基于“脈定律”探討急性缺血性卒中的中西醫(yī)診治

馬朝暉

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

近10年來，急性缺血性卒中（acute ischemia stroke，AIS；又稱急性缺血性中風）經歷了一個快速發(fā)展的階段，機械再通術的應用大大提高了血管的再通率和改善了預后，且隨著材料及理念的進展，其適應癥將進一步擴大。然而，即使如此，仍有50%左右的患者不能得到良好的預后[1-3]，而且手術本身帶來的創(chuàng)傷或并發(fā)癥在真實世界中遠比隨機對照試驗（RCT）的結果要高。與手術醫(yī)生對機械再通術的熱情相比，急性缺血性腦卒中圍術期的管理由于醫(yī)院水平、設備的局限，卻普遍存在被忽視和不規(guī)范的情況。神經重癥醫(yī)師對于患者的腦保護、動力學的變化有著專業(yè)的認識和監(jiān)測手段，對急性缺血性卒中的診治具有重要作用；傳統(tǒng)醫(yī)學長期以來也在中風的診治中有著重要的地位。中西醫(yī)學從不同的角度闡述患者的發(fā)病機制，可為急性缺血性中風治療從不同的角度提供更多的方法。以下基于現代醫(yī)學腦保護原則及腦血流動力學特點，并結合中醫(yī)對急性缺血性中風的認識，提出一個采用傳統(tǒng)醫(yī)學表述的診治急性缺血性中風的理念——“脈定律”，即急性缺血性中風的核心病機在于各種原因導致的腦脈缺血；“氣血津液”與腦脈血供呈正相關關系，“痰瘀”是引起疾患或使之加重的病理因素，“氣血津液”與“痰瘀”決定了血脈（血流）的充盈或不足。

1 “脈定律”的中醫(yī)理論基礎

1.1氣血虧虛、痰瘀阻絡是急性缺血性中風的核心病機在傳統(tǒng)醫(yī)學里，卒中被表述為“中風”“偏枯”等。《黃帝內經》強調體虛是中風病發(fā)病的內因，中邪是發(fā)病的外因。《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于半身，其入深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”。《諸病源候論》論中風病因病機為：“風偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，受于風濕”。明清時代張景岳認為中風因“積損內虛”；“凡此病者，多以素不能慎，或七情內傷，或酒色過度，先傷五臟之陰”；中風“皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致”。葉天士認為中風為“陽化內風”。吳謙認為中風由風、火、痰所致。王清任認為“氣虛血瘀”為中風的病機。唐容川認為中風由“瘀血”而致。可見在傳統(tǒng)醫(yī)學早就認識到氣血虧虛、痰瘀阻絡是中風的根本病機，但尚存在“肝陽化風”或“陽從火化”等爭議，其原因在于古人無法認識到中風存在有缺血性和出血性中風兩種情況，而缺血性中風和出血性中風在臨床表現上截然不同。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，現代中醫(yī)已認識到了二者之間的區(qū)別，如廣東省中醫(yī)院黃燕、蔡業(yè)峰教授等將缺血中風急性期分為風火痰瘀閉阻清竅及痰熱腑實、肝陽暴亢、風火上逆之陽類證，以及風痰瘀血閉阻清竅、氣虛痰瘀阻絡之陰類證等[4]。缺血性卒中患者表現為陽類證者只在少數，大部分患者為肝腎氣血虧虛、痰瘀阻絡之陰類證[5]。

1.2急性缺血性中風與氣血津液關系密切益氣活血化瘀是防治急性缺血性卒中的主要措施。氣為血之帥，血為氣之母。治以益氣補虛之法，一則可使帥血有力，氣行則血行；二則可使固攝有權，血液不易妄行；三則益氣以生血；四則通過補氣以助脈絡恢復傳輸之職。黃芪及川芎為益氣活血化瘀的主要藥物，其中藥單體及以其為君藥的湯劑（補陽還五湯等）或成藥已在動物實驗及臨床中廣泛使用[6-10]。然而由于缺乏大型隨機對照試驗的支持，中藥的使用在指南中仍未得到肯定。

