腹橫肌平面阻滯聯合右美托咪定靜脈泵入在老年開腹手術患者中的應用

曹欣婭 陳芳黔 稅朝東

(遵義醫科大學第三附屬醫院(遵義市第一人民醫院)，貴州 遵義 563000)

開腹手術因具有視野開闊、便于臨床醫師操作等優勢被臨床應用，但老年患者因機體生理功能減退、心肺功能儲備差等原因，圍術期麻醉風險更高〔1〕。目前，老年開腹手術麻醉為全麻，術中需使用大量麻醉性鎮痛藥及鎮靜藥，因老年生理功能差，藥物的大量使用會增加術后痛覺過敏風險〔2〕。腹橫肌平面阻滯(TAPB)是在腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面內注入局部麻醉藥物，以阻斷脊神經前支相關神經感覺傳導，以獲得良好鎮痛效果〔3〕。但TAPB需加大局麻藥物濃度來達到較好的阻滯范圍及理想的阻滯時間，故而也在一定程度上增加局麻藥物中毒風險〔4〕。右美托咪定常用于神經阻滯麻醉中，可發揮局麻藥物作用，增強麻醉藥物作用時間，具有較好的鎮靜及鎮痛效果〔5〕。本研究擬分析TAPB聯合右美托咪定靜脈泵入應用在老年開腹手術患者中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2018年6月至2020年6月完成治療及隨訪的80例老年開腹手術患者臨床資料，根據麻醉方式不同分為對照組38例及觀察組42例；本研究符合倫理學相關規定。對照組男21例，女17例；年齡60～85歲，平均(72.79±3.13)歲；體重指數(BMI)17.2～25.8 kg/m2，平均(22.21±1.13)kg/m2；美國麻醉師協會(ASA)〔6〕分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級11例；手術類型：胃癌根治術9例，膽道取石術13例，闌尾切除術10例，其他6例。觀察組男23例，女19例；年齡60～75歲，平均(66.75±3.10)歲；BMI 17.1～25.9 kg/m2，平均(22.20±1.15)kg/m2；ASA分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級12例；手術類型：胃癌根治術10例，膽道取石術14例，闌尾切除術9例，其他9例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①患者在遵義醫科大學第三附屬醫院完成治療及隨訪；②臨床資料、影像學資料均完整；③患者對本研究資料采集及閱覽知情且同意。排除標準：①合并重要臟器功能不全者；②精神異常者；③伴血液系統、免疫系統疾病者；④甲狀腺功能異常；⑤凝血功能異常。

1.3方法 對照組接受TAPB阻滯結合全麻，觀察組接受TAPB阻滯聯合右美托咪定并結合全麻。麻醉蘇醒后均送至麻醉恢復室觀察，完全蘇醒后送回病房。

1.3.1全麻方法 術前指導患者常規禁食、禁飲，開放靜脈通道，常規監測患者生命體征；靜脈滴注咪達唑侖(江蘇恩華，國藥準字：H20031071，規格：5 ml∶5 mg)0.06～0.08 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業，批號：20180203、20191120，規格：1 mg/瓶)1 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥，國藥準字：H20060869，規格：10 mg)0.2～0.4 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業，批號：20180113、20190920，規格：10 ml∶20 mg)0.15～0.30 mg/kg進行麻醉誘導；于3 min后進行氣管插管，接麻醉機進行機械通氣。術中腦電雙頻指數40～50；麻醉維持：吸入七氟烷(上海恒瑞醫藥，國藥準字：H20070172，規格：120 ml)、瑞芬太尼0.1～3.0 μg/(kg·min)持續泵注，間斷注入苯磺順阿曲庫銨維持麻醉。術前20 min停止使用瑞芬太尼及肌松藥，縫皮時停止使用七氟烷；縫皮階段啟動自控靜脈鎮痛泵，藥物配方為2 μg/kg舒芬太尼及0.9%、100 ml生理鹽水。

1.3.2TAPB阻滯法 采用開立生物醫療S9型便攜超聲，探頭頻率選擇7～10 MHz，探頭置于肋緣及髂嵴間，探頭垂直于腋前線進行軸位掃描，清晰顯示腹壁三層肌肉后，采用超聲引導平面內技術，利用棱牌AN-N 0.7×90穿刺針確定腹橫肌平面，回抽無血氣后，注入0.25%、20 ml羅哌卡因(山西普德藥業，國藥準號：H20090270，規格：89.4 mg)，過程中注意觀察藥液擴散情況；注藥結束后，退出穿刺針。

1.3.3右美托咪定使用方法 確定腹橫肌平面，回抽無血、氣后，注入0.25%、20 ml羅哌卡因；靜脈泵入1 μg/kg右美托咪定10～15 min(江蘇恒瑞醫藥，國藥準號：H20090248，規格：2 ml/200 μg)。

