老年慢性腎臟病4～5期非透析患者相位角及相關因素

肖曉芬 王曉慧， 王靜 彭清平

(武漢市第五醫院 1臨床營養科，湖北 武漢 430050；2腎內科)

營養不良是慢性腎臟病(CKD)患者普遍存在的問題，老年CKD患者因為年齡、口腔問題、自我照護能力下降、衰弱等因素，發生營養不良的概率更高。據有關研究數據顯示住院的老年CKD患者營養不良的發生率高達40%，且是影響其長期生存質量、生存率及不良臨床結局的獨立危險因素〔1,2〕。盡早評估及干預老年CKD營養不良十分必要。傳統評價營養不良的方法有人體測量計算體重指數(BMI)、主觀綜合營養評估、實驗室參數等。近年來，越來越多文獻指出運用生物電阻抗法測得的相位角(PhA)可以作為評估營養不良指標，并且可以預測臨床結局及死亡率〔3,4〕。本研究旨在了解CKD 4～5期老年非透析患者PhA狀況，并探討PhA與臨床常用營養評價指標的相關性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年6月至2018年12月在武漢市第五醫院門診或住院部就診的CKD患者。納入標準：①年齡≥60周歲；②符合2012年改善全球腎臟預后組織關于CKD的定義標準及分期〔5〕，估算腎小球濾過率(eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)；③未進行透析治療；④自愿同意參加本研究。排除標準：①放置有金屬醫療植入物或起搏器，或伴有雙側腎動脈狹窄、下肢血管畸形及胸腹腔積液，或有肢體缺如等無法進行生物電阻抗測量或影響測量結果情況者；②患有結核、慢性肝病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等慢性消耗性疾病者；③既往有慢性阻塞性肺疾病、嚴重心腦血管疾病者。本研究經武漢市第五醫院醫學倫理委員會批準。最后共納入病例179例，男102例，女77例；年齡60～89歲，平均年齡(68.63±10.28)歲；CKD4期100例，CKD5期79例；原發疾病包括腎小球腎炎89 例，糖尿病腎臟病40例，高血壓腎損害38例，慢性腎盂腎炎7例，高尿酸血癥腎損害3 例，其他2例。

1.2方法 收集患者資料，包括一般資料和實驗室資料。一般資料如性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、CKD原發疾病、身高、體重，并計體重指數(BMI)。實驗室資料包括血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、eGFR、血清總鈣(Ca)、血磷(P)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甲狀旁腺激素(PTH)。

1.3生物電阻抗法測量PhA 應用韓國Biospace有限公司生產的InBody S10進行測量。要求測量前空腹8 h(避免食物的重量會被當成身體的重量而造成計算誤差)、排空大小便、避免劇烈運動，測量前維持測量姿勢(平臥，上肢外展30°，下肢外展45°)10～15 min。按照InBody S10人體成分分析儀的說明書鏈接電極及儀器操作：手部電極：LA套在左手，RA套在右手，標識為Thumb的電極套在拇指，標識為Middle的電極套在中指；腳部電極：RL套在右腳，LL套在左腳，標識為(I)的部位處于腳的內側，標識為(V)的部位處于腳的外側，電極處于腳踝骨和腳后跟之間。根據相關文獻標準〔3,6〕，以生物電阻抗50 kHz時四肢及軀干PhA的平均值作為每位患者的PhA值，PhA<4.5°定義為低PhA，并據此將納入病例分為正常PhA組，低PhA組。

1.4統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、非參數檢驗、Pearson 相關分析及多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1PhA情況 179例患者中正常PhA 131例(73.18%)，低PhA 48例(26.82%)；CKD4期中低PhA 19例(19.00%)，CKD5期中低PhA 29例(36.71%)。

2.2正常PhA組與低PhA組基本資料比較 正常PhA組年齡明顯低于低PhA組(P<0.05)；在男性比例、BMI、SBP、DBP方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3正常PhA組與低PhA組實驗室指標比較 正常PhA組TP、PA、Alb、eGFR、TC、TG、LDL-C明顯高于低PhA組(P<0.05)；正常PhA組Scr明顯低于低PhA組(P<0.05)。見表2。

