李宜瑞從脾論治兒童孤獨癥譜系障礙探討

林曉玲， 湯順莉， 劉華（李宜瑞）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一組以社交障礙、語言障礙、興趣狹窄和刻板行為為主要臨床特征的疾病[1]。目前認為本病的發生主要為遺傳、腦部結構發育異常及多種其他因素共同作用的結果[1]。對于本病，我國尚未進行大樣本的流行病學調查研究，據現有研究數據表明，我國ASD患病率約為0.24%，城市高于農村，男孩多于女孩[2]。隨著診療技術的不斷提高，近年來其患病率呈上升趨勢。在對我國0～6歲殘疾兒童抽樣調查的結果顯示，ASD為兒童致殘原因的第1位[3]。近年來對ASD的研究不斷深入，但尚未發現較好的治療手段。目前臨床治療ASD仍以行為干預、訓練為主，輔以精神類藥物，旨在改善患兒社交、認知、語言能力，提高患兒生活質量。

李宜瑞教授為廣州中醫藥大學教授、博士研究生導師，全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。李宜瑞教授從事中醫兒科臨床工作近50年，在治療兒童精神行為發育性疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病方面有著豐富的經驗。李宜瑞教授推崇脾胃學說，認同“內傷脾胃、百病由生”的觀點。在治療兒童ASD時，李宜瑞教授基于小兒“脾常不足”及“脾藏意與智”“脾主四臟”“脾升胃降”的理論，提出“脾養神”的觀點，并運用該理論指導臨床治療，通過健運脾胃治本，輔以化痰、消積、調氣治標，以達到“脾健智增”之效。李宜瑞教授認為，“調理脾胃”這一原則應貫穿ASD患兒治療始終。在兒童ASD中醫證型分布及規律探討中，具有脾虛證表現的比例達70%以上[4]，由此可見，脾虛在ASD發病中的重要地位。而嶺南地區氣候濕熱，飲食習慣喜食海鮮、飲涼茶，患兒常夾濕夾滯，則脾虛更甚。因此，對于兒童ASD的治療，李宜瑞教授均注重調理脾胃。現將李宜瑞教授基于調理脾胃治療兒童ASD的經驗整理如下。

1 中醫對兒童ASD病因病機的認識

中醫文獻記載中未見“孤獨癥譜系障礙”病名，但有關“胎弱”“癡呆”“語遲”“五遲”“獨語”“童昏”“無慧”等的描述，與兒童ASD臨床癥狀相似[5]。如《諸病源候論·小兒雜病諸候》記載：“數歲不能行候，四五歲不能語候”；《左傳·成公十八年》曰：“周天子有兄而無慧，不能辨菽麥，不知分象犬”。李宜瑞教授認為，本病病因為先天稟賦不足，或妊娠前、妊娠期疾病損傷胎元，圍產期損傷，或心、脾、腎、肝功能失調，或痰、瘀、食、火上擾清竅。本病病位在心、脾、肝、腎，心脾腎虧虛為本，肝陽偏亢、心肝熱盛、痰瘀阻竅為標。

臨床上ASD患兒常可見發育遲緩、形體瘦弱、智力落后等一派“虛”象，這責之于先天腎精不足、腎氣不充。《類經·藏象類》言：“四時五臟，皆不可一日無土氣也”；《靈樞·本神》言：“脾氣虛則四肢不用”。脾為后天之本，先天之精需要脾胃源源不斷化生的精氣的充養，小兒生長發育很大程度依賴于脾的運化。ASD患兒原本先天不足，若脾虛失調，氣血化生無源，先天之虛不能充補，后天之精化生無源，五臟六腑失養，不僅使得小兒生長發育遲緩、體質虛弱，更會影響疾病的預后。《醫宗必讀·虛勞》曰：“腎安則脾愈安，脾安則腎愈安”。脾腎兩者不論在生理還是病理上均互相影響，故在治療ASD患兒時，不僅需要補腎，更要著重調脾。

2 以脾為核心辨治兒童ASD的理論基礎

脾為后天之本，“倉廩之官”，為氣血生化之源。小兒生長發育蓬勃旺盛，有賴于脾的運化。脾胃功能失調，不僅影響小兒生長發育，更會影響疾病的轉歸預后。ASD患兒先天本虛，更需后天充養以補先天之不足，故在治療上應注重調脾，保證患兒氣血化生的根本是治療本病的重點。

