心理彈性在心力衰竭患者癥狀群與生活質量關系中的作用

王立春 孫陳鈴 徐紅 王榮杰 朱莉 王秋晨 王曉翠 倪曉蘇

(泰州市人民醫院心內科，江蘇 泰州 225300)

心力衰竭(心衰)是各類心臟病的終末階段〔1〕，可導致患者頻繁輾轉于醫院與社區之間，且有較高的病死率，極大增加了患者痛苦及經濟負擔〔2〕。目前，醫療技術的不斷進步使得各類心臟病患者的生存期得以延長，隨之而來的是心衰患病率的不斷上升。據相關數據統計，我國心衰患者總數高達450萬〔3〕，占同期因心血管疾病住院的20%〔4〕，且住院的病死率達4.1%〔5〕，嚴重影響生命健康。癥狀群是指2個或2個以上同時發生且相互關聯的癥狀組成的群〔6〕。心衰患者損傷后的心肌影響心臟泵血，心肌重構和纖維化會使各組織器官功能不足，最終患者會出現呼吸困難、乏力等癥狀〔1〕，而這些癥狀往往同時存在，且相互作用〔7，8〕。有研究顯示，從癥狀群管理角度關注心衰患者能夠更好改善患者預后，提高生活質量〔9〕。但生活質量的高低并不僅取決于癥狀，還與患者的社會心理因素有關〔10〕。心衰治療的目的是減輕患者癥狀，提高其生活質量。臨床藥物治療可以減輕/消除患者的部分癥狀，但無法做到全部癥狀的永久消除。因此，在積極藥物治療的同時，還需要關注患者的社會心理。但心衰患者癥狀群的研究中社會心理因素還未被完全重視。心理彈性是指在面對內外壓力時所激發，能夠利用各種資源來進行積極調試的過程〔11〕。有研究顯示，患者心理彈性水平的高低可以直接影響心衰患者的生活質量〔12〕，在單個癥狀與生活質量之間可以起到很好的調節作用〔13〕。心理彈性在癥狀群與生活質量間的中介效應尚無研究，本研究旨在通過對心衰患者癥狀群和生活質量的現狀分析，從心理彈性角度探討癥狀群與生活質量間的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法選取2019年5至2020年5月在泰州市人民醫院心內科住院治療的慢性心衰患者納入研究對象214例，其中男131例(61.21%)，平均年齡62.13(12.64)歲；文化程度：小學及以下156例(72.90%)，初中/高中/中專46例(21.50%)，大專及以上12例(5.61%)；醫療保險：新農合117例(54.67%)，職工/居民醫保97例(45.33%)；吸煙史：從不吸煙100例(46.73%)，已戒煙91例(42.52%)，吸煙23例(10.75%)；心功能分級：Ⅱ級57例(26.64%)，Ⅲ級75例(35.05%)，Ⅳ級82例(38.32%)；心衰病程4.2(1.24)年；左室射血分數(LVEF) 40.67%(13.26%)；N末端B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)3 080.7(876.33)pg/ml。納入標準：①依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》〔14〕確診為慢性心衰，紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級者；②年齡≥48歲；③意識清醒，表達能力正常，能夠完成問卷調研者。排除標準：①合并有精神疾病者；②合并有其他重大軀體疾病者；③慢性心衰急性發作者；④慢性心衰首次發作者；⑤不能夠配合本研究者。

1.2社會人口學及臨床特征 主要包括性別、年齡、文化程度、醫療費支付情況、吸煙史、飲酒史、紐約心功能分級、心衰的病程、LVEF、NT-ProBNP。

1.3心衰患者癥狀評估量表 采用Memorial心衰癥狀評估量表(MSAS-HF)評估心衰患者癥狀。該量表是Zambroski 等〔15〕根據Memorial腫瘤癥狀評估量表(MSAS)修訂而來，共有32個條目，分為生理癥狀、心理癥狀和心衰癥狀3個維度。中文版量表由郭金玉〔16〕引入，Cronbach α系數為0.807～0.946，內容效度為0.712，適合國內人群使用。

1.4心理彈性量表(CD-RISC) 該量表共包含25個條目，5個維度〔17〕?？偡?00分，分數越高，心理彈性水平越好。中文版量表具有較高的信效度，可用于臨床患者〔18，19〕。

1.5明尼蘇達生活質量量表(MLHFQ) 該量表包含21個條目，采用Likert 6級計分法，總分105分。得分越高，表明生活質量越差〔20〕。中文版由來燕渡等〔21〕修訂，Cronbach α系數為0.881，具有良好信效度。

1.6資料收集方法 對本研究組成員進行統一培訓，并于入院24 h內完成問卷填寫。其中患者一般資料和臨床癥狀通過與患者面對面交流獲得；疾病相關的資料通過查閱病例獲得，所有問卷當場回收。