表1 正常PhA組與低PhA組基本資料比較

表2 正常PhA組與低PhA組實驗室指標比較

2.4PhA與各指標的Pearson相關性 將單因素分析中差異有統計學意義指標與PhA進行Pearson相關性分析，結果提示年齡與PhA呈負相關(r=-1.292，P=0.003)，PA(r=2.322，P=0.011)、Alb(r=1.018，P=0.032)、eGFR(r=2.671，P=0.007)、TC(r=0.912，P=0.041)、LDL-C(r=1.341，P=0.028)與PhA呈正相關(P<0.05)，TP(r=0.167，P=0.341)、BUN(r=-0.070，P=0.052)、Scr(r=-0.042，P=0.118)、TG(r=0.445，P=0.083)與PhA無明顯相關性(P>0.05)。

2.5多元線性回歸分析 將Pearson相關分析中差異有統計學意義指標進行多元線性回歸分析，結果提示PA、eGFR與PhA獨立相關。見表3。

表3 多元線性回歸分析

3 討 論

PhA是生物電阻抗法測量的參數之一，為電阻與電抗的余切值，主要反映細胞膜的功能及細胞的健康程度。Oliveira等〔7〕利用生物電阻抗法對58例血液透析患者營養狀態進行研究發現PhA與主觀營養評估評分呈負相關，PhA大小與體內細胞質量關系密切：高PhA意味著體內存在大量性能完整的體細胞，而低PA 意味著細胞死亡或細胞性能降低越小；認為PhA值可反映透析患者的營養狀態。Han等〔6〕也指出PhA可以反映終末期腎臟病患者的營養狀態，包括透析或者未透析的患者。PhA可以作為臨床不同疾病評估營養的指標，但是PhA作為營養不良或者蛋白質能量消耗診斷的參考值，文獻尚無統一標準。

據數據顯示，非透析CKD患者營養不良的發生率為30%～40%〔8，9〕，與本次研究中低PhA發生率接近。既往文獻指出低PhA反映病人營養不良與其他營養不良評價方法具有良好的相關性，如主觀營養評估法、營養風險篩查2002等〔4,10〕。可見PhA與腎功能關系密切，腎功能越差，PhA可能越低。考慮原因可能是腎功能越差，患者體內毒素累積越多，體內細胞質量或功能破壞越明顯；而且隨著腎功能下降，CKD患者的飲食控制會越來越嚴格，出現蛋白質能量消耗的風險增大，也會導致其體內細胞質量或功能下降。人體的能量代謝狀況會隨年齡增長發生改變，年齡越大機體基礎代謝率及功能會下降。同時，老年患者常合并多種慢性疾病，社會、心理問題也比較突出，這都會使患者出現營養不良的風險增加。雖然在Pearson相關分析中年齡與PhA呈負相關，但多元線性回歸分析并未提示年齡與PhA獨立相關。一方面考慮可能與本研究納入人群均為老年群體，患者機體的細胞質量均處于較低水平，無法呈現年齡與PhA的真實關系。另一方面可能與本研究樣本量不夠大有關，若樣本量足夠，可能可以呈現60歲以上年齡與PhA的關系。但臨床仍應重視高齡患者出現營養不良及低PhA的情況。

Alb、PA、血脂水平是評價營養狀況的傳統指標。Alb的半衰期較PA長，當肝功能正常時，Alb往往是營養不良發生數月后才降低，而PA半衰期為1.9 d，當機體處于熱量或蛋白不足時PA會迅速下降，十分敏感〔11〕。曾小慶等〔1〕指出PhA值是較體細胞質量、肌肉含量更早預測營養狀況的指標，而此次研究中Pearson相關分析中PA與Alb均與PhA呈正相關，多元線性回歸僅發現PA與PhA獨立相關，可能也與CKD 4～5期患者多為營養不良早中期，Alb暫無法反映患者營養不良狀態，但PA與PhA卻可能可以較早反映患者營養狀況。梁靜等〔12〕對209例1～5期CKD患者血脂水平進行分析發現隨著腎功能下降，患者血脂水平也逐漸下降，因此我們推測在CKD早中期血脂水平也無法反映患者的營養狀況，而中晚期CKD患者常合并血脂代謝紊亂，并以高血脂為主，也難以根據血脂水平評價患者的營養狀況。CKD患者的Ca、P與骨營養代謝密切，但本研究并未發現PhA與這些指標有明顯相關性，考慮可能與PhA主要反映細胞膜的功能及細胞的健康程度有關，對骨、礦物質的營養狀況評估不足。