中醫(yī)很早就認識到體液的重要性。體液可歸屬中醫(yī)“津液”范疇。中醫(yī)的津液是津和液的總稱。津和液二者在性狀、分布和功能上有所不同。《靈樞·決氣》曰：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)桑a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”故津液中質地較清稀，流動性較大，布散于體表皮膚、肌肉和孔竅，并能滲入血脈之內，起滋潤作用的，稱為津；質地較濃稠，流動性較小，灌注于骨節(jié)、臟腑、腦、髓等，起濡養(yǎng)作用的，稱為液。津液和氣血可相互轉化。《靈樞·邪客》認為：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”；《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”。《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》認為：“津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津，以潤臟腑、肌肉、脈絡，使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中，不可無此，無此則槁澀不行矣”。

所以，血液的盈虧與津液有密切關系。是以中醫(yī)有“奪血者無汗，奪汗者無血”之稱。然而在中風的長期臨床過程中，大部分醫(yī)家只重氣血而忽略了津液[11-12]。

1.3痰瘀為急性缺血性中風的核心致病因素在缺血性中風的診治中，痰瘀既是核心的致病因素，又是病理產物。近代以來，已有大量的以痰瘀論治中風的文獻。國醫(yī)大師沈寶藩[13-16]及全國名中醫(yī)劉茂才教授[17-18]均為采用“痰瘀同治”理念的代表。

綜上所述，對于缺血性中風，需要充足的氣血津液以保持其足夠腦組織灌注的血流（脈），而痰瘀阻礙血脈運行，是必須消除和減少的因素，氣血充盈流暢則血脈平和。此處的“脈”一則可定義為現代醫(yī)學的血流，而血流的最終目的在于灌注；一則即為中醫(yī)的“脈”，以脈平為度。對于急性缺血性中風的臨床治療，益氣活血、補液生津、化痰祛瘀為其基本治則。

2 基于“脈定律”探討急性缺血性卒中的現代防治

現代醫(yī)學認為，急性缺血性卒中發(fā)病時，由于血管的狹窄、閉塞或各種原因的栓塞[因腦血管阻力（CVR）升高而致]引起局部或者廣泛的腦梗死或者半暗帶缺血區(qū)[因腦灌注壓（CPP）、腦血流量（CBF）下降而致]，腦血管的自動調節(jié)機制會通過顱內外血管代償供應缺血區(qū)（如Willis環(huán)、軟膜血管、頸外動脈等），同時通過壓力或者化學感受器來調節(jié)血壓增加腦血流代償，如代償不足則引起腦梗死[19-20]，發(fā)生大面積腦梗死或腦干等部位的梗死則可導致患者昏迷，或繼發(fā)肺部感染、心臟或其他臟器疾患而加重病情。腦血流量與腦灌注壓、腦血管阻力、平均動脈壓、顱內壓等的關系見圖1。

圖1 腦血流公式Figure 1 Formulae for cerebralblood flow

“脈定律”理念認為，若有充足的氣血津液以保持其足夠腦組織灌注的血流（脈），則氣血充盈流暢，血脈平和，不易發(fā)生缺血性中風；若痰瘀阻礙血脈運行，則易致急性缺血性中風。故益氣活血、補液生津、化痰祛瘀為急性缺血性中風治療的基本治則。“脈定律”也符合急性缺血性卒中的血流動力學變化，適合急重癥缺血性卒中以及急性缺血性卒中的一、二級預防。

2.1益氣“脈定律”理念之“氣”，可指呼吸與機體免疫能力。基于“脈定律”的“益氣”治療原則體現如下：（1）保持呼吸氣道通暢及血氧供應。通過氧療使血氧飽和度保持在94%以上及正常的二氧化碳分壓[1，21]，則機體呼吸功能正常。氣行則血行。急性缺血性卒中患者多為老年人，心肺功能下降，發(fā)生嚴重腦梗死時，容易激發(fā)腦心交互反應，導致神經源性肺水腫，或因為誤吸發(fā)生氣道阻塞，嚴重時呼吸衰竭亦常見。故對急性缺血性卒中患者，保持呼吸道通暢，及時提供呼吸氣道支持，保持血氧供應，不管在何種情況下都是必要的。（2）提高機體免疫能力。中醫(yī)之氣還與免疫相關，補氣能夠提高機體免疫能力，對于老年人和重癥患者補氣尤顯重要[22-25]。雖然使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫療法在目前的隨機對照試驗中尚未取得陽性結果，但從臨床實際來看，采用“補氣”以及免疫療法均能改善臨床結局，故重癥期及恢復期均建議使用“補氣”治療。