2.1脾藏智智，即智慧，可表現為思考、學習、理解、記憶的能力。《靈樞·本神》云：“任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智”；《素問·陰陽應象大論》曰：“脾在志為思”。思，即思慮，即經過周全的思慮而做出決定的這個過程，稱之為智，由此可見脾與“智”存在一定相關性。《素問·陰陽應象大論》曰：“脾為諫議之官，智周出焉。”《難經·三十四難》曰：“臟者，人之神氣所舍藏也，故肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意與智，腎藏精與志也。”由此可見，“脾藏智”在古代已具有一定的理論基礎。

2.2脾主困我國宋代著名兒科醫家錢乙提出“脾主困”的學術思想，包括脾胃燥濕、升降、受納、化生等方面的失調引起的虛實變化。小兒具有“脾常不足”的生理特點，然而小兒發育迅速，在生長發育過程中需要較多水谷精微，一定程度上加重了脾胃的負擔。且小兒飲食不知自節，若乳食過多，或過食肥甘厚膩、喜食寒涼之品，可致脾胃受損；若少食，則氣血化生不足。嶺南地區居民喜食涼茶，易傷脾陽；加之氣候濕熱，內外濕相結合，濕濁困脾尤為突出，脾運更易受損。脾之運化水谷能力下降，則氣血化生不足，神失所養；運化水濕能力下降，水濕內停，聚而成痰。水濕痰邪為患，上則蒙蔽清竅、擾亂心神，下則水濕下注大腸。南宋·陳言的《三因極一病證方論·健忘論證》中曾提到：“脾主意與思……今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者是也。”脾虛濕困則臨床可見少神、目光呆滯、情緒不安、少言甚至不言、學習及記憶力低下、胃納不佳、大便性質改變、睡眠欠安等表現。故李宜瑞教授在治療嶺南地區ASD患兒時，除注重健脾運脾外，同時兼顧化濕、消食。

2.3脾養四臟ASD并非為單一臟腑功能失調所致。除脾外，李宜瑞教授認為，本病與腦、心、腎、肝均相關[6]。氣血不足無法上榮腦髓，髓海空虛則元神失養，表現為精神異常；心氣不足、心神失養，則可見智力低下、不善言語交流、語遲甚至失語、不認親疏；腎精不足，骨髓失充，則可見五遲五軟，表現為體格、語言、智力發育遲緩；肝失疏泄，肝氣郁結，則可見脾氣暴躁、情緒焦慮、易激惹、睡眠欠安等。ASD與多個臟腑相關，但脾起著關鍵作用。“脾統四臟”理論首見于《素問·太陰陽明論》：“脾不主時，何也？岐伯曰：脾者土也。治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也……土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。” 后世醫家對此進行了進一步闡述：“在人則清濁之氣皆從脾胃出，榮氣榮養周身，乃水谷之氣味也”（李東垣《脾胃論》）；“以天地物類論之，則形者，坤土也。人之脾胃也，乃生長萬物也”（李東垣《醫學發明》）。由此可見，脾為萬物化生之源，在人體則表現為化生氣血，所化生的氣血為精、氣、神之基礎物質。故培土健脾乃維持神志正常活動的重要基礎。

2.4脾升胃降，調暢氣機神志活動的基礎物質為精、氣、血，脾運化水谷精微，化生氣血散布全身，使神有所養、情志舒暢，這一過程有賴于脾胃氣機的調暢。古人認為，萬物的變化均源于氣的運動所產生的變化。脾居中焦，為氣血生化之源、氣血來源之根，脾健是保障氣機運行順暢的基礎條件。“脾胃居中，為上下升降之樞紐”（《醫碥》），在此基礎上，葉天士提出“脾升胃降”的觀點。“脾升胃降”理論有兩層含義，一則強調脾胃居于中焦，為周身氣機之樞紐，可影響全身氣機調節；二則強調氣機在脾胃病中的重要性。《醫學求是》云：“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉也。故中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋。” 脾氣主升，引導肝氣升發、肺氣宣發；胃氣主降，引導心火下降、肺氣肅降、腎氣下納[7]。故臨床在治療兒童精神類疾病如ASD時，應注重脾胃氣機的調節。

