劉建博辨治胃食管反流性咳嗽經驗

王鵬（劉建博）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是由胃酸或其他胃內容物反流，甚或非酸反流（如膽汁反流）等引起的以咳嗽伴反流癥狀為主要表現的疾病[1]。胃食管反流性咳嗽屬于胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的一種類型。目前西醫治療胃食管反流性咳嗽多采用促胃腸動力、減少胃酸分泌、抗反流手術等方法治療，但藥物治療中出現不良反應屢見報道，如潘勇娜、普燕芳等[2-3]報道長期使用奧美拉唑可引起胃腸多發息肉，何海濤[4]發現長期使用質子泵抑制劑（PPI）可致腸道菌群紊亂；手術治療較少用，且其療效和安全性尚待證實[5]。劉建博教授從事呼吸系統疾病的臨床治療30余年，對頑固性咳嗽、哮喘、肺間質纖維化、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等呼吸內科常見病及疑難病的中西醫結合診治積累了較為豐富的經驗，對胃食管反流性咳嗽的中醫藥辨治尤有體會。筆者有幸跟師劉建博教授，現將其采用中醫藥辨治胃食管反流性咳嗽的經驗總結如下。

1 辨病求本，審明病因病機

胃食管反流性咳嗽多伴反流癥狀，眾醫家將其歸于“胃咳”范疇，多從胃論治。劉建博教授從祖國醫學的經絡理論和五行生克理論入手，對胃食管反流性咳嗽的中醫病因病機提出了自己的見解。劉建博教授認為，胃食管反流性咳嗽可歸屬于“咳嗽”“久咳”范疇，病因無外乎外邪入侵、飲食不節、情志失調、素體體虛等。證候有“脾虛痰濕”“肝氣犯胃”“腎虛水泛”之不同，不論何種病因病機，最終病理結果均為“胃失和降，肺失宣降”。病位看似在肺、胃，實則與脾、肝、腎密切相關。

1.1脾虛痰濕（土不生金）《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……，入腹，屬脾，絡胃，上膈，夾咽”，可見脾、胃與肺系之咽喉一脈相連。若脾胃不振，內生痰濕、中焦氣逆可循脾經殃及太陰；外邪侵襲，亦可從鼻咽等肺之門戶循脾經入傳于肺及脾胃。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”；又根據五行生克理論，可知脾土生肺金，脾為肺母。若脾受病，勢必母病及子。臨床上，若患者平素飲食不節，或煙酒無度，傷及脾胃，脾不能為胃行其津液，釀生痰濕，痰濁中阻，加之食滯、邪氣犯胃，濁氣不得通降，導致痰濁停飲上干肺氣而作咳，正如張錫純《醫學衷中參西錄》所描述“……中氣不旺，胃氣不能息息下降，而乘虛上干，致痰涎并隨逆氣上并，以壅塞賁門，而生噎膈反胃者”[6]。諸多醫家認為脾胃虛弱是胃食管反流性咳嗽的主要病機[7]，而劉建博教授提出的脾虛痰濕之病機更切合臨床實際。

1.2肝氣犯胃（肝木克土）《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，……，循喉嚨之后，……，夾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，……，其支者，復從肝別貫膈，上注肺”。《素問·奇病論》曰：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。”肝與肺胃位置毗鄰，經絡相通，關系密切。肝主升，肺主降，二者共同調節全身氣機；肝屬木，胃屬土，胃土為肝木所克之腑，且肝與胃位置接近，故肝受病，易橫逆犯胃；肺屬金，為克木之臟，肝木太盛或肺金不足，易出現木火刑金的病理現象。劉建博教授將此種情況下出現的咳嗽總結為“木克土刑金”。清代名醫李冠仙在其著作《知醫必辨》中有過類似記載[8]：“人之五臟，惟肝易動而難靜……肝氣一動，即乘脾土……又或上而侮肺……所謂木擊金鳴也”。當今社會，生活節奏加快，人們承受的壓力較大，若情志不舒，肝氣失于暢達，甚至肝郁化火，橫逆犯胃，使胃氣不降反升，則致肺失肅降而作咳。

