應激反應，保護器官功能，尤其腦保護更為明顯〔14～16〕。本研究提示右美托咪定具有較好的提高痛閾、抑制應激反應的作用，右美托咪定應用能夠明顯提高患者對手術的滿意度，與既往研究報道結果相一致〔14，15〕，但右美托咪定的具體用量不同。吳曉彬等〔17〕研究選擇的是青中年患者，右美托咪定負荷劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)，維持劑量為1 μg/(kg·h)。本研究提示0.3 μg/(kg·h)右美托咪定持續輸注在老年患者中安全有效，能夠抑制應激反應。

超聲引導下ESPB是近年來發展起來的筋膜間隙阻滯技術。豎脊肌在斜方肌、菱形肌深面，由腰椎棘突、骶骨背面及髂嵴向上移行，止于肋角、橫突和附近肋骨及棘突，根據止點分為髂肋肌、最長肌及棘肌三部分〔18〕。而脊神經由椎間孔發出背側支、腹側支和交通支。其中背側支向后穿豎脊肌、菱形肌及斜方肌移行為背部皮支〔19〕。ESPB即將局麻藥注入在豎脊肌深面與橫突之間。早期Vidal等〔20〕在尸體解剖中發現將染料注入該間隙內，豎脊肌、脊神經背側支及腹側支均被著色。因而ESPB可有效抑制背側皮膚的感覺。前期也有許多文獻相繼報道了ESPB用于脊柱手術中的鎮痛〔21,22〕。本研究同樣發現，與對照組局部浸潤麻醉相比，超聲引導下雙側ESPB能提供更為完善的鎮痛效果，減少術中地佐辛的應用，提高患者術中耐受性。ESPB還能在一定程度上抑制手術帶來的傷害性刺激，降低機體應激反應及交感反射，術中的循環更為平穩〔22〕。阻滯所用的局麻藥為羅哌卡因，與利多卡因相比，羅哌卡因相對作用時間久，有感覺-運動分離的優勢，而丁哌卡因具有一定的心臟毒性，因而結合前期臨床經驗及既往文獻〔10,23〕，在高齡患者中，本研究選擇相對低濃度的羅哌卡因(0.375%羅哌卡因20 ml)實施阻滯，進一步降低了局麻藥的毒性風險。

另外本研究結果提示小劑量右美托咪定聯合ESPB既能夠提供較為完善的鎮痛和鎮靜，又能有效降低手術導致機體產生的應激反應和交感興奮，穩定術中的循環，提高患者術中的舒適度和滿意度。因而小劑量右美托咪定聯合雙側ESPB適用于高齡患者椎間孔鏡的麻醉與疼痛管理。且本研究進一步證明聯合應用能夠促進患者術后的快速恢復。

同時本研究仍存在一些不足：(1)研究僅初步探討了右美托咪定聯合雙側ESPB對高齡患者圍術期鎮痛效果及術后早期恢復的影響，但對中遠期的影響尚未明確，有待于進一步研究；(2)本研究目前僅納入了120例樣本，每組30例，樣本量后續有待進一步擴大，提高研究質量；(3)在高齡患者腰椎間孔鏡手術中，除麻醉藥物、神經阻滯外，還有其他麻醉與鎮痛方式，后續進一步展開研究，探討最優化的綜合管理方案。

綜上，小劑量右美托咪定聯合羅哌卡因雙側ESPB能夠有效完善高齡患者腰椎間孔鏡中的鎮痛、鎮靜，降低圍術期應激反應及不良事件發生，提高麻醉質量，促進術后早期的康復。