柴胡陷胸湯加減治療肝胃郁熱型胃食管反流病的臨床療效觀察

梁育儀， 吳波， 傅詩書

（廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東深圳 518000）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是由于胃十二指腸內容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病。其臨床表現多樣，以燒心、反酸為主要癥狀，常伴有焦慮、睡眠障礙等相關癥狀，可嚴重影響患者生活質量。相關流行病學研究顯示，胃食管反流病發病率逐漸上升，而且有年輕化趨向[1]。西醫治療主要應用質子泵抑制劑、促動力藥對癥治療，起抑酸護胃、減少反流的作用，然而臨床上存在藥物療效個體差異大、停藥后易復發、長期維持治療可能引起不良反應等問題[2-3]。中醫學將胃食管反流病歸屬于“胃脘痛”“吞酸”“吐酸”“食管癉”等范疇，中醫辨證治療在改善胃食管反流病患者個別癥狀、提高患者生活質量等方面取得了一定的療效。我院脾胃科臨床中常用柴胡陷胸湯加減治療肝胃郁熱型胃食管反流病患者，安全有效。本研究旨在進一步探討柴胡陷胸湯在改善胃食管反流病主要癥狀及其焦慮、睡眠障礙等相關癥狀的臨床療效。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2019年1月～2020年10月在廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院脾胃科門診及住院部就診的肝胃郁熱型胃食管反流病患者，共60例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標準（1）西醫診斷標準：參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[4]制定：①出現典型的燒心（胸骨后燒灼感）、反流（胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺）癥狀，并排除幽門梗阻或消化道梗阻等因素；②不典型癥狀：胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等，胸痛者須排除心臟因素；③管外癥狀：咽喉癥狀和咳嗽、哮喘等；④內鏡檢查：符合反流性食管炎或Barrett食管診斷。診斷條件：符合①和②～④中的任一項或符合④者即可診斷為胃食管反流病。（2）中醫辨證標準：參照《胃食管反流病中醫診療專家共識意見（2017年）》[5]中肝胃郁熱型的辨證標準。

1.3納入標準①符合上述胃食管反流病的診斷標準；②中醫證型為肝胃郁熱型；③年齡為18～65歲之間；④知情并同意參加本研究的患者。

1.4排除標準①治療前1周內或正在服用影響胃腸道功能藥物的患者；②合并有嚴重的消化道器質性病變或嚴重的消化道并發癥的患者；③伴有心、肺、肝、腎等臟器嚴重病變的患者；④孕婦及哺乳期婦女；⑤過敏體質及對多種藥物過敏的患者；⑥表達不清，或有意識障礙，或有精神性疾病的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片治療。用法：艾司奧美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20046379；規格：20 mg/片）口服，每次20 mg，每日2次，餐前服用。

1.5.2 治療組 給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片聯合柴胡陷胸湯加減治療。①西藥治療：與對照組相同。②中藥治療。方藥組成：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參15 g，黃連5 g，瓜蔞20 g，浙貝母15 g，煅牡蠣20 g（先煎），合歡皮10 g，郁金10 g，炒梔子10 g，法半夏10 g，夜交藤20 g。中藥飲片均來源于康美藥業集團。每日1劑，常規煎取300 mL（湯劑均由康美藥房統一代煎），分2次于早、晚飯后30 min溫服，每次150 mL。

1.5.3 療程 2組患者均給予連續治療8周后評價療效。

1.6觀察指標

1.6.1 中醫證候積分 參照《胃食管反流病中醫診療專家共識意見（2017年）》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]，制定中醫證候評分表，對反酸、燒心、胸骨后灼痛、胃脘灼痛、脘腹脹滿、噯氣或反酸、易怒、易饑等證候按輕重程度進行分級評分。0級：無癥狀，計0分；Ⅰ級：癥狀輕微，不影響日常生活，計1分；Ⅱ級：癥狀中等，部分影響日常生活，計2分；Ⅲ級：癥狀嚴重，影響日常生活，難以堅持工作，計3分。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.6.2 漢密爾頓焦慮量表（HAMA-14）評分 采用HAMA-14評分評價患者的焦慮狀態，于治療前后各進行1次評分。總分≥29分，表示可能為嚴重焦慮；總分≥21分，表示肯定有明顯焦慮；總分≥14分，表示肯定有焦慮；總分≥7分，表示可能有焦慮；總分＜7分，表示沒有焦慮癥狀。