1.7統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行Pearson相關分析、分層回歸分析。

2 結 果

2.1心衰患者癥狀群分析 根據MSAS-HF量表，發生率排前八的癥狀分別是氣短(82.34%)、乏力(72.76%)、睡眠困難(64.64%)、平躺呼吸困難(60.31%)、食欲缺乏(58.82%)、夜間睡眠憋醒(56.12%)、心悸(54.46%)、咳嗽(51.76%)；癥狀嚴重程度得分較高的有氣短(3.14±0.61)分、乏力(2.96±0.67)分、睡眠困難(2.81±0.52)分、夜間睡眠憋醒(2.76±0.64)分、咳嗽(2.69±0.59)分、腹脹(2.60±0.51)分、食欲缺乏(2.58±0.64)分；采用主成分分析法對發生率≥30%的癥狀提取癥狀群。KMO=0.765，Bartlett球型檢驗P<0.01，適合做因子分析。以各癥狀的成分載荷≥0.45選取因子，如果同一個癥狀在不同因子中的成分載荷均≥0.45，則以最大成分載荷確定歸屬。本研究最終提取5個因子，分別為因子1疲勞癥狀群(疲乏、睡眠困難、易困)、因子2呼吸困難癥狀群(氣短、平躺呼吸困難、夜間憋醒)、因子3缺血癥狀群(心悸、頭暈、胸痛)、因子4淤血癥狀群(食欲缺乏、咳嗽、腹脹、水腫)、因子5負性情緒癥狀群(易激惹、緊張、憂慮、哀傷感)，見表1。

2.2心衰患者心理彈性和生活質量得分 心衰患者生活質量總分為(68.65±18.26)分，其中軀體維度(27.81±7.82)分，情緒維度(18.26±4.05)分，其他維度(15.07±3.18)分；心衰患者心理彈性量表總分為(56.84±6.46)分。

2.3心理彈性在心衰患者癥狀群與生活質量間的作用 心理彈性量表得分與生活質量得分呈負相關(r=-0.76，P<0.001)；與疲勞癥狀群(r=-0.65，P=0.016)、淤血癥狀群(r=-0.58，P=0.024)及負性情緒癥狀群(r=-0.84，P<0.001)呈負相關。

分層回歸分析結果顯示，心理彈性與癥狀群交互項的系數為β=-0.197，差異有統計學意義(P<0.01)，提示心理彈性在心衰患者癥狀群與生活質量中具有調節作用，見表2。

表1 心衰患者癥狀成分載荷矩陣(r值)

表2 心理彈性在心衰患者癥狀群與生活質量間的作用(r值)

3 討 論

本研究結果顯示患者入院時發生率較高且嚴重程度較重的癥狀分別是氣短、乏力和睡眠困難，與Alpert等〔22〕和胡議尹〔23〕的研究結果一致。一項對亞洲、歐洲和美國720例心衰患者的研究發現，心衰患者最主要的兩大癥狀群是軀體癥狀群和情緒癥狀群〔24〕。2017年的一篇系統評價同樣證實了這一結果〔25〕。本研究通過因子分析同樣提取了上述兩個癥狀群，且將軀體癥狀群進一步細化分為疲勞癥狀群、呼吸困難癥狀群、缺血癥狀群和淤血癥狀群；與宣凡馨〔26〕的疲倦癥狀群(沒勁/沒精神、出汗、睡眠困難、口干、氣短、平躺時呼吸困難、心悸)、鄢曉麗〔27〕的呼吸困難癥狀群(平躺時呼吸困難、夜間睡眠憋醒)、衣艷鳳等〔28〕的缺血癥狀群(頭暈、胸痛、心悸)和王澤泉〔29〕的淤血癥狀群(心悸、氣短、上下肢水腫)組成相似但又不完全相同。分析原因，可能與采用的評估工具和統計學方法的不同有關。盡管心衰患者癥狀群的研究結果存在些差異，但基本結果一致，即心衰患者存在較為嚴重的軀體癥狀和情緒癥狀。因此，在臨床工作中需要關注患者的這種癥狀，尤其是情緒方面的癥狀，做好管理和疏導。

本研究結果顯示心衰患者的生活質量水平較低，與王寧等〔30〕和王芳〔31〕的研究結果相近。本研究中生活質量量表得分高于李婷〔12〕研究的(58.01±21.55)分，提示在本研究的樣本人群中，患者的生活質量有待被重視；相應的干預措施，如延續性護理措施〔32〕等有待被推廣。本研究還顯示心衰患者的心理彈性與李婷〔12〕研究的(57.55±8.53)分相近，明顯低于我國社區人群的(65.40±13.90)分〔33〕，提示心衰患者面對疾病時的適應性較低，不能夠采取積極有效的方法來解決疾病帶來的困擾。本研究結果顯示心衰癥狀群可以嚴重影響患者的生活質量，而心理彈性在癥狀群與生活質量間起調節作用。當患者心理彈性高時，心衰癥狀群對其生活質量的影響較小。Bauer等〔34〕研究發現，心理彈性在慢性疼痛和抑郁之間起調節作用。在對癌癥患者的研究發現，心理彈性可以對其生活質量產生積極影響〔35〕。Rutter等〔36〕研究指出，心理彈性大的患者往往具有較高的自我效能，而較高的自我效能有助于降低心理負擔，同時也能夠順應不斷變化的環境從而靈活的改變自身心理和生理反應〔37，38〕。由此可見，心理彈性是內在保護因素，對其干預可以緩解因心衰癥狀所導致的生活質量下降。鑒于此，在今后臨床工作中正視心理彈性的積極作用，從個人、家庭及社會多方面開展干預性研究，從而提高患者的心理彈性水平。

綜上，心衰患者的生活質量水平較差，患者長期受到疲勞癥狀群、呼吸困難癥狀群、缺血癥狀群、淤血癥狀群和負性情緒癥狀群的困擾；鑒于心理彈性在癥狀群與生活質量間的調節作用，今后的臨床工作中，在積極給予藥物治療的同時可以轉變思維，以心理彈性為中介，從個人、家庭及社會多方面開展干預性研究來改善患者的心理彈性水平從而提高其生活質量。