不同體位PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效

陳家富 胡繼功 洪登北 劉 巍

股骨粗隆間骨折是老年人髖部最常見的骨折類型，在老年骨折患者人群中達50%。該類患者高齡，合并內科病較多，保守治療并發癥及死亡率均較高。隨著醫療條件和技術水平的發展，越來越多的老年股骨粗隆間骨折患者接受手術治療。目前，主流治療方案為采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療。在手術體位方面，存在仰臥位和側臥位2種手術體位，本研究采用回顧性分析方法，比較2種手術體位患者預后相關情況，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2019年6月在六安市中醫院行手術治療的95例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：均符合《疾病和有關健康問題的國際統計分類-10》(ICD-10：S72.726)中診斷；患側髖關節腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形；X線或CT明確診斷。排除標準：骨折時間>3周；合并精神疾病。按照手術體位不同，分為側臥位組和仰臥位組。

側臥位組：56例，其中男性18例，女性38例；年齡64～89歲，平均(74.46±6.26)歲；骨折按Evans分型：Ⅰa型4例，Ⅰb型12例，Ⅰc型21例，Ⅰd型12例，Ⅱ型7例；除10例無明顯基礎疾病外，余患者均合并1種或多種內科基礎疾病，主要為高血壓、糖尿病、腦梗死、心功能不全。

仰臥位組：39例，其中男性10例，女性29例；年齡為64～88歲，平均(73.95±5.64)歲；骨折按Evans分型：Ⅰa型3例，Ⅰb型5例，Ⅰc型16例，Ⅰd型10例，Ⅱ型5例；除7例無明顯基礎疾病外，余患者均合并1種或多種內科基礎疾病，主要為高血壓、糖尿病、腦梗死、心功能不全。兩組患者年齡(

t

=0.411，

P

=0.682)、性別(

χ

=0.468，

P

=0.494)、骨折類型(

χ

=1.213,

P

=0.876)、合并軀體疾病(

χ

=0.100,

P

=0.751)方面差異均無統計學意義(

P

>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 積極對癥治療內科疾病，評估手術風險。除髖部X線外，所有患者均行CT檢查，了解骨折形態及移位情況。必要時予以皮牽引或脛骨結節牽引；術前常規應用抗凝預防深靜脈血栓，入院第3～7天行手術治療。

1.2.2 手術方法 所有患者采用腰麻或全麻。①仰臥位組：患者仰臥于骨科手術牽引床上并固定肢體，患肢適當內收、內旋。C形臂 X 線機透視引導下行骨折端牽引復位、調整，直至骨折端復位滿意，見圖1。②側臥位組：取健側臥于可透視骨科手術床上，身體前傾約15°，床尾整體向下傾斜約20°，健側下肢適度屈髖、屈膝，患肢內收約15°，見圖2。③手術方法：體位確定后，常規消毒、鋪巾；于股骨大轉子頂點近端向近端取2.5～7 cm縱切口，銳性切開深筋膜后，鈍性分離肌肉，于股骨大粗隆尖前中1/3 處偏內開口并置入導針，C形臂X線機正側位透視證實導針在髓內位置滿意后，依次擴髓，于髓腔置入主釘；安裝瞄準器，C形臂X線機透視證實導針側位居中，正位于股骨頸中下1/3處；空心鉆頭鉆透股骨外側皮質后，沿導針向內鉆通，C形臂X線機透視選擇合適長度的螺旋刀片打入至軟骨下小于1 cm位置；安裝遠端套筒，鉆孔、測深，擰入遠端螺釘，最后擰緊尾帽，去除瞄準器，再次經C形臂X線機證實骨折復位及內固定位置滿意，逐層縫合。

圖1 仰臥位圖解

圖2 側臥位圖解

1.2.3 術后處理 不使用或預防性使用抗生素至術后48 h，常規抗凝；術后第2天，囑患者家屬予患肢按摩，并囑患者行患肢等長、等張訓練和關節屈伸活動，視傷口愈合情況和患者體質允許患者逐漸在床上坐起。出院后，囑患者每1～2月復查X線至骨折愈合。視骨折愈合程度囑患者助行器下床部分負重至完全負重行走。

1.3 評估指標 統計手術時間、術中出血量、切口長度、愈合時間；術后1年統計復位和Harris評分情況；評估手術并發癥。

1.3.1 Bojan標準評估復位情況。優：正位X線片骨折移位≤5 mm，內翻、外翻≤5 mm，側位X線片骨折成角≤5°；良：正位X線片骨折移位≤5 mm，內翻、外翻≤10 mm，側位X線片骨折成角≤10°；可：正位X線片骨折移位≤10 mm，內翻、外翻≤10 mm，側位X線片骨折成角≤20°。

1.3.2 Harris 評分該量表包括疼痛、畸形、活動度、上下樓梯、系鞋帶穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走時輔具、行走距離10個項目，滿分為100分 總分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.3.3 手術并發癥 包括內置物并發癥和內科并發癥，如患髖疼痛、術后尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓等。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 側臥位組手術時間短于仰臥位組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較

2.2 兩組患者術后1年效果評估 側臥位組術后并發癥發生率低于仰臥位組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 術后1年預后及并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折手術治療可使骨折端穩定、無痛，避免長期臥床，減少并發癥及死亡率，已成為臨床首選方法。但PFNA治療老年不穩定股骨粗隆間骨折時，若體位擺放不當，髂筋束緊張反而不利于手術操作，并且仰臥位時牽引過度，往往造成下肢肌肉過度牽拉，引起術后疼痛等。近年來，部分醫院開始嘗試在側臥位下行股骨粗隆骨折的PFNA治療。羅永鑫等研究發現，對Evans Ⅱ～Ⅲ型高齡股骨粗隆骨折患者在仰臥位和側臥位下行PFNA治療，在促進術后髖關節功能恢復方面效果接近，且無嚴重術后并發癥發生；但側臥位下行PFNA可有效減少術中創傷，縮短手術時間。曾勤等對不穩定股骨粗隆間骨折患者研究同樣顯示，側臥位組術中出血量及手術切口長度少或短于仰臥位組,手術時間短于仰臥位組,術中透視次數少于仰臥位組。

本研究發現，采用側臥位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折在手術時間、術后1年并發癥方面明顯優于仰臥位，與以往研究類似。側臥位消毒范圍廣，降低了醫源性術野污染的概率。該體位由于患肢重力下沉和內收操作，避開了髂棘的阻擋，股骨大粗隆易突出體表，方便進針點顯露和導針插入；且術者可準確捫及骨性標志，精確切口長度，直視下止血，減少術中出血。側臥位下術者直視下觀察髕骨及股骨髁冠狀面有無內旋，從而更好地置入螺旋刀片。

綜上所述，側臥位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折具有手術器械要求低、術前體位擺放時間短、術中操作便捷、手術時間短、創傷小、出血少等優點，是臨床治療老年股骨粗隆間骨折安全、效果可靠的手術方法，值得臨床靈活選擇和推廣，尤其適用于無牽引床的基層醫院開展。本研究樣本量較小，相關研究仍需進一步開展。