1.6.3 匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分 采用PSQI評分評價患者的睡眠質量，于治療前后各進行1次評分。總分為0～21分。得分越高，表示睡眠質量越差。

1.6.4 安全性評價 觀察2組患者治療過程中的不良反應發生情況，以及患者的基本生命體征（包括體溫、心率、呼吸、血壓）和血、尿、大便常規及肝、腎功能的變化情況，評價2組用藥的安全性。

1.7療效評價標準參照《胃食管反流病中醫診療專家共識意見（2017年）》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]，根據治療前后中醫證候積分減少率來評價療效。中醫證候積分減少率＝（治療前證候積分－治療后證候積分）/治療前證候積分×100%。痊愈：治療后，各項癥狀、體征基本消失，中醫證候積分減少率≥90%；顯效：治療后，各項癥狀、體征明顯改善，70%≤中醫證候積分減少率＜90%；有效：治療后，各項癥狀、體征有所改善，30%≤中醫證候積分減少率＜70%；無效：治療后，各項癥狀、體征無改善甚或加重，中醫證候積分減少率＜30%。總有效率＝（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.8統計方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線資料比較治療組30例患者中，男13例，女17例；年齡30～59歲，平均年齡（44.05±6.73）歲；病程1～9年，平均病程（3.65±0.43）年。對照組30例患者中，男14例，女16例；年齡26～57歲，平均年齡（42.79±7.55）歲；病程1～12年，平均病程（3.78±0.47）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候積分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組對中醫證候積分的下降作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組胃食管反流病患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of gastroesophagealreflux disease patients before and after treatment （x±s，分）

2.3 2組患者的中醫證候療效比較表2結果顯示：治療8周后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為70.0%（21/30）；組間比較，治療組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組胃食管反流病患者中醫證候療效比較Table 2 Comparison of efficacy on TCM syndrome in the two groups of gastroesophageal reflux disease patients [例（%）]

2.4 2組患者治療前后HAMA-14評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的HAMA-14評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的HAMA-14評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組對HAMA-14評分的下降作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組胃食管反流病患者治療前后HAMA-14評分比較Table 3 Comparison of HAMA-14 scores in the two groups of gastroesophagealreflux disease patients before and after treatment （x±s，分）

2.5 2組患者治療前后PSQI評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者的PSQI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PSQI評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組對PSQI評分的下降作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組食管反流病患者治療前后PSQI評分比較Table 4 Comparison of PSQI scores in the two groups of gastroesophagealreflux disease patients before and after treatment （x±s，分）

2.6安全性分析治療過程中，2組患者均無明顯的不良反應情況發生，2組患者的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征均未見異常波動，血、尿、大便常規和肝、腎功能等均無明顯異常變化。

3 討論

胃食管反流病以反酸、燒心為主要癥狀，常伴有焦慮、睡眠質量降低等精神心理相關癥狀，嚴重影響患者的生活質量。現代醫學對其發病機制尚未明確，研究表明胃食管動力異常與胃酸過度反流是其重要病因。胃食管反流病患者存在頻繁的食管無效運動[7]，食管下括約肌靜息壓力降低[8]、一過性下食管括約肌松弛[9]等可引發食管、胃動力異常，使二者處于共腔狀態，從而導致胃酸過度反流。此外，精神心理因素也是胃食管反流病發病的重要病因之一[10]，是影響胃食管反流病患者癥狀的嚴重程度及就診頻率的一個重要原因[11]。胃腸與心腦功能之間存在雙向調節機制，中樞神經系統與腸神經系統之間存在“腦腸軸”，可能是胃食管反流病伴發精神心理相關癥狀的發病基礎[12]。

