不同劑量右美托咪定復合全身麻醉對蘇醒期患者咽喉反射及蘇醒質量的影響

于文春 楊壽娟

(重慶市大足區人民醫院麻醉科，重慶 402360)

右美托咪定是常見的復合全身麻醉的藥物，在鎮痛、鎮靜、抗譫妄等方面作用顯著，已成為近年來麻醉學研究的熱點藥物〔1〕。研究表明，靜脈泵入右美托咪定復合全身麻醉，可以有效減緩嗆咳反射，減輕對血流動力學和應激反應的影響，提高蘇醒期的恢復質量〔2〕。但是對于右美托咪定靜脈泵入的劑量選擇，臨床仍舊存在較大的爭議，對于1.0 μg/kg和0.5 μg/kg的右美托咪定復合全身麻醉的效果，不同研究學者持有不同的觀點〔3〕。從麻醉學的角度來看，麻醉藥物劑量的選擇和應用，會直接影響麻醉的效果，因而要求在制定麻醉方案的過程中，對于劑量的把握要準確和合理，最大限度地提升患者的安全，保證手術順利進行〔4〕。本研究主要探討右美托咪定劑量的選擇對患者蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年3月重慶市大足區人民醫院收治的行右美托咪定復合全身麻醉的300例手術患者進行研究，將靜脈泵入0.5 μg/kg劑量右美托咪定的153例患者視為A組，靜脈泵入1.0 μg/kg劑量右美托咪定的147例患者視為B組。A組：男80例，女73例；年齡45～78歲，平均年齡(52.36±10.57)歲；神經外科41例，腫瘤科32例，骨科45例，肛腸科24例，其他科室11例。B組：男78例，女69例；年齡45～77歲，平均年齡(52.40±11.58)歲；神經外科40例，腫瘤科36例，骨科41例，肛腸科23例，其他科室7例。上述資料組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①年齡45～80周歲；②美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級〔5〕1～2級；③均符合手術和麻醉體征；④簽署知情同意書；⑤經醫院倫理委員會批準。排除標準：①合并神經肌肉性疾病者；②既往咽喉部或胃腸道手術史者；③胃食管反流性疾病者；④凝血功能障礙者；⑤合并嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙者；⑥基本資料不完整者。

1.2方法 患者均給予常規禁食禁飲，入室后開放靜脈通路，行常規心電圖和各生命體征監測。給予患者0.05 mg/kg咪達唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯進行麻醉誘導。觀察肌肉松弛情況，滿意后行壓力控制通氣，潮氣量、氧流量、呼吸比、通氣頻率等參數依次設置為10 ml/kg、2 L/min、1∶2、12次/min，同時維持持呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度分別為5.0 kPa、≥90%。吸入濃度3%七氟烷用于維持麻醉，密切監測患者的血流動力學指標。于手術結束前30 min時，靜脈泵入右美托咪定，其中A組劑量為0.5 μg/kg，B組劑量為1.0 μg/kg，15 min內泵入完成，術畢停止吸入麻醉劑。

1.3觀察指標 比較兩組蘇醒后2 min的咽喉反射恢復情況、蘇醒質量及麻醉前(T0)、手術結束時(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)等時間點的血流動力學指標。①咽喉反射恢復評級〔6〕：取半坐位，一次性以最快速度飲用10 ml飲用水，若能一次性下咽表示1級；2次或者以上下咽，且無嗆咳或溢出表示2級；下咽多次無法飲用完，且出現嗆咳或溢出表示3級。②蘇醒質量指標〔7〕：主要包括喚醒睜眼時間、拔管時間和疼痛評分、躁動評分和鎮靜評分等。疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)，分數0～10分，分數越高表示疼痛越強烈。躁動評分采用蘇醒躁動程度量表(RS)評價，分值0～3分，分數越高表示躁動越強烈。鎮靜評分采用Ramsay量表評價，分值0～6分，分數越低表示越不安靜。③血流動力學指標：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和平均動脈壓(MAP)等，采用血流動力學檢測儀進行檢測，操作時嚴格按照儀器的說明和要求完成操作。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組蘇醒后2 min的咽喉反射恢復質量評級比較 A組1級占比高于B組，2級占比低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；3級占比兩組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組各蘇醒質量指標的比較 A組喚醒睜眼時間、拔管時間和Ramsay評分少于B組，VAS評分和RS評分高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各蘇醒質量指標及蘇醒后2 min的咽喉反射恢復質量評級比較