1.3腎虛水泛（土壅水侮）《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……，其直者，從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本。其支者，從肺出，絡心，注胸中”；《素問·水熱穴論篇》所論“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，指出了腎對胃中水液代謝的調節作用。《仁齋直指方·喘嗽方論》中的“腎氣虧虛，下元不固，藏納失職，氣不歸元，致氣升上逆……，或陽虛水犯為痰，上逆于肺致咳致喘也”[9]，更加詳細地揭示了腎虛水泛致咳的機理。腎與胃分屬先天和后天，胃為火府，依賴腎陽之溫煦以維持受納腐熟及通降的功能；胃運得當，則腎精、腎氣得以充養，從而相互為用。若年老久病、房勞過度致腎氣、腎精不足，則腎陽化生亦少，日久火不暖土，脾胃陽虛，終致胃之受納腐熟及通降功能失常，加之腎陽不足，無以化氣行水，則痰飲內停。胃為飲食、水谷受承之首，故水飲易停于胃府。土為水犯，其氣上逆，影響肺氣肅降，故出現咳嗽。

2 分型論治，方隨證立

對于胃食管反流性咳嗽的辨治，劉建博教授提出首辨病位，次辨寒熱虛實，繼而分型論治的方法。分別治以“健脾化痰”“調肝和胃”“培腎制水”之法，靈活選方，常選經方治療本病。胃食管反流性咳嗽的分型證治如下：

2.1脾虛痰濕證癥見咳嗽，咳少許白黏痰，晨起受涼或進食生冷、油膩、甘甜、辛辣食物可誘發，胸悶脘痞，胸骨后燒灼感，溫溫欲吐甚至吐出清水痰涎，肢體倦怠，納少，食后易腹脹，大便不成形，舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。

治療上，劉建博教授抓住“脾虛”和“痰濕”的基本病機，以健脾化痰為主。《景岳全書·雜證謨·痰飲》言：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾強胃健，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰”[10]，故“健脾”與“化痰”二者，尤以前者為要。劉建博教授常用香砂六君子湯為主方加減。方中黨參、白術、炙甘草健脾益肺，培土生金；陳皮、半夏燥濕化痰；茯苓利水，分消水濕；木香、砂仁健脾行氣化濕，兩藥相配，可奏健脾、運脾、醒脾之功效[11]。劉建博教授認為木香、砂仁為全方畫龍

點睛之藥對，既能補益脾胃，阻滯痰濕內生，又能健運脾胃，使中軸運轉，促進痰濕之邪的轉化。現代研究[12-13]表明香砂六君子湯能顯著促進胃排空，減少胃潴留。此外劉建博教授結合葉天士“脾宜升則健，胃宜降則和”的理論，認為用藥還應注重恢復脾之升清與胃之降濁的功能，常配伍黃芪、升麻、葛根、紫蘇子、炙枇杷葉等升降之品。若飲酒或進食辛辣熱燙食物誘發咳嗽，伴有心煩喜嘔、口干口苦、胃脘嘈雜等癥，是痰濕郁久化熱之象，宜加黃連、枳實、竹茹；若患者天涼飲冷后出現咳嗽，伴有惡寒、不欲飲水、胃脘冷痛等癥，為脾虛痰濕證基礎上的復感寒邪之象，宜加藿香、厚樸、生姜。

2.2肝氣犯胃證癥見咳嗽，干咳、吐酸為主，甚至咳出血絲，咳嗽多因情緒抑郁、惱怒而誘發，伴有噯氣、口苦、脅痛、脘腹脹滿，善太息，胃中嘈雜，伴反酸、燒心等癥狀，舌紅苔黃、脈弦數。

治療以“調肝和胃”為主。此類咳嗽多發生于平素精神壓力大，情緒不佳，肝失疏泄者。《素問·六元正紀大論》云：“木郁達之”；《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，皆屬于熱”，故治療往往疏肝與泄熱并舉。劉建博教授常用柴胡疏肝散合左金丸加減。方中柴胡、香附主入肝經，疏肝氣、散郁結，恢復肝主疏泄的機能；白芍養陰斂肝，補肝之體，以利肝主疏泄之用，深合“肝體陰而用陽”之理；枳殼、陳皮理氣行滯和胃；黃連清熱瀉火；炙甘草調和諸藥。《金鏡內臺方議》稱吳茱萸“能下三陰之逆氣”[14]，用辛熱之吳茱萸，既能降逆止嘔，又能防止諸疏散寒涼藥物的耗氣傷陽，故劉建博教授認為吳茱萸溫寒而無氣逆之弊、降逆而無遏陽之憂，以為佐使之藥。前方重在疏肝理氣，后方重在增強降泄肝火之作用。近年來的研究證實柴胡疏肝散具有較好的促進胃腸蠕動的作用[15]，在2017年版的《胃食管反流病中醫診療專家共識意見》[16]中該方被推薦為治療肝胃不和證的主方。左金丸在臨床上治療具有相同發病機制的反流性食管炎也取得了較好療效[17]。若見咳吐血絲，是肝火太旺，灼傷肺胃之絡脈，可加用主歸肺、肝、胃經之藕節炭、大葉紫珠以涼血止血，同時酌加黃芩、梔子等清熱瀉火解毒之品。

