李坤寅基于“帶瘤妊娠”論治子宮肌瘤生育障礙

謝卓庭（李坤寅）

（1.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510375）

子宮肌瘤為女性生殖器常見的良性腫瘤，主要是由子宮平滑肌細胞增生而成[1]，常可見經量增多及經期延長、下腹包塊、壓迫等臨床表現，可引起不孕或流產。研究顯示20%～50%的育齡期女性[2]曾患過子宮肌瘤，25%～40%不孕女性與子宮肌瘤密切相關[3-4]。近年來，二胎政策開放，高齡孕婦增多，對于大部分有生育需求的子宮肌瘤患者來說，盡早解決生育問題是其首要目的。目前西醫對子宮肌瘤治療方式主要采用雌激素受體或孕激素受體調節劑、促性腺激素釋放激素類似物等激素藥物，也采用止血劑、非甾體抗炎藥物以及手術治療和放射治療。這些治療方式均不太適用于備孕患者。因此，能否帶瘤妊娠成為臨床醫患共同關注的問題。李坤寅教授是全國名老中醫藥專家歐陽惠卿教授學術繼承人，從事婦科診療工作30余年，對治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、不孕癥等有獨到見解。現將李坤寅教授基于“帶瘤妊娠”理念治療子宮肌瘤生育障礙患者的經驗總結如下。

1 “帶瘤妊娠”理念的內涵和適用情況

“帶瘤妊娠”是相對于子宮肌瘤剔除術后妊娠而提出的。早期研究認為子宮肌瘤剔除術可以提高不孕患者受孕率，降低流產率，術后妊娠安全可行[5]，但這些研究大多未考慮患者年齡、輸卵管、卵巢等其他不孕因素的影響。目前子宮肌瘤剔除術后常規至少需6個月避孕時間，半年以上的避孕時間可致年齡增加伴隨卵巢功能下降，而后者正是不孕癥中的獨立而又非常重要的危險因素[6]。此外，大部分子宮肌瘤患者誤認為子宮肌瘤在妊娠期間可持續增大，可導致不良分娩結局。事實上，妊娠期間子宮肌瘤并不隨孕周持續增大，在孕晚期可趨于穩定甚至縮小[7]。子宮肌瘤剔除術后妊娠可增加術后肌瘤復發率、剖宮產率、胎盤植入等分娩并發癥。帶瘤妊娠與子宮肌瘤剔除術后妊娠相比，自然受孕率、剖宮產率和妊娠合并癥發生率無顯著性差異，但可降低分娩并發癥和早產的發生率以及術后盆腔粘連發生率[8]。因此，對于高齡有生育要求的子宮肌瘤患者，可以考慮帶瘤妊娠。但帶瘤妊娠對已明確子宮肌瘤是不孕的主要原因或伴隨嚴重癥狀且達到明顯手術指征者并不適用。

2 傳統中醫對子宮肌瘤及不孕的認識

中國古籍并未有子宮肌瘤病名，現代中醫根據其癥狀表現，將子宮肌瘤歸于“癥瘕”“石癥”“腸覃”“積聚”“癥病”等范疇。“瘕”始見于《素問·骨空論》：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。”“癥”始見于《金匱要略》：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。”臨床對癥病和瘕病難以劃分，常并稱癥瘕。《諸病源候論》對癥瘕病因病機及臨床脈癥有詳細論述：“癥者，由寒溫失節，致腑臟之氣虛弱，而食飲不消，聚結在內，漸染生長。塊盤牢不移動者，是癥也。”“瘕者，皆由寒溫不調，飲食不化，與臟氣相搏結所生也。其病不動者，直名為瘕。”“診其脈，沉而中散者，寒食癥也……脈來遲而牢者，為病癥也。腎脈小急，肝脈小急，心脈小急，不鼓，皆為瘕。”

《周易》載“婦三歲不孕”，首先提出不孕病名。對于受孕機理的基本認識則源于《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”后世醫家在此理論基礎上建立了“腎-天癸-沖任-胞宮”的女性生殖生理軸。若有風寒、痰飲、瘀血或其他疾病等因素影響此生殖生理軸，則可導致不孕癥的發生。如《神農本草經》所載的“女子風寒在子宮，絕孕十年無子”，即風寒所致不孕；《女科經綸》引朱丹溪云“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經水不調，不能成孕”，為痰濕所致不孕；《針灸甲乙經》載“女子絕子，衃血在內不下，關元主之”，為瘀血所致不孕；《靈樞·水脹》言“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞……”，為癥瘕積聚所致不孕。

3 子宮肌瘤生育障礙的病因病機

《婦人大全良方》曰：“婦人腹痛瘀血者，由月經閉積，或產后余血未盡，或風寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣。”基于古代基礎理論，現代中醫學家普遍認為子宮肌瘤（“癥瘕”）為本虛標實之病。其病之本主要在腎、脾二臟。腎主生殖，婦人以血為本，氣血之根在于腎；脾主運化水谷精微，氣血生化之源在于脾。患者先天腎氣不足或后天乏源，加之情志、房勞失調，或寒、濕、熱邪內侵，導致臟腑功能失常，氣血不和，致血脈凝澀不行，與痰、食、氣膠結于胞宮，日積月累發為癥瘕[9-10]。