2.3兩組血流動力學指標比較 在DBP、SBP、HR、MAP水平方面，兩組T0和T3時間點比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組T1和T2時間點比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A組各時間點DBP、SBP、HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組T0、T3時間點與T1、T2時間點比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間血流動力學比較

3 討 論

全身麻醉患者蘇醒期，由于麻醉減淺，手術切口帶來的疼痛及吸痰、氣管拔管等氣道內刺激，會在一定程度上誘發機體交感神經的過度興奮，導致各項應激指標出現較大幅度變動，不利于體征穩定，并且患者術后蘇醒期可能出現嚴重的并發癥，如蘇醒延遲、嗆咳、寒戰、躁動、譫妄、術后惡心嘔吐等，對機體造成相當的危害〔8〕。因此，手術麻醉最基礎的蘇醒質量指標，如蘇醒時間、拔管時間、鎮靜、躁動等指標也必須得到保證，以此提升患者麻醉蘇醒效果，促使患者機體快速恢復正常，而這也是麻醉學中對麻醉工作的要求之一。

右美托咪定是臨床麻醉學中常見的復合麻醉藥物，屬于高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有抑制交感活性，鎮痛、鎮靜、抑制呼吸等特點，可控性好，能減少全身麻醉藥物的用量，應用在復合麻醉中，不僅可提高蘇醒質量，還能夠維持圍術期心血管系統的穩定性，減輕應激反應〔9〕。但是對于右美托咪定復合全身麻醉而言，劑量的把控直接會影響麻醉的效果，直接表現為蘇醒質量。本研究結果說明小劑量的右美托咪定與大劑量右美托咪定相比較，更有利于患者的蘇醒和術后拔管。右美托咪定復合全身麻醉，隨著給藥劑量的增加，麻醉深度不斷增加，更有利于抑制躁動，穩定患者心境，減輕患者疼痛〔10〕。從這一方面來看，不同劑量的右美托咪定復合全身麻醉，存在各自的優勢，同時也有各自的不足。

目前，右美托咪定已被廣泛地應用于全身麻醉、重癥監護室(ICU)、區域麻醉及影像學檢查等領域，取得了理想的效果。蘇醒期咽喉反射是麻醉學關注的焦點問題之一，要求麻醉方法的制定和應用，必須有利于咽喉反射恢復的促進〔11〕。有研究認為，右美托咪定復合全身麻醉，能夠有效降低氣道反應性，抑制組胺釋放的同時，預防支氣管痙攣的發生，從而達到減少蘇醒期嗆咳的目的，為蘇醒期拔管時間的減少也奠定了堅實的基礎〔12〕。本研究結果表明0.5 μg/kg的右美托咪定復合全身麻醉更有利于咽喉反射的恢復。分析原因，可能是與右美托咪定的鎮靜深度呈劑量依賴性有關。研究表明，血漿濃度越高時，鎮靜深度則越深，食管下端括約肌壓力越小，胃食管反流的影響也就越小，間接地對于咽喉反射越輕〔13〕。但由于目前臨床對于相關方面的報道較少，對于該領域的探究仍需進一步深入。

麻醉及手術對機體血流動力學的影響不可避免，常見的如血壓、HR、動脈壓等，一旦血流動力學指標圍術期的變化幅度過大，將極有可能引發心血管事件的發生，影響手術順利進行的同時，為患者的安全保證也埋下隱患。因此，對于臨床手術患者而言，在制定全身麻醉方案時，必須要考慮降低患者的應激反應，減輕對患者血流動力學的影響。臨床諸多研究證實，右美托咪定憑借抗交感作用，能夠有效維持患者蘇醒期間血流動力學的穩定，減少拔管期間心血管事件的發生，保證蘇醒平穩，但對于不同劑量右美托咪定穩定血流動力學的報道并不多見〔14〕。本研究結果說明右美托咪定有穩定血流動力學的作用，0.5 μg/kg的右美托咪定在穩定血流動力學的作用方面強于1.0 μg/kg的右美托咪定。這可能與大劑量的右美托咪定雖然鎮靜、鎮痛效果更好，但潛在的對于患者應激的影響更大，而應激反應與血流動力學相關聯，進而對血流動力學的影響相對更大〔15〕。

綜上所述，右美托咪定復合全身麻醉均有良好的麻醉效果，但相較于1.0 μg/kg的右美托咪定，0.5 μg/kg的右美托咪定的應用可促進患者咽喉反射的恢復，蘇醒時間和拔管時間更短，血流動力學的穩定性更強。