神道八陣穴隔藥灸聯合西藥治療穩定型心絞痛的臨床療效觀察

陳科， 王偉貴， 張巧娜， 吳雙， 霍丹

（唐山市中醫醫院，河北唐山 063000）

心絞痛（angina pectoris）是以發作性胸部不適或胸痛為主癥的臨床綜合征，其發病多因冠狀動脈供血不足導致心肌缺血、缺氧，心肌無氧代謝中的酸性物質或多肽類物質，刺激心臟內傳入神經末梢所致[1]。穩定性心絞痛是心絞痛的一種，主要是勞累引起心肌需氧和供氧之間暫時失去平衡所致。長期不定時的心絞痛癥狀發作，給患者心理產生負面影響，嚴重影響患者的生活質量[2]。緩解冠狀動脈痙攣、改善冠狀動脈管腔狹窄、改善血液流變學及血管內皮功能是治療穩定性心絞痛的基本方法[3]。目前，西醫治療以他汀類降脂藥改善冠狀動脈粥樣硬化、抗血小板聚集藥改善血液流變學、硝酸酯類藥物改善冠狀動脈痙攣及β受體阻滯劑減低心肌耗氧為主。現代研究顯示，西醫綜合治療可以明顯改善不穩定性心絞痛臨床療效，同時可以改善心功能[4]。長期服用西藥治療，胃腸道不良反應、頭暈頭痛不良事件明顯增加，而且停藥后容易復發，聯合中醫灸法可以取長補短，在減少西藥不良反應的同時，可以增強治療功效及減少復發率。隔藥灸是集腧穴、藥物及熱刺激多重作用，調節紊亂的經氣的一種灸法。現代研究顯示，隔藥灸可以明顯緩解心絞痛癥狀，明顯提高患者的生活質量[5]。本研究應用神道八陣隔藥灸聯合西藥治療穩定型心絞痛取得了較好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2019年11月至2020年6月在唐山市中醫醫院住院的68例明確診斷為穩定型心絞痛的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各34例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參考歐洲心臟病學會年會發布的《2013 ESC穩定性冠狀動脈疾病管理指南》中有關穩定性心絞痛的診斷[6]進行擬定：①運動或自發性胸痛，休息或者含服硝酸甘油可迅速緩解，持續時間較長，且性質無明顯變化；②胸痛發作時，相鄰的兩個或兩個以上導聯心電圖ST段低或抬高＞0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復；③心肌損傷標記物不升高，或者未達到心肌梗死的診斷水準。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中的冠心病心絞痛診斷及氣虛血瘀證診斷標準擬定。氣虛血瘀證：胸悶胸痛、心悸氣短、神疲乏力、面色紫暗、舌質紫，脈弱而澀。具有胸悶胸痛主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者即可診斷。

1.3納入標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準；②年齡在30～65歲之間；③心絞痛嚴重度分級為Ⅰ～Ⅲ級，2次/周≤心絞痛發作≤2次/d，美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①不穩定性心絞痛或者急性心肌梗死的患者；②冠狀動脈介入術后的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④精神類疾病的患者；⑤合并有高血壓病3級極高危的患者；⑥冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形引起心絞痛的患者；⑦合并腎功能不全、呼吸衰竭、肝功能衰竭及甲狀腺功能亢進的患者。

1.5剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④治療過程中出現嚴重不良事件者。

1.6治療方法

1.6.1 基礎治療

給予健康宣教，囑患者清淡飲食，按時睡眠，適當運動。給予單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，批號：國藥準字H10940039）口服，每次20 mg，每日2次；阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，批號：國藥準字J20130078）口服，每次100 mg，每日1次；匹伐他汀鈣分散片（浙江京新藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20030115）口服，每次2 mg，每日1次；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，批號：國藥準字H32025391）口服，每次12.5 mg，每日2次。監測患者血壓，如果偏低，減少單硝酸異山梨酯片及酒石酸美托洛爾用量。如果血壓偏高，加用硝苯地平控釋片（拜耳醫藥保健有限公司，批號：國藥準字H20171322）口服，每次30 mg，每日1次。

1.6.2 對照組

給予隔藥灸治療。參照《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》[8]取穴。選穴：厥陰俞、心俞、膻中、內關。藥餅制作：將芪參益氣滴丸（天士力醫藥集團股份有限公司，批號：國藥準字Z20030139）碎成粉末，用姜汁調勻，略成糊狀，捏壓成厚約5 mm，直徑約為2.0 cm的藥餅。操作：將藥餅輕輕置于穴位上，用點燃后的清艾條（南陽老艾嶺藥業有限公司，批號：191008）進行懸灸。操作者持艾條的未點燃段，點燃端對準所選腧穴，距離在2 cm左右，根據患者的耐受度調整艾條高度，灸至腧穴紅熱，每個穴位灸5 min。每日1次，每周5次，共治療4周。