2.5“腸-腦軸”相關理論《黃帝內經》曰：“胃不和則臥不安”。《傷寒論》曰：“陽明病，其人多汗，以津液出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語。”在中國古代，已經觀察到胃腸的不適會導致神志的改變。胃腸道障礙在ASD中非常普遍，是ASD最常見的共患病之一[8-9]，胃腸道障礙兒童的ASD發生率比無胃腸道障礙兒童的ASD發生率高出4倍多，臨床表現以便秘、腹痛、腹瀉最為常見[10]。研究指出，自閉癥兒童的睡眠、行為、精神障礙往往與胃腸道疾病相關[11]，如焦慮障礙（包括單純恐懼癥、廣泛性焦慮癥、分離焦慮癥、強迫癥和社交恐懼癥）則被證實與胃腸道障礙高度相關[12]。腸道菌群為近年來的研究熱點，以“腸-腦軸”理論最具代表性。研究認為兩者可相互影響。腸道菌群的變化可影響免疫調節等，通過神經內分泌系統將信息反饋至腦部神經系統，間接影響認知、情感等；腦部則通過自主神經系統、腸神經系統等對腸道進行調節。邱佳慧等[13]采用實驗研究的方式探究健脾益智法對AD大鼠海馬區、大腸區腦腸肽P物質（SP）表達水平的影響，結果表明中藥組大鼠逃避潛伏期明顯低于模型對照組和西藥組，說明健脾益智法可提升AD大鼠空間學習記憶能力；同時亦發現中藥組的大鼠海馬區、大腸區腦腸肽SP表達水平上調，推測健脾益智法改善大鼠學習記憶能力的機制可能與上調SP表達水平相關。鞏子漢等[14]運用四君子湯喂養脾虛證大鼠，結果表明高劑量四君子湯可明顯改善大鼠的學習、記憶能力（P＜0.05或P＜0.01），其機制為通過調控細胞的SP、一氧化氮合成酶（NOS）異常分泌進而下調c-fos基因和蛋白表達水平。

李宜瑞教授十分認同“小兒脾健貴在運”的觀點。基于以上的理論基礎，李宜瑞教授在臨床治療ASD患兒時尤其重視調節脾的運化，通過健脾益氣、化痰開竅、消積化食、調暢氣機以達運脾之效。

3 以脾為核心辨治兒童ASD的治法用藥

3.1健脾益氣《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓。”《靈樞·平人絕谷》云：“故神者，水谷之精氣也。”脾主運化，為氣血生化之源，精、氣、血為神的基礎物質。脾虛則氣血化生不足，神失所養，故見“神亂”。故健脾益氣為益智的重要治則，常用藥物為太子參、茯苓。太子參，又稱孩兒參，有健脾補氣、益氣生津之效，為小兒常用藥，作用較平和，尤適用于小兒稚陰稚陽之體，常用劑量為15～20 g，若患兒脾氣虧虛明顯，可更換為黨參以加強補中益氣之效；若兼有肺氣虛，如自汗，可加用五指毛桃以補脾益肺。五指毛桃又稱“南芪”，其益氣補虛功效等同北芪而不溫不燥。嶺南地區小兒心肝常有余，地處嶺南又常夾濕熱，若用北芪更易助火化熱，故選擇五指毛桃更為合適。茯苓，“主補脾氣”（《雷公炮制藥性解》），“調臟氣……益氣力，保神守中，久服安魂魄，養神”（《本草經集注》）。李宜瑞教授常將太子參、茯苓搭配使用治療ASD患兒，加強健脾益氣之效。

3.2化痰開竅在中醫理論中，痰既是病理產物，也是重要致病因素，故古人有“怪病皆生于痰”之論。脾主運化水濕，脾虛運化無力，水濕內停聚而成痰，痰濕內停則礙脾，兩者互為因果。痰隨氣機升降無處不至，上行可蒙蔽心神、清竅，擾亂神明，導致神志異常，在ASD患兒身上則表現為目光呆滯，與人沒有目光交流，少言甚至不言，精神緊張，易激惹等。在治療ASD時，除了注重治本，亦要注重治標，化痰開竅為其中重要治法之一。常用藥物有白術、半夏、石菖蒲。白術具有補氣健脾、燥濕利水之效。白術有生用、炒用之分，脾氣虛弱明顯者宜炒用，水濕明顯者宜生用。半夏性辛、溫，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結之效。“無論火痰、寒痰、濕痰、老痰與痰飲、痰核、痰涎、痰迷，俱可用”（《本草新編》），由此可見半夏治痰功力之強。半夏配伍白術的祛痰功效更強。石菖蒲味辛，性溫，具有化痰開竅、化濕和胃之效。《玉楸藥解》載石菖蒲：“辛烈疏通，開隧竅瘀阻，除神志迷塞。”在治療精神行為發育異常疾病的患兒時，李宜瑞教授喜用石菖蒲化痰開竅。用于治療情緒易激動、學習記憶低下的患兒時，石菖蒲常配伍遠志使用。藥理學研究表明石菖蒲有鎮靜作用[15]，遠志具有鎮靜催眠、增強學習記憶能力的作用[16]。

