黃老消腫止痛膏對全膝關節置換術后腫痛的干預療效觀察

王志科， 黃登承， 曹學偉

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝骨性關節炎的有效手段[1]，但由于在手術中創傷較大、出血較多，術后不可避免地出現關節腫脹和疼痛，嚴重影響了患者的術后功能鍛煉、切口愈合及行走功能的恢復[2-3]。疼痛導致患者術后患肢功能鍛煉時產生消極情緒，最終影響患者術后關節功能的恢復和降低手術療效，導致患肢僵硬，功能恢復差[4]。因此，安全有效地減輕腫脹、緩解疼痛是快速康復的關鍵一步[4-5]。術后常規采取抬高患肢、加壓包扎、持續冰敷以及服用消炎止痛藥和消腫藥的方式來減輕術后早期腫脹及疼痛，可取得一定的療效[6-7]，但過多使用非甾體類消炎止痛藥及阿片類止痛藥，容易增加患者在圍手術期發生嘔吐、呼吸抑制等風險。我院黃憲章教授（以下尊稱黃老）是嶺南骨傷科流派的代表人，其根據數十年臨床經驗研制的院內制劑黃老消腫止痛膏療效確切，具有活血消腫止痛的作用。本研究進一步采用隨機對照試驗，觀察黃老消腫止痛膏對減輕TKA術后腫脹和疼痛的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年3月至2019年3月在廣東省中醫院因膝骨性關節炎接受單側TKA治療的住院患者，共60例。采用SAS統計軟件，預先制作好隨機卡片，按照納入順序與卡片序號相對應，將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標準參照《骨關節炎診治指南（2007年版）》[8]中的膝骨性關節炎診斷標準：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；③關節液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞（WBC）＜2 000個/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，即可診斷為膝骨性關節炎。

1.3納入標準①術前診斷為單純性單側膝骨性關節炎，且無合并明顯畸形、肌肉萎縮、膝關節韌帶損傷等常見并發癥；②無長期服用激素及骨代謝疾病；③依從性好，能配合量表評分；④對所用藥物無過敏反應的患者。

1.4排除標準①合并全身重要臟器疾病，不能耐受手術治療的患者；②合并腫瘤或全身性代謝性疾病的患者；③存在認知障礙，不能配合量表評分的患者；④可疑或確診有全身或局部感染的患者；⑤依從性差，不能堅持隨訪，或拒絕參加本研究的患者。

1.5治療方法

1.5.1 TKA手術及術后常規 所有患者的TKA手術均由同一組醫師完成，手術均在氣管插管全麻下采用相同入路切口、同一品牌假體（德國LINK公司膝關節固定平臺系統），術中應用氣壓止血帶（切皮前開始加壓，安放墊片后止血帶松開）。術后常規：①放置引流管（術后24 h拔除）；②應用彈力襪加壓；③留置鎮痛泵，術后第3天拆除；④每12 h靜脈滴注特耐注射液至術后第3天。

1.5.2 對照組 術后當天即開始術區冰敷，每天冰敷3次，每8 h冰敷1次，每次冰敷15 min，持續至術后第14天。同時，給予常規止痛及康復鍛煉。

1.5.3 治療組 在對照組的基礎上，術后當天即開始在大腿腫脹或腘窩處（非術口）外敷黃老消腫止痛膏，每天1次，每次貼敷12 h，持續至術后第14天。藥物制備：大黃、芒硝、梔子、薄荷等藥物按照一定比例研制成粉末，使用前與蜂蜜按比例調制成糊狀（每一帖粉末15 g，蜂蜜50 mL）。

1.6觀察指標

1.6.1 肢體周徑 由同一操作人員用同一軟尺，在髕骨上緣10 cm處標記，術肢保持伸直狀態，用軟尺在標記處繞肢體一周，測量肢體周徑，分別記錄2組患者術前、術后第1天、第3天、第7天、第14天的周徑數值。

1.6.2 疼痛評分 采用視覺模擬量表（VAS）評分法，根據自身對疼痛程度的感受，讓患者在一張等分為10小格的紙條上的相應位置做出標記，每一格為1分，共10分。0分：表示無痛；3分以下：表示有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：表示患者有劇烈疼痛，難以忍受，影響食欲和睡眠。分別記錄2組患者術前、術后第1天、第3天、第7天、第14天的VAS評分情況。

1.6.3 患膝活動度 分別在術前、術后第7天、第14天記錄2組患者的患膝屈伸活動度。

1.6.4 患膝功能評分 采用美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）。優：≥85分；良：70～84分；中：60～70分；差：＜60分。分別在術前、術后第7天、第14天對2組患者行患肢功能的HSS評分。

1.7統計方法應用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，男性13例，女性17例；年齡50～81歲，平均64.5歲；病程3～20年，平均12.7年。對照組30例患者中，男性14例，女性16例；年齡51～79歲，平均64.7歲；病程2～18年，平均12.5年。2組患者的性別、年齡及病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者手術前后患肢腫脹程度（患肢周徑）比較表1結果顯示：術前，2組患者的患肢周徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天，2組患者的患肢周徑均較術前明顯增大（P＜0.05）；治療組術后第3天、第7天、第14天和對照組術后第7天、第14天的患肢周徑均較術后第1天明顯縮小（P＜0.05），且治療組術后第7天和第14天對患肢周徑的縮小作用優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），表明治療組在改善患肢腫脹方面優于對照組。

表1 2組膝骨性關節炎患者全膝關節置換術（TKA）前后患肢周徑比較Table 1 Comparison of the circumference of the affected limb in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after TKA （x±s，cm）