1.6.3 觀察組

給予神道八陣穴隔藥灸治療。選穴：以神道穴到左右旁開3寸的神堂穴為半徑作圓周，以八等分分圓周而形成的8個特殊部位。在圓周的上方為天乾，順時針方向分別為風巽、蛇坎、云艮、地坤、龍震、離鳥、兌虎。藥餅制作及操作同對照組。每日1次，每周5次，共治療4周。

1.7觀察指標

分別于治療前后觀察2組患者中醫證候評分、心絞痛癥狀評分、西雅圖心絞痛量表評分的變化情況，并比較心電圖QT離散度、心率變異性，以及血液流變學及血管內皮功能的變化情況。

1.7.1 中醫證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]的中醫癥狀分級量化表制定。中醫癥狀包括胸悶胸痛、心悸、氣短、神疲乏力、面色紫暗，根據癥狀無、輕、中、重的輕重程度，分別計為0、2、4、6分。

1.7.2 心絞痛證狀評分

治療前后進行心絞痛癥狀評分，采用心絞痛癥狀積分問卷[9]，根據心絞痛癥狀的嚴重程度進行評分，依據無、輕、中、重、極度的輕重程度，分別計0、1、2、3、4分。根據患者的癥狀頻率進行評分，從無、每周1次、每周2次、每周3次、每周4次及以上，分別計為0、1、2、3、4分。心絞痛癥狀總評分=心絞痛癥狀嚴重度評分+癥狀頻率評分。

1.7.3 西雅圖心絞痛量表評分

西雅圖心絞痛量表評分，包括軀體受限活動程度（PL）、心絞痛穩定狀態（AS）、心絞痛發作情況（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認知程度（DP）共5個項目[10]。標準積分=（每項目實際得分-每項目最低得分）/（每項目最高得分-每項目最低得分）×100%。標準積分越高表明機體狀態越好。

1.7.4 心電圖QT離散度以及心率變異性

心電圖中最長QT間期與最短QT間期的差值稱QT離散度，分別于治療前后及治療期間進行心電圖檢測。并檢測心率變異性，包括參數R-R間期的標準差（SDNN）、每5 min R-R間期均值的標準差（SDANN）、24 h內每5 min相鄰R-R間期標準差的平均值（RMSSD）的變化情況。

1.7.5 血液流變學及血管內皮功能

分別于治療前后取患者空腹晨血，檢測血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度。離心取血清，檢查血管內皮功能。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清一氧化氮（NO）、血管內皮生長因子（VEGF）及內皮素1（ET-1）的含量。NO試劑盒購自南京建成生物工程研究所，批號：20190920；VEGF試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，批號：20190914；ET-1試劑盒購自北京北方生物技術研究所，批號：20191012。

1.8安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發生情況，患者的生命體征、三大常規、心電圖和肝腎功能以及血糖的變化情況。

1.9療效判定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]制定療效判定標準。積分減少率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。（1）中醫證候療效：顯效：中醫證候積分減少≥70%；有效：30%≤中醫證候積分減少<70%；無效：中醫證候積分減少＜30%；惡化：治療后中醫證候積分＞治療前積分。（2）心絞痛臨床療效：顯效：心絞痛癥狀總評分減少≥70%；有效：30%≤心絞痛癥狀總評分減少<70%；無效：心絞痛癥狀總評分減少＜30%；惡化：治療后心絞痛癥狀總評分＞治療前評分。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.10統計方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組34例患者中，男20例，女14例；年齡35～56歲，平均（47.35±5.34）歲；病程10～24個月，平均（13.11±3.45）個月。對照組34例患者中，男19例，女15例；年齡37～61歲，平均（48.32±6.53）歲；病程12～25個月，平均（14.09±4.17）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者中醫證候療效比較

表1結果顯示：觀察組中醫證候療效總有效率為91.18%（31/34），對照組為73.53%（25/34）。觀察組中醫證候療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組穩定型心絞痛患者中醫證候療效比較Table 1 Comparison of the curative effect of TCM syndrome between the two groups of the patients with stable angina pectoris [例（%）]