3.3消食化積小兒脾胃嬌嫩，易因飲食不調而傷，加之嶺南氣候及飲食文化特點，嶺南地區小兒之脾氣更易虛損，故嶺南地區患兒常夾有食滯，表現為胃納不佳、大便干結或稀爛，苔白較厚，此時需消食化積以助脾運。運脾常用藥物有山楂、萊菔子、炒麥芽等。山楂味酸、甘，性微溫，有消食化積、活血散瘀之效。萊菔子味辛、甘，性平，具有消食化積、降氣化痰之效。張錫純謂其“順氣開郁、消脹除滿，此乃化氣之品……蓋凡理氣之藥，單服久服，未有不傷氣者，而萊菔子炒熟為末，每飯后移時服錢許，借以消食順氣，轉不傷氣，因其能多進飲食，氣分自得其養也。”由此可見萊菔子在消食的同時亦有理氣開郁且不傷正氣之用，臨床上對于食積、有痰且合并有情緒障礙的患兒尤宜。用法上有生用和炒用之分，生用則升多于降，炒用則降多于升。取其化痰者宜生用，降氣消食者宜炒用，但無論生用炒用，皆能順氣開郁、消脹除滿。麥芽味甘，性平，具有消食和中、回乳之效。張錫純稱其“能入脾胃，消化一切飲食積聚，為補助脾胃藥之輔佐品。若與參、術并用，能運化其補益之力，不至脹滿。”除此之外，“麥芽生用，能升發肝氣，蓋人之元氣根基于腎，萌芽于肝，培養于脾……麥芽為谷之萌芽，與肝氣同氣相求，故能入肝經，以調達肝氣，此自然之理”（《醫學衷中參西錄》），麥芽對于合并情緒焦慮的患兒尤其適用。

3.4調暢氣機在治療兒童ASD時，多數現代醫家只注重臟腑功能調理，往往容易忽略脾胃氣機的調暢。李宜瑞教授治療ASD患兒注重調暢小兒脾胃氣機，善用枳殼、厚樸兩味藥，且常配伍使用。枳殼味辛、苦，有行氣寬中、消滯除脹之效，“氣味俱降，陰也”（《本草經解》）。厚樸味苦、辛，性溫，具有行氣燥濕、消積、平喘之效，“氣味升多于降，陽也”（《本草經解》）。李宜瑞教授常將兩藥合用，辛開苦降，一升一降，使中焦樞機運轉順暢，氣血之源生生不息。

4 驗案舉隅

患者莫某，女，5歲，于2018年10月19日因語言發育遲緩初診。家長代訴患兒出生至今仍不會講話，偶可無意識叫“爸爸”，不能表達其他字、詞、句，難以聽懂家長指令。平素好動，但無法與同齡兒童正常交流、玩耍，雙手重復刻板動作，呼之不能回應，無目光交流。行為、動作遲緩，落后于同齡兒童，學習能力低下，生活不能自理。易激惹，時會表現為尖叫。汗不多，喉中常有痰，納差，眠欠安，大便不規律，有時數日一行，質不硬，小便正常。舌淡，苔薄白，脈細。患兒為第1胎，孕36周+時自然分娩，出生體質量2 500 g。兒童孤獨癥評定量表（CARS）評分為40分，自閉癥行為量表（ABC）評分為88分。中醫診斷：孤獨癥（心脾兩虛證）。西醫診斷：ASD。治法：健脾益智，寧心安神。處方：太子參15 g，白術10 g，石菖蒲10 g，制遠志10 g，雞內金10 g，茯神15 g，厚樸5 g，熟地黃15 g，醋龜甲12 g，煅龍骨15 g，丹參15 g，郁金10 g，酒女貞子10 g，煅磁石12 g，合歡皮10 g。共14劑，每日1劑，水煎至150 mL，早晚分兩次飯后溫服。并囑患兒父母耐心對待，多予患兒鼓勵、溝通，對于不良行為應指出并適當糾正，積極參與康復訓練。

二診（2018年11月7日）：家長訴患兒服上述中藥后，現于幼兒園上課能理解老師基本指令，胃納較前好轉，大便調，家長訴患兒喉中仍有痰，其余癥狀同前，舌淡，苔白根稍膩，脈細。于一診方基礎上去雞內金，加法半夏5 g、當歸5 g，續服14劑，煎藥、服用方法同前。