2.2活血“脈定律”理念之“血”，指血壓與血容量。基于“脈定律”的“活血”治療原則，體現如下：（1）在缺血性卒中超急性期，血壓可能會升高。患者收縮壓如果未超過220 mmHg且無特殊情況，可不采取積極降壓措施，適度的血壓升高是腦的自動保護，而且在二級預防里，老年患者的血壓亦可以保持正常偏高血壓[1，21]，更有學者認為對于再通手術不成功或部分再通的患者，建議治療性升高血壓來增加側支循環(huán)代償，保護腦組織[26]。（2）若患者血容狀態(tài)低合并血紅蛋白低時，亦可借鑒隆德概念治療腦創(chuàng)傷的經驗，給予輸血治療以改善血容量，改善毛細血管靜水壓[27-29]。

2.3補液生津“脈定律”理念之“津液”，還可理解為膠體與晶體。膠體目前有血漿、白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐等。在輕癥腦卒中患者中，膠體并不主張使用[21]，但是對于血管狹窄引起的血流不足的缺血性卒中，適當補充液體能明顯改善患者癥狀。在發(fā)生嚴重腦水腫的患者中，維持正常血容量被提到一個很重要的位置。低血容量狀態(tài)下壓力感受器反射的激活可以引起兒茶酚胺類物質釋放入血，同時導致半暗帶血管收縮進而加重組織缺氧。即使半暗帶缺乏肌原性反應和自主調節(jié)能力，它仍然對體液中的兒茶酚胺α刺激有反應。因此為了避免低血容量出現，建議聯合應用白蛋白和生理鹽水作為擴容劑。當血紅蛋白濃度低時建議輸注血液，以改善毛細血管靜水壓[27-30]。故基于“脈定律”的“補液生津”治療原則主要體現在維持正常血容量。

2.4化痰痰有脈內之痰和脈外之痰。引起血管狹窄或閉塞的因素大部分是斑塊或者血栓，而在中醫(yī)看來，脂質斑塊為痰濁，為脈內之痰[31-33]，采用他汀藥物降脂穩(wěn)斑，則為化痰。重癥患者由于誤吸和昏迷以及機械通氣等因素，發(fā)生肺部感染幾率非常高，氣道中痰液聚集，可加重呼吸困難，故需加強口腔護理，氣道管理，清理痰液，保持氣道通暢，此謂清化脈外之痰。故基于“脈定律”的“化痰”治療原則主要體現在降脂穩(wěn)斑與清理痰液以保持氣道通暢。

2.5祛瘀不管腦梗死為何種原因，最終引起的結局都是腦血管的堵塞。原發(fā)或繼發(fā)血栓即為瘀，治當活血祛瘀。現代醫(yī)學對腦梗死的急救通常給予溶栓、取栓，其后給予抗血小板治療或者抗凝治療等以達到活血化瘀。在發(fā)生大面積腦梗死的時候，ICP的增高會引起CPP的下降，嚴重時引起腦功能調節(jié)能力的下降，腦血流減慢而淤滯，引起腦缺血，亦可定義為瘀；需要通過適度降低血壓（保持正常血壓）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低溫治療、降低腦代謝和應激反應等綜合措施，必要時行去骨瓣減壓術等[27-30]。偏癱或重癥患者，長期臥床，肢體不用，常易于發(fā)生靜脈血栓事件，所以對于此類血栓高風險患者，抗凝及物理方法預防靜脈血栓是非常必要的。故基于“脈定律”的“祛瘀”治療原則主要體現在溶栓、抗凝與預防靜脈血栓事件、改善微循環(huán)等。

3 小結

綜上所述，急性缺血性卒中的核心是由于痰瘀的存在以及氣血津液的不足所致，不論中醫(yī)、西醫(yī)，治療原則均是益氣活血、祛瘀化痰。本文所討論的“脈定律”理念具有簡易通俗的特點，可提醒臨床醫(yī)生診治急性缺血性卒中重癥患者應注意的幾個主要方面，也適用于中醫(yī)治療原則。可見傳統(tǒng)醫(yī)學的理論同樣有助于闡述和指導現代疾病的診治。當然，“脈定律”在目前只是定性，只能作為一個通俗易懂的治療指導思路來進行探討。但醫(yī)學總是在爭議中前行。盡量掌握多學科知識，從多角度看待問題，則可尋找到更有效的治療疾病的方法。