2.3 2組患者手術前后疼痛VAS評分比較表2結果顯示：術前，2組患者疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天、第3天、第7天和第14天，2組患者的疼痛VAS評分均較術前明顯下降（P＜0.05），且治療組術后第7天和第14天對疼痛VAS評分的下降作用優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明治療組在緩解疼痛方面優于對照組。

表2 2組膝骨性關節炎患者全膝關節置換術（TKA）前后疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after TKA （x±s，分）

2.4 2組患者手術前后患膝活動度比較表3結果顯示：術前，2組患者的患膝活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第14天，2組患者的患膝活動度均較術前明顯提高（P＜0.05），且治療組術后第14天對患膝活動度的提高作用優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），表明治療組在改善患膝活動度方面優于對照組。

表3 2組膝骨性關節炎患者全膝關節置換術（TKA）前后患膝活動度比較Table 3 Comparison of the range of movement of the affected limb in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after TKA （x±s，度）

2.5 2組患者手術前后患膝功能評分比較表4結果顯示：術前，2組患者的患膝功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第7天和第14天，2組患者的患膝功能評分均較術前明顯提高（P＜0.05），且治療組術后第7天和第14天對患膝功能評分的提高作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明治療組在改善患膝功能方面優于對照組。

表4 2組膝骨性關節炎患者全膝關節置換術（TKA）前后患膝功能評分比較Table 4 Comparison of the affected knee joint function scores in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after TKA （x±s，分）

3 討論

全膝關節置換術（TKA）是治療終末期膝骨性關節炎的有效手段，能顯著減輕患者的疼痛癥狀及改善患膝功能[9]，然而，TKA術后常見嚴重的腫脹疼痛問題。目前普遍認為，術后腫脹疼痛主要是因為手術創傷引起患膝的出血和局部炎癥反應所致，再加上止血帶的再灌注反應，使得腫脹更加明顯[10-11]。有研究認為，術后腫脹會導致股四頭肌肌力減弱[12]，以及患者因腫脹疼痛而排斥早期功能鍛煉，最終會導致TKA術后膝關節功能恢復不良，甚至導致手術失敗[13-15]；而且腫脹的膝關節也會使皮膚張力升高而增加術口裂開并發感染的風險[16]。目前，臨床上多遵循RICE原則[R（rest，休息）、I（ice，冰敷）、C（compression，加壓包扎）、E（elevation，抬高患肢）]來改善TKA術后患者周圍血液循環以止血、消腫。此外，臨床多采用非甾體類及阿片類止痛藥減輕患者術后疼痛，但這些藥物增加了消化道出血、惡心嘔吐、肝腎功能損害等風險。

在祖國醫學中，根據術后紅腫疼痛的表現，該病可歸屬于“脈痹”“股腫”等范疇。《素問·陰陽應象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫”。李中梓又曰：“氣喜宣通，氣傷則壅閉不通，故痛；形為質象，形傷則稽留而不化，故腫。” 可見TKA術后腫脹疼痛與手術耗傷氣血密切相關。氣為血之帥，可行血，氣虛則血行不暢，因此可引起患肢局部脈絡痹阻，血液壅滯不通，不通則痛[7，17]。再者，術中損傷脈絡，導致患膝局部血溢脈外，積聚于皮下而引發腫脹，局部氣機壅滯不通，進而引起水液代謝紊亂，津液滲于皮下，進一步加重腫脹。氣機不暢，水液聚而成濕；血行緩慢，停而成瘀；脈絡不通，不通則痛，這些均為術后腫脹疼痛的重要原因。傳統中醫外敷治療腫痛歷史悠久，療效確切，具有方便、價廉、副作用少等優點。在本研究中，筆者采用黃老消腫止痛膏治療術后腫脹，方中大黃性味苦、寒，清熱涼血，瀉火解毒，逐瘀通經，為君藥；芒硝味咸、苦、性寒，能解毒瀉火，清熱、軟堅、祛瘀，為臣藥。君臣配伍，能加強祛瘀消腫的功效，有研究[18-19]認為，兩者合用可改善局部微循環，同時有止血的功效，一方面可促進藥物吸收，另一方面可促進早期炎癥滲出物的吸收。芒硝尚能軟堅散結，筆者認為這與芒硝的吸濕性有關，其可將傷口內的滲液吸出，減輕腫脹程度，進而增加關節的活動度，從而有利于患者的早期康復鍛煉。梔子性味苦、寒，歸心、肝、肺、胃經，具有清熱瀉火、涼血解毒功效，為佐藥。梔子配合大黃可用于治療跌打損傷紅腫熱痛者。有藥理研究[20-21]表明，梔子中的梔子苷具有消炎鎮痛的作用。薄荷性味辛、涼，入肺經、肝經，其性清揚，為使藥。現代藥理研究[22]表明，薄荷具有止痛、消炎、局部麻醉、抗病原微生物、興奮和抑制中樞神經系統的雙重作用等作用，故能降低炎性滲出物對局部組織的刺激性。此外，梅全喜等[23]通過動物實驗證明濃薄荷水有明顯的抗炎止痛作用，薄荷中的薄荷腦成分可使皮膚或黏膜產生清涼感，從而減輕局部不適及疼痛。以上藥物制成膏劑，各取其效，互相補充，達到活血化瘀、消腫止痛、促進傷口愈合的目的。

本研究結果顯示，術后第7天和第14天，治療組對患肢髕骨上緣10 cm處周徑值、疼痛VAS評分、患膝活動度和患膝功能評分的改善作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），表明黃老消腫止痛膏能有效減輕TKA術后肢體腫痛，促進患者早期康復，改善患者術后患肢功能。