2.3腎虛水泛證癥見咳嗽，時有清稀痰液，畏寒，氣短甚或氣促，腳腫，腰膝酸軟，常伴有心下痞硬、噯氣不除，納差，嘔惡難止，甚至嘔吐清水痰涎，小便不利，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱。

治療當以“培腎制水”為治法。此型咳嗽多發生于久病多病、年老體衰之人，咳嗽只是水飲上犯的一個表現，病機根本在于腎氣虧虛，火不暖土，以致脾胃運化失常，水液上犯。《醫宗金鑒》曰：“所云火生土者，即腎家之少火，……，若命門火衰，少火幾于熄也，欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火”[18]，故治療重在培補腎氣。《素問·陰陽應象大論》曰：“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”。劉建博教授借鑒《金匱要略》中“陰中求陽”“微微生火，化生腎氣”的思想，治療時常選用腎氣丸合旋覆代赭湯加減。方中熟地黃、山茱萸、山藥補肝腎以化生精氣；熟附子、桂枝溫補命門之火以激發腎氣；牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；澤瀉、茯苓利水滲濕，與熟地黃、山茱萸相配，寓補于瀉，除舊生新之意；生姜、法半夏溫胃降逆止嘔；“諸花皆升，旋覆獨降”，故取質地輕清而藥性沉降之旋覆花，專降肺胃之逆氣；代赭石質重性降，能重鎮降逆、下氣消痰，此二者為旋覆代赭湯之君藥，如此上下相應，花石相引，以達降逆氣、痰濁之效。現代醫家亦不乏用旋覆代赭湯治療難治性胃食管反流者[19-20]。腎氣丸可治咳嗽之本，旋覆花、代赭石針對咳嗽之標，如此則標本兼顧，咳嗽得以控制。

3 配伍經驗藥對

3.1降氣止咳之炙枇杷葉與旋覆花藥對胃食管反流性咳嗽患者最終病理結果不外乎胃失和降、肺失宣降，遣方用藥時，應重視調節肺、胃之氣機。枇杷葉和旋覆花主降肺胃之氣，動物實驗研究亦表明二藥既能止咳又能增加胃腸蠕動作用[21-23]。劉建博教授常選用此二藥來降泄肺胃之氣。炙枇杷葉味苦性寒，適用于胃食管反流性咳嗽屬熱證者，旋覆花味苦、辛、咸，性微溫，較適用于胃食管反流性咳嗽屬寒證者，但與大量清熱化痰之品配伍時也可用于熱證者。

3.2制酸止痛之海螵蛸與煅瓦楞子藥對部分胃食管反流性咳嗽患者伴有胃酸過多導致的反流癥狀如胃痛、反酸、燒心、噯氣等，此時中和胃酸不僅是制止咳嗽的關鍵，也是減輕胃脘部不適的重要一環。海螵蛸和瓦楞子在歷代醫籍中均有“制酸止痛，治療胃痛吐酸”的記載，故劉建博教授在治療本病時多在方劑中加入這兩味藥。現代醫學研究證實，煅瓦楞子和海螵蛸均為富含碳酸鹽及磷酸鹽的貝殼類藥物，能中和胃酸，顯著升高胃液酸堿度和降低胃黏膜潰瘍指數[24-25]。

3.3下氣消積之枳實與厚樸藥對胃為六腑之一，主司食物的受納與腐熟，并將食糜下傳腸道。胃氣下降是其主要生理特性，故保持胃的通降功能正常有助于胃食管反流性咳嗽的治療。《藥品化義》曰：“枳實專泄胃實，開導堅結，消痰癖……祛停水，逐宿食，破結胸，通便閉，非此不能也”；《醫學衷中參西錄》云：“厚樸，治胃氣上逆，惡心嘔噦，胃氣郁結脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥”。若患者兼有腹滿、噯氣、呃逆、大便不暢等表現，劉建博教授常酌用枳實、厚樸二藥，以恢復胃之通降之性。

4 輔以腧穴按摩，內外合治

腧穴是臟腑經絡之氣輸注于體表的特殊部位，具有溝通臟腑、聯系內外、運行氣血、防病保健、抗御病邪等作用。劉建博教授在治療胃食管反流性咳嗽時，除用內服中藥辨證治療外，還主張平素行腧穴按摩治療以調理臟腑功能。常選用尺澤、太淵以調理肺氣之宣降；選用內關、中脘、足三里以調和胃氣；選用期門、膻中、太沖以疏解肝氣；選用太溪、涌泉及督脈背段來補腎助陽。另外，按壓降泄胃氣之特效穴攢竹及化痰之特效穴豐隆、三陰交，配合順時針方向摩腹可促進胃腸蠕動。腧穴按摩可使華蓋得通，腑氣得降，腎氣得充，全身氣機得以調暢，從而增強中藥內服的效果。