《婦科玉尺》曰：“男子以精為主，女子以血為主，陽精溢瀉而不竭，陰血時下而不愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結而生育滋矣。”現代醫學認為受孕是一個復雜的過程，必須同時滿足多個條件：卵巢正常排卵；精液正常；正常性生活，精卵能在輸卵管正常結合成受精卵；受精卵能移至宮腔著床。中醫認為女子不孕，除先天病理因素如《廣嗣紀要》載的“五不女”影響因素外，主要是后天臟腑功能失常，氣血失調而致沖任病變。臟腑失常多責之腎虛、肝郁。如《圣濟總錄》云：“所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒故也”；《婦人規》云：“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”

李坤寅教授在諸多醫家對子宮肌瘤合并不孕癥的認識基礎上，認為其發病機理[11]與患者稟賦素弱，久病損傷腎氣，或年逾五七，沖任虛衰，胞宮失養有關；或與肝郁氣滯致疏泄失常，肥甘厚味滋生痰濕，產后感邪、房事不節，邪入胞宮，沖任胞脈受阻有關。其病程較長，病情復雜，虛實并見。在“帶瘤妊娠”理念指導下，要求醫者既要控制子宮肌瘤生長，又需兼顧消癥和助孕，在孕育過程中還需定期觀察癥瘕變化，使其無損于母體和胎兒，保障正常妊娠。

4 “帶瘤妊娠”理念論治子宮肌瘤生育障礙

4.1消補兼施，分期調理李坤寅教授治療子宮肌瘤生育障礙，強調辨病與辨證相結合，遣方用藥上應當根據標本緩急，消補兼施。“消”指運用活血化瘀、祛痰、消食導滯之法以消散癥塊，控制子宮肌瘤生長，常選用丹參、橘核、枳實、半夏、布渣葉之類，以行氣活血，化痰消癥。“補”指運用補腎健脾之法以培元扶正，促進患者懷孕，常用藥物選擇菟絲子、覆盆子、淫羊藿、黨參、白術之類，以調理臟腑機能，顧護患者正氣。朱丹溪言“求子之道，莫如調經”；張介賓提出治療不孕病法則為“調經種子”。李坤寅教授對于子宮肌瘤生育障礙患者的治療，遵循“種子必先調經”原則。結合女性月經生理周期性變化特點，李坤寅教授遣方用藥時，經后期和排卵后期多用“補”法，經后期改善患者卵巢功能，常用菟絲子、酒黃精、淫羊藿、熟地黃等藥；排卵后期加強子宮內膜容受性，有利于胚胎著床，多用黃芪、巴戟天、白扁豆等藥。對于患者確認當月未孕的經前期，多用“消”法以消散子宮肌瘤，藥物可選用橘核、竹茹、枳實、丹參等。同時根據患者月經期及月經的量、色、質的不同，采用補消結合，共同論治。

4.2治病與安胎并舉《素問·六元正紀大論》曰：“有故無殞，亦無殞也……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”后世醫家在此基礎上確立了治療妊娠病的準則之一為治病與安胎并舉。李坤寅教授對于未避孕的子宮肌瘤患者，在用藥時多棄用鱉甲、莪術、荔枝核等破散作用過強的傳統治療癥瘕的藥物，以避免損及胚胎，而改用雞內金、布渣葉、茯苓等健脾消食導滯之品，這些藥物亦有軟堅散結、消散子宮肌瘤的作用，同時不易傷及胎兒。確認患者妊娠之后，則多配合使用菟絲子、砂仁、續斷片、桑寄生等補腎健脾安胎之品，使母胎安健。安胎固本與控制子宮肌瘤增長并舉，有利于患者平穩度過妊娠期。

4.3注重飲食與情志調攝子宮肌瘤的生長與雌激素的作用有關[12]。備孕女性若偏食蜂王漿、雪蛤等滋補食物，這些滋補品含有大量激素類物質，頻服或過服易導致婦人體內激素水平紊亂，影響月經及導致子宮肌瘤發生。此外，嶺南地區婦女受老火湯飲食文化影響，喜將肉類燉煮時間過長，倘若食材中含有激素，這種煲湯法可使湯內含有大量激素類物質，頻繁服用則影響子宮肌瘤的病情進展。李坤寅教授對于子宮肌瘤患者，常于首診時告誡患者盡量少吃雪蛤膏、蜂王漿、公雞湯等含有激素類的食物。

某些子宮肌瘤合并不孕患者易產生焦慮，常將不孕、流產和子宮肌瘤聯系起來，導致心情抑郁。嚴用和《濟生方》論不孕治法曰：“女子當先養血抑氣，以減喜怒……陰陽和平，則婦人樂有子”；傅青主則以疏肝理氣、扶脾養陰之開郁種玉湯治肝氣郁結不孕。可見保持情志調暢對該病的患者具有重要意義。李坤寅教授對于抑郁焦慮患者，常輔以心理疏導，讓患者轉移注意力，正常工作，加強體育鍛煉，適當進行戶外群體活動，教育患者配偶及家屬多給予心理關懷。用藥可輔以百合、合歡皮、何首烏藤等疏肝解郁安神之品，以利于患者睡眠和身心放松，促進患者懷孕。