2.3 2組患者心絞痛臨床療效比較

表2結果顯示：觀察組心絞痛臨床療效總有效率為88.24%（30/34），對照組為70.59%（24/34）。觀察組心絞痛臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組穩定型心絞痛患者心絞痛臨床療效比較Table 2 Comparison of the clinicalefficacy between the two groups of the patients with stable angina pectoris[例（%）]

2.4 2組患者治療前后西雅圖心絞痛量表評分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者西雅圖心絞痛量表評分包括軀體受限活動程度（PL）、心絞痛穩定狀態（AS）、心絞痛發作情況（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認知程度（DP）各項目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的西雅圖心絞痛量表各項評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善西雅圖心絞痛量表各項評分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組穩定型心絞痛患者治療前后西雅圖心絞痛量表各項評分比較Table 3 Comparison of Seattle angina pectoris scale scores between the two groups of the patients with stable angina pectoris before and after treatment （x±s，分）

2.5 2組患者治療前后QT離散度、心率變異性比較

表4結果顯示：治療前，2組患者QT離散度、心率變異性包括參數SDNN、SDANN、RMSSD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的QT離散度、心率變異性均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善QT離散度、心率變異性方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組穩定型心絞痛患者治療前后QT離散度、心率變異性比較Table 4 Comparison of the QT dispersion and heart rate variability between the two groups of the patients with stable angina pectoris before and after treatment （x±s，ms）

2.6 2組患者治療前后血液流變學比較

表5結果顯示：治療前，2組患者血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組穩定型心絞痛患者治療前后血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比較Table 5 Comparison of the plasma viscosity，whole blood high shear viscosity，whole blood medium shear viscosity and whole blood low shear viscosity between the two groups of the patients with stable angina pectoris before and after treatment （x±s，mPa·s-1）

2.7 2組患者治療前后血管內皮功能比較

表6結果顯示：治療前，2組患者NO、VEGF、ET-1比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的NO、VEGF、ET-1均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善NO、VEGF、ET-1方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組穩定型心絞痛患者治療前后NO、VEGF、ET-1比較Table 6 Comparison of the NO，VEGF and ET-1 levels between the two groups of the patients with stable angina pectoris before and after treatment （x±s）

2.8安全性指標

2組患者治療前后血、尿、大便常規，肝、腎功能、血糖檢查均無明顯異常。

3 討論

穩定性心絞痛是指冠狀動脈粥樣硬化導致的心絞痛，也就是冠心病心絞痛。隨著人們飲食習慣及生活習慣的改變、缺乏運動鍛煉，冠心病穩定性心絞痛的發生率逐年升高。現代研究顯示，冠心病穩定性心絞痛的發病與人體代謝異常密切相關，嚴重地影響了患者的生活質量[11]。提高患者對冠心病心絞痛的認識，積極治療心絞痛癥狀，改善冠狀動脈粥樣硬化是治療本病的重點。目前，單硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片、匹伐他汀分散片、酒石酸美托洛爾片聯合應用是西醫治療冠心病心絞痛的最優方案。西醫綜合治療冠心病心絞痛確有療效，Meta分析研究[12]提供了證據支持。但是，長期應用西藥綜合治療，藥物的不良事件增多，部分患者不能耐受，而且停藥后易復發。針對西藥綜合治療的缺點，聯合應用隔藥灸療法進行治療，可以取長補短，減毒增效。現代研究顯示，西藥綜合治療聯合隔藥灸，可以明顯改善冠心病心絞痛患者胸痛、胸悶的癥狀，同時對心電圖的改善，對患者生活質量的改善均明顯優于單純西藥綜合治療[13]。