1.4評價指標 (1)麻醉及恢復指標：比較兩組七氟烷(術中腦電雙頻指數維持在45～55之間，根據腦電雙頻指數監測調整七氟烷濃度，待穩定后作為右美托咪定使用后10 min吸入七氟烷濃度)吸入濃度、舒芬太尼用量、定向力恢復時間、蘇醒時間等麻醉及恢復指標。(2)疼痛程度：于術后1、6、12、24 h，采用視覺模擬評分法(VAS)評分〔7〕評估，總分10分，得分與疼痛程度呈正比。(3)鎮靜效果：采用Ramsay鎮靜評分〔8〕評估術后1、6、12、24 h鎮靜效果；總分1～6分，其中1分為不安靜、煩躁；2～4分為鎮靜滿意；5～6分為鎮靜過度。(4)不良事件發生率：記錄并比較兩組尿潴留(膀胱內充滿尿液無法排出，脹痛難忍，且經彩超檢查發現殘余尿超過100 ml)、低血壓(血壓低于正常水平)、胃腸道反應(患者出現惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等情況)、心搏徐緩(心跳次數<60次/min)等不良事件發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗及一般線性重復度量檢驗。

2 結 果

2.1兩組疼痛程度比較 術后6、12、24 h，兩組VAS評分較術后1 h明顯降低(P<0.05)，且觀察組各時點VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2兩組鎮靜效果比較 術后6、12、24 h，兩組Ramsay評分均較術后1 h明顯降低(P<0.05)，觀察組各時點Ramsay評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

2.3兩組麻醉及恢復指標比較 觀察組蘇醒及定向力恢復時間較對照組短，七氟烷吸入濃度、舒芬太尼用量較對照組少，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表1 兩組各時點VAS、Ramsay評分比較分)

表2 兩組麻醉及恢復指標比較

2.4兩組不良事件發生率比較 兩組不良事件發生率比差異不顯著(χ2=0.302,P=0.366)。見表3。

表3 不良事件發生率比較〔n(%)〕

3 討 論

老年開腹手術麻醉方式為全麻，但單純全麻常需要使用多種麻醉藥物以減輕手術應激反應，可能在一定程度上會延遲患者術后蘇醒時間，導致認知功能障礙，且全麻術中及術后鎮痛主要依賴阿片類藥物，這也給老年患者圍術期管理帶來挑戰〔9，10〕。因此，選擇其他安全有效的麻醉方式應用在老年開腹手術患者中至關重要。

近年隨著神經阻滯技術發展，TAPB技術得到廣泛應用，其是一種用于前腹壁鎮痛的新方式，可有效控制外周與中樞神經敏化形成，減輕患者手術疼痛感及應激反應〔11〕。TAPB可直接將麻醉藥物注入腹內斜肌及腹橫肌間隙內，可降低患者相關部位疼痛感，具有較好的鎮痛作用〔12〕。

研究顯示，在全身麻醉基礎上應用TAPB可在一定程度上降低麻醉藥物用量，減少不良反應，使術后鎮痛更安全〔13〕。此外，通過超聲可正確定位，便于獲得更清晰的圖像，進而提高穿刺效果，也可將局麻范圍延伸至上腹部，進一步提高鎮痛效果〔14〕。但TAPB常需要較大劑量局麻藥物滿足鎮痛效果，盡管局麻藥物濃度不高，但因容量較大，可能會產生全身性不良反應，影響整體的手術效果〔15〕。右美托咪定常用于外周神經阻滯中，不僅可發揮局部麻醉藥物作用，還可延長麻醉藥物持續時間及鎮痛時間，提高麻醉質量〔16〕。

本研究提示右美托咪定可減少麻醉藥物及鎮痛藥物使用量，利于全麻患者蘇醒期恢復，分析其原因可能為右美托咪定可延長局麻藥物持續時間，縮短藥物在神經阻滯中的起效時間，起到較好鎮痛效果，促進患者術后恢復〔17〕。腹壁切口疼痛是導致開腹手術后疼痛的重要原因之一，疼痛長時期持續對患者術后恢復造成一定影響。本研究結果提示TAPB聯合右美托咪定應用在老年開腹手術患者中可減輕患者術后疼痛，鎮痛及鎮靜效果更好。分析其原因可能為右美托咪定可通過抑制去甲腎上腺素水平，阻止疼痛信號傳導，繼而相關疼痛介質釋放降低，可阻礙傷害性刺激傳遞，利于延長局麻藥物持續時間，具有良好的鎮靜及鎮痛效果〔18〕。本研究還提示在TAPB基礎上應用右美托咪定不會增加不良事件發生率，麻醉安全性高。

綜上，老年開腹手術患者經TAPB聯合右美托咪定靜脈泵入麻醉，可縮短患者恢復時間，鎮靜及鎮痛效果更好，且不會增加不良事件發生風險，安全性好。