5 病案舉例

患者葉某，女，41歲，2018年7月22日首診。患者訴月經量多5年，未避孕未孕1年余。患者5年前剖宮產1女夭折，隨后出現月經量多，1 d可濕透5～6片夜用衛生巾，月經色暗紅且夾有大量血塊，周期尚規律，每次行經6～7 d，月經周期為28～30 d。時有腰酸腹痛不適，常失眠多夢，心情抑郁，精神疲倦。患者夫婦1年前開始備孕，性生活正常，一直未孕。末次月經：2018年7月7日至7月14日。孕育史：孕1產1。就診時癥見小腹隱痛不適，腰酸，頭暈，乏力，食欲不振，眠淺易醒，大便黏膩不盡，小便正常。舌暗紅，苔薄白，脈細。2018年2月5日B超結果示：子宮體積增大并多發肌瘤，較大者底部可見1個28 mm×26 mm低回聲結節；后壁可見1個17 mm×15 mm低回聲結節。西醫診斷：（1）子宮肌瘤；（2）不孕癥。中醫診斷：（1）癥瘕；（2）不孕癥。辨證為氣虛血瘀證。治以補氣活血之法，考慮患者情志因素，兼采用解郁安神之法。中藥處方：白扁豆30 g，茯苓20 g，五指毛桃30 g，丹參15 g，柏子仁15 g，郁金15 g，竹茹10 g，枳實15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，何首烏藤30 g，合歡皮20 g，百合30 g，炙甘草6 g。共21劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。中成藥處方：橘荔散結片（廣州中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑），2瓶，口服，每次4片，每日3次。囑患者當月暫避孕，調理身心以備孕，盡量少吃雪蛤膏、蜂王漿等含有激素類的食物。囑患者于下一月經期完成性激素檢查。

2018年9月12日二診。患者訴服上方14劑后小腹疼痛感緩解但夜間偶發涼，睡眠改善，心情能夠保持平靜，胃口好轉。末次月經：2018年9月3日至9月8日。月經量最后兩日較前稍有減少但總量依舊較多，經色鮮紅，月經血塊較前減少。仍有腰酸，乏力，無頭暈。大小便正常。舌淡暗，苔薄白，脈細。輔助檢查：2018年8月7日性激素六項：促卵泡生成激素（FSH）：8.92 U/L，促黃體生成激素（LH）：7.22 U/L，催乳素（PRL）：4.44 U/L，雌二醇（E2）：27.35 pg/L，睪酮（T）：0.4 ng/mL，孕酮（P）：0.26 ng/mL。考慮患者生育需求，治以補腎調沖助孕之法。中藥處方：巴戟天10 g，酒山茱萸肉15 g，淫羊藿15 g，桑寄生30 g，熟地黃15 g，山藥30 g，茯苓20 g，五指毛桃30 g，竹茹10 g，枳實15 g，布渣葉15 g，蒸陳皮6 g，法半夏10 g，炙甘草6 g。共14劑，煎服法同前。

2018年11月21日三診。患者訴停經49 d，2018年11月14日自測尿妊娠試驗陽性。末次月經：2018年10月4日至10月9日。腰酸明顯，無腹痛，無陰道流血。時有噯氣反酸，惡心感，納呆食少，眠可，夜尿2～3次，白天小便正常，大便正常。舌暗紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：2018年11月14日測早孕3項，結果示：E2為265 ng/L，P為22.02 ng/mL，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為19 758 U/L。2018年11月21日B超結果示：（1）宮內早孕，活胎，胎齡約6+周。（2）子宮多發肌瘤。此時患者已經妊娠，當治以補腎健脾安胎為主，兼顧控制肌瘤生長。中藥處方：菟絲子15 g，砂仁6 g，覆盆子15 g，續斷片15 g，桑寄生15 g，熟地黃15 g，白術15 g，黨參15 g，雞內金15 g，姜竹茹10 g，布渣葉10 g，炙甘草6 g。共14劑，煎服法同前。告知患者若服藥嘔吐，可分多次少量頻服。囑患者注意休息，若出現腹痛及陰道流血，則隨時就診。后隨訪，患者于當地產科檢查一切正常，2019年6月剖宮產1女。

按：女子一生中，有經、孕、產、乳等階段的不同，故醫者治療疾病時不僅要治療疾病本身，尚需考慮患者不同時期的生理特點。對于子宮肌瘤生育障礙的患者，李坤寅教授辨明患者病證，運用消補兼施之法，依據月經周期、備孕期和妊娠期不同，有所側重分期論治。既重視補益患者正氣以助孕，又合理運用行氣活血之品治療子宮肌瘤，配以解郁安神中藥緩解患者焦慮狀態，達到治病助孕目的。妊娠以后則多予補腎安胎之品，佐以健脾消滯。將“帶瘤妊娠”理念貫穿治療全過程，是中醫整體觀念和辨證論治結合的體現和實踐。患者最終成功正常妊娠并分娩。