5 驗案舉隅

5.1脾虛痰濕證患者張某，男，43歲，2018年1月15日首診。主訴：反復咳嗽2年余，再發加重2個月。患者自訴平素反復干咳，伴有輕微反酸、噯氣，未予重視，兩個月前在哈爾濱旅游，因受寒而感冒，回廣州后反復咳嗽，晨起明顯，鼻塞流涕，伴有劍突上胸骨后隱痛，反酸水，噯氣。于當地診所行血分析、支原體抗體、胸片檢查等，未見明顯異常，未行胃鏡檢查，予口服枸櫞酸噴托維林片（25 mg，tid），服后咳嗽可止，藥停病復。刻下癥見：咳嗽，少許白痰，自覺怕風，輕微鼻塞流涕，訴因來就診時逆風而行，中途咳嗽加劇，嘔出清水痰涎，無發熱，語聲低沉，劍突上胸骨后不適，頻頻噯氣，胃脘脹悶，按之稍痛，不欲飲食，肢體倦怠乏力，大便每4～5日1次，小便清長。舌淡，苔白潤，脈浮滑。輔助檢查：2018年1月16日胃鏡檢查示反流性食管炎（輕度），心電圖未見明顯異常。西醫診斷：胃食管反流病性咳嗽。中醫診斷：咳嗽（脾虛痰濕證）。予香砂六君子湯加減。方藥：熟黨參30 g，炒白術20 g，茯苓30 g，化橘紅15 g，法半夏15 g，砂仁15 g，木香15 g，黃芪20 g，姜厚樸10 g，枳實10 g，荊芥10 g，防風10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎至250 mL，早晚分兩次飯后溫服。2018年1月24日復診，自訴咳嗽較前明顯緩解，偶有噯氣、胃痞，嘔吐痰涎明顯減少，無鼻塞流涕，大便通暢，余無不適，納眠可，二便調。舌淡紅，苔白，脈滑。予前方去荊芥、防風、枳實，改姜厚樸為厚樸，再服7劑，患者再次復診時訴諸癥已不明顯。

按：本病案患者既往長期慢性咳嗽，伴有胃反流癥狀，因在北方受寒后病情加重。初診時一派脾氣虛弱、痰濕水飲之征象；怕風、鼻塞流涕為表邪未去之表現；大便不通為脾氣虛與中焦氣滯共同作用的結果。故在香砂六君子湯基礎上加黃芪益氣，加荊芥、防風解表，加枳實、姜厚樸降氣燥濕溫中。服用7劑后諸癥緩解，表證得解，大便已通，故減去相應藥物。

5.2肝氣犯胃證患者胡某，女，35歲，2018年5月14日首診。主訴：脅痛、口苦半年，加重伴咳嗽1個月。患者半年前與家人吵架后悶悶不樂，持續1周每日飲酒，不久后出現脅肋部與乳房脹痛、口苦、善太息，近1個月加重，有劇烈的刺激性干咳，情緒抑郁時明顯，伴胃脘嘈雜、吐酸、燒心等癥。2018年4月28日外院胃鏡檢查提示：（1）反流性食管炎；（2）慢性淺表性胃炎。尿素C-13呼氣試驗（+）；雙乳彩超結果提示：雙側乳腺增生。予莫沙必利+艾司奧美拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮四聯抗幽門螺桿菌治療14 d，不效，遂來診治。刻下癥見：干咳，極少量白黏痰，口干口苦，雙側脅肋及乳房脹痛，伴胃脘嘈雜、吐酸、燒心等癥；納眠欠佳，大便干稀不調，小便短少色黃；舌紅，苔黃，脈弦滑。西醫診斷：（1）反流性食管炎；（2）慢性淺表性胃炎；（3）幽門螺旋桿菌感染；（4）乳腺增生。中醫診斷：咳嗽（肝氣犯胃證）。囑患者注意保持心情舒暢，繼續口服抑酸劑和促胃腸動力藥，同時予柴胡疏肝散合左金丸加減。方藥：柴胡10 g，陳皮10 g，川芎10 g，香附10 g，白芍15 g，吳茱萸6 g，黃連9 g，黃芩6 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子15 g，甘草6 g，大棗6 g。共7劑，每日1劑，水煎至250 mL，早晚分兩次飯后溫服。2018年5月22日二診，自訴咳嗽明顯改善，已無明顯口干口苦，胃脘嘈雜、燒心、吐酸等癥狀較前有明顯減輕，脅肋及乳房脹痛如前，納可，眠仍欠佳，二便調，舌淡紅，苔白，脈弦。原方基礎上去黃連、黃芩，加延胡索15 g、郁金15 g、合歡皮9 g，更服14劑，隨訪癥狀漸趨好轉。