冠心病心絞痛的發病機制包括冠狀動脈粥樣硬化發病機制及冠狀動脈供血不足導致心肌缺血缺氧引起心絞痛的機制。冠狀動脈粥樣硬化是由血管內皮功能損傷開始，激發一系列的炎性反應過程。動脈硬化斑塊在由穩定向不穩定發展的過程中，必然導致血管內血液流變學的變化[14]。神道八陣穴隔藥灸通過抑制血管內皮功能損傷而發揮作用，可以改善冠心病心絞痛胸痛、胸悶癥狀。血管內血液流變學的變化是導致冠心病心絞痛發病的機制[15]，西醫綜合治療所用的單硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片、匹伐他汀分散片、酒石酸美托洛爾片在改善血管內皮功能及血液流變學方面療效不佳，因此，其臨床療效具有一定的局限性。冠心病心絞痛屬于中醫學“胸痹心痛”的范疇[16]。《金匱要略》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”李東垣《醫學發明》中云：“通則不痛，痛則不通，痛隨利減，當通其經絡，則疼痛去矣。”《雜病源流犀燭》云：“心痛，包絡病，實不在心。”又云：“夫心主諸陽，又主陰血，故因邪而陽氣抑郁者痛，陽虛而邪勝者亦痛，因邪而陰血凝注者痛，陰虛而邪勝者亦痛。”隨著年齡的增長，心之氣陰衰弱，出現不足之象，心主血脈，心氣陰不足，脈管及心失養，不榮則痛，故見心前區疼痛。因氣虛不能推動血液，血液凝滯于心包絡，不通則痛，局部水液代謝障礙，故見胸悶胸痛。氣虛血瘀證作為此病的常見證型，多為心包絡氣血運行不暢導致心臟、脈管失養所致。本研究針對此證型特點，首先為患者進行神道八陣穴隔藥灸治療。通過穴位的良性刺激，可以明顯補益心氣及陰血，有效地將患者體內瘀滯之邪氣驅逐于外。心之氣陰不足導致心玄府郁閉或者開泄過度，瘀血內阻會導致心玄府郁閉。神道八陣穴是改善玄府功能的重要腧穴，可以恢復玄府氣液宣通功能，更有利于心及心包絡局部紊亂經氣的恢復[17]。

隔藥灸是通過熱和藥物在穴位內產生的生物物理作用和生物化學變化，將其刺激信息和能量以及中藥通過經絡傳入體內，而達到治療疾病的目的，是一種融多種療法，多種效應于一體的復合性治療方法[18]。對照組所選腧穴為厥陰俞、心俞、膻中、內關。厥陰俞、心俞分別是心包、心的背俞穴，厥陰俞、心俞可以調節心包及心的功能。膻中為氣會、心包募穴，可以調節心包氣血，內關為手厥陰心包經絡穴，具有通絡止痛的功效。四穴合用可以協調心包及心臟的經氣運行，恢復心包及心臟的功能。但是，冠心病心絞痛雖然病位在心包、心。但是，與脾、肝、腎密切相關。脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃功能失常直接影響胸中之氣運行，肝主疏泄，情志失節導致疏泄失常，脈絡不利，胸陽不運而發病。《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛。”腎為陰陽之宅，腎陰、腎陽對于維持心陰、心陽的正常輸布至關重要。八陣穴源于杵針療法所用的腧穴，杵針療法為成都中醫藥大學李仲愚主任醫師所創。神道八陣穴以神道穴到左右旁開3寸的神堂穴為半徑作圓周，以八等分分圓周而形成的8個特殊部位。8個特殊部位因位置不同，所具有的陰陽屬性不同。足太陽膀胱經肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、魄戶、膏肓俞、神堂俞、譩譆、膈關、魂門；督脈的身柱穴、神道、靈臺穴、至陽穴、筋縮穴。以上腧穴均在神道八陣穴的范圍之內。神道八陣穴是將以上腧穴的功能重新調整，固定在八個方位不同的腧穴上。神道八陣穴不但可以協調心包及心臟的經氣，同時，可以協調脾、肝、腎的經氣。神道八陣穴的刺激更能有效地改善心包及心臟紊亂的經氣。現代研究提示，刺激神道八陣穴可以明顯改善冠心病心絞痛的臨床癥狀，不良反應少，復發率低，明顯優于其他腧穴的治療[19]。藥餅制作的藥物成分主要為芪參益氣滴丸。芪參益氣滴丸作為治療冠心病心絞痛的常用藥物，主要用于氣虛血瘀型冠心病心絞痛。本研究沒有采用口服，而是采用藥餅刺激腧穴的方法治療，作用途徑更直接，避免了口服代謝時間長的缺點。現代研究顯示，藥物的穴位刺激治療冠心病心絞痛，明顯優于單純口服藥物控制病情[20]。

綜上所述，本研究通過較規范的隨機對照試驗，初步驗證了神道八陣穴隔藥灸聯合西藥在改善氣虛血瘀型冠心病心絞痛患者的癥狀、QT離散度、心率變異性及血液流變學、血管內皮功能方面確有療效，且療效優于常規腧穴隔藥灸治療。但本研究仍有不足之處，下一步研究應延長隨訪時間、擴大樣本量進行多中心研究，以進一步探討神道八陣穴隔藥灸聯合西藥治療冠心病心絞痛的作用機制。