胃食管反流病是西醫病名，根據其反酸、燒心、胃脘灼痛等癥狀可歸屬于中醫“胃脘痛”“嘈雜”“吞酸”“食管癉”等范疇。目前，許多學者基于中醫氣機升降理論對胃食管反流病的病機認識不斷深入，認為臟腑氣機升降失常是其重要病機之一，指出本病的基本病機為氣機升降失常，胃失和降、胃氣上逆，病位在食管，與胃、肝、膽、脾相關。古代醫家張完素曰：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。沈晨等[13]的研究表明，胃食管反流病患者“心煩易怒”癥狀出現頻率較高，因肝屬木，為陰中之陽，主疏泄調暢情志，故認為其發病與肝主疏泄功能失常密切相關，與情志失常密切相關。基于此，本研究治療組選用柴胡陷胸湯加減內服治療肝胃郁熱型胃食管反流病患者，以疏肝泄熱，和胃降逆，通過調節氣機升降、調暢情志以減輕患者臨床癥狀。

氣機升降理論最早可溯源至《黃帝內經》。清代醫家黃元御認為，人體氣機以中氣為樞，中氣左旋則為已土（脾），中氣右轉則為戊土（胃），繼而化生肝、心、肺、腎之四維，勾勒出了中氣升降正常則四維運轉順暢的生理模式。病理狀態下，中氣升降失常，則百病由生。《四圣心源·中氣》云：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。”因此，治療上應當重視中土與四維之升降協調。本研究中，治療組所用的柴胡陷胸湯首見于《重訂通俗傷寒論》，由小柴胡湯與小陷胸湯加減化裁而成。小柴胡湯出入表里而疏達少陽，《傷寒論》曰：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”，適用于少陽樞機不利，出入障礙者。小陷胸湯升降上下而通降陽明，《傷寒論》曰：“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”。胃食管反流病肝胃郁熱者，熱郁而津液凝滯不去，結于胸中，則成為痰飲熱毒，發為胃脘灼痛，小陷胸湯可降痰濁、解結胸。方中黨參甘平，守中焦，益氣健脾，一者扶正以祛邪，二者益氣以抵御外邪內傳。柴胡苦平，左升氣機，入肝膽經，透邪解郁，疏理氣機。黃連、黃芩、炒梔子清熱，瓜蔞、半夏降痰，使濁邪從右而降。疏肝瀉熱，和胃降逆，一升一降，如環得樞，使氣機恢復如常。再佐浙貝母清熱化痰散結，煅牡蠣抑酸止痛；合歡皮疏肝解郁，夜交藤養心安神。本病遷延難愈，病至后期易氣滯血瘀，故加郁金以行氣活血止痛，氣血并調。全方以疏肝瀉熱、和胃降逆為主，兼疏肝解郁、養心安神，以共調氣機，標本同治。

現代藥理研究表明，小柴胡湯具有保護胃黏膜、增加胃腸道平滑肌收縮、促進胃排空等作用[14]。小陷胸湯能減輕胃腸神經遞質一氧化氮對胃排空的抑制，提高大鼠血清胃泌素、胃黏膜前列腺素E2的含量以抑制胃酸分泌[15]。黨參提取物能夠通過保護胃黏膜屏障增加前列腺素含量、胃血流量來抑制胃酸分泌，調節緩解消化道平滑肌痙攣；此外，黨參所含菊糖是免疫佐劑，能夠增強機體的免疫功能[16]。浙貝母醇提取物能抑制醋酸致小鼠扭體反應和熱痛刺激引起的甩尾反應，具有鎮痛、抗菌、抗炎等作用[17]。牡蠣殼中含有碳酸鈣、磷酸鈣，具有抑酸、抗革蘭陰性菌活性等作用[18]。合歡皮能夠通過提高小鼠腦內氨基丁酸（GABA）含量，降低小鼠腦內谷氨酸（Glu）和5-羥色胺（5-HT）含量而發揮抗焦慮作用[19]。夜交藤含有首烏藤苷類、總黃酮和總蒽醌等成分，能夠調節神經系統、改善睡眠[20]。郁金可抑制血小板聚集，降低血黏度，減少血漿纖維蛋白的形成[21]。

本研究結果顯示，治療8周后，治療組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，治療組在降低中醫證候積分、HAMA-14評分和PSQI評分方面的作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而且用藥過程中2組患者均未出現明顯的不良反應。表明在西藥質子泵抑制劑治療基礎上聯合柴胡陷胸湯加減治療肝胃郁熱型胃食管反流病療效確切，能有效改善患者臨床癥狀，緩解患者焦慮情緒，提高患者睡眠質量，其療效優于單純西藥質子泵抑制劑治療。