按：本病案患者因情志不遂誘發咳嗽，為肝郁化火，刑金克木所致，乳房脹痛、吐酸、燒心、口苦、尿赤等皆為肝熱之象，故予柴胡疏肝散合左金丸疏肝泄熱，加黃芩增清熱燥濕解毒之功，加海螵蛸、瓦楞子制酸，加甘草、大棗顧護脾胃，防止諸藥敗胃傷中。7劑后患者癥狀改善，肝熱已減，氣機得降，但脅肋及乳房脹痛猶在，眠仍差，是肝郁猶存之象，若不加強疏肝，咳嗽、吐酸諸癥可旋即再起。故在前方的基礎上去黃連與黃芩，加延胡索、郁金、合歡皮等藥以行氣止痛、疏肝解郁。

5.3腎虛水泛證患者王某，男，74歲，2019年4月26日首診。主訴：反復咳嗽4個月余。患者平素常感腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力減退、四肢不溫。既往胃食管反流病病史10余年，5年前診斷為慢性阻塞性肺疾病（重度阻塞），半年前不慎跌倒致右側脛骨骨折，于2018年1月行髓內針內固定術，術后骨折愈合緩慢。4個月前，無明顯誘因出現咳嗽，現咯稀白痰，伴有胃脘痞硬、頻頻噯氣、惡心、食欲不振等癥，活動后心慌、氣喘，甚至嘔出清水，腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力減退、四肢不溫癥狀如前，小便不利，雙下肢輕度浮腫，舌淡暗，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細。于2019年4月26日來診時完善血分析、血氣、胸片等檢查，結果未見明顯異常。西醫診斷：（1）胃食管反流病；（2）右側脛骨骨折術后；（3）慢性阻塞性肺疾病伴或不伴慢性肺源性心臟病。中醫診斷：咳嗽（腎虛水泛證）。以“培土治水，兼溫陽利水”為治法。予腎氣丸合旋覆代赭湯加減。方藥：熟地黃30 g，山茱萸15 g，山藥30 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，桂枝15 g，熟附子15 g，旋覆花6 g，代赭石6 g，炒白術15 g，白芍10 g，生姜10 g，補骨脂10 g，枸杞子15 g，煅瓦楞子6 g，甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎至250 mL，早晚分兩次飯后溫服。同時口服呋塞米片（10 mg，qd）、螺內酯片（10 mg，qd）以利尿。2019年5月12日二診，自訴咳嗽較前有所改善，胃痞、噯氣、惡心、氣喘、嘔吐清水等癥狀均有所減輕，水腫、小便不利明顯改善，但腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力減退、四肢不溫等癥狀大致同前。囑其停用呋塞米片、螺內酯片，在原方基礎上予口服補腎健脾膏方2個月。隨訪半年，患者未訴咳嗽、胃部不適等癥狀未再加重。

按：結合患者年齡、既往病史及日常狀況，不難看出患者有腎精不足的基礎情況。患者本次發病過程中，咳、悸、喘、腫、嘔俱為腎虛水泛之征象，遂在腎氣丸合旋覆代赭湯的基礎上，加炒白術、白芍、生姜等，與附子、茯苓配伍合溫陽利水之真武湯之意，同時予補骨脂、枸杞子補肝腎，則腎氣得充，死水得化，咳嗽自平。服用14劑后，考慮患者腎精不足實難充養，遂予益腎健脾膏方加強療效，后病情漸趨穩定，足見療效。

綜上，胃食管反流性咳嗽因其反復發作、纏綿難愈，且因長期西藥治療不良反應明顯、手術治療效果和安全性難以保障等，故患者常選用中醫藥治療。劉建博教授治療胃食管反流性咳嗽主張首辨病位、次辨寒熱虛實、分型論治，主要分3種證型（脾虛痰濕證、肝氣犯胃證、腎虛水泛證）辨治，靈活選用經方，結合特色藥對，配合穴位按摩等外治手段，療效確切，其辨治方法豐富了胃食管反流性咳嗽的中醫診療思路，值得借鑒。