三診（2018年12月21日）：家長訴患兒現偶可有少許眼神交流，可參與少許幼兒園訓練活動，但仍無與其他幼兒交流的意愿，不會用語言表達；仍多動，易激惹，夜間睡眠欠安，常翻身；舌淡，苔薄白，脈細。于二診方基礎上去煅龍骨、煅磁石，改為龍齒12 g，當歸量加至8 g，續服14劑，煎藥、服用方法同前。

四診（2019年1月6日）：患兒刻板行為減少，脾氣、多動較前改善，但仍只會偶爾喊“爸爸”。其余癥狀同前，舌淡，苔薄白，脈細。于三診方基礎上去女貞子，加益智10 g、鹿角霜12 g，續服14劑，煎藥、服用方法同前。

五診（2019年2月22日）：家長訴患兒現在家能聽懂基本指令，課堂上能理解老師簡單指令，可靜坐，脾氣較前好轉，呼喊其名字時可有眼神對視；睡眠欠佳，易興奮，中午不睡午覺，夜間睡眠時間短，常翻身；納差，舌淡紅，苔薄白根稍膩，大便質干，于四診方基礎上去當歸、益智、鹿角霜，改用酸棗仁10 g、何首烏藤15 g、萊菔子10 g，續服14劑，煎藥、服用方法同前。

2019年3月期間電話隨訪患兒服藥后情況，家長訴服藥后患兒現眼神交流次數較前增多，但語言交流仍較差，睡眠轉安，納可，二便調。后因其母親帶患兒回老家就讀小學，未再就診。半年后再次電話隨診，訴患兒回老家后未再規律復診，刻板行為、眼神交流及脾氣急躁情況恢復同服藥前。

按：本ASD病案患兒為心脾兩虛之證，方擬四君子湯合孔圣枕中丹加減。患兒病本為脾虛。氣血不化致腦髓不充、心氣不足、心神失養，故見語遲、無眼神交流、動作行為遲緩、納差、喉中有痰、大便不調；脾虛不能充養腎精，水不涵木則致肝陽上亢，故見好動、易激惹、眠欠安，舌脈亦均為脾虛之征。故在治療上以健運脾胃為主，輔以滋腎寧心、平肝潛陽。二診時因患兒痰證仍明顯、無眼神交流、失眠，考慮為血虛不能注目、養心，故在加強健脾燥濕化痰基礎上加用當歸補血。三診時患兒睡眠、脾氣未見改善，予龍齒加強鎮潛之力，當歸加量加強補血之功。四診時患兒因語言能力仍未見改善，考慮為腎精不足所致。腎主骨生髓，髓可分為骨髓、腦髓，腦髓充足則語言流利。腎藏精，先天之精源于父母，后天之精依賴脾胃化生氣血而成。腎精不足，髓化無源，則見語遲、語言不流利等；脾胃虛弱不能化生氣血滋養先天之精，則癥狀更甚。故加益智仁、鹿角霜補腎助陽，一則可補腎陽以溫脾陽，二則配合熟地黃、龜甲調和腎之陰陽平衡以加強益精填髓之效。五診時患兒理解能力、眼神交流、多動情況均較前改善，但仍納眠差，較興奮。考慮益智、鹿角霜、當歸較為溫燥，有傷陰助陽之疑，故予去除，改為炒酸棗仁、何首烏藤以加強養血寧心，加用萊菔子以消積兼下氣化痰。

縱觀整個治療過程，健運脾胃的原則貫穿始終。經過治療，患兒整體病情向好的一面發展，但語言及睡眠障礙較為頑固，經數次調理后患兒睡眠可轉安，語言仍無進步。細問家長，乃因患兒家長在家及老師在學校時未積極配合康復訓練，僅憑服藥治療。后患兒未再規律就診，癥狀又恢復同前。

ASD疾病的治療是一個漫長的過程，且病情易反復，常常因感染、情緒變化、環境改變等加重。本病除了藥物治療外，仍需配合生活調攝、心理疏導、康復訓練及理療等綜合治療。故除了醫者外，還需要患兒家屬及老師配合，需付出極大的耐心和堅定的信心，堅持長期治療。本醫案的治療過程顯示中醫藥治療ASD的療效是肯定的，期望以后中醫藥在治療ASD上可以發揮更大的作用，增強患兒及家屬對戰勝疾病的信心。