中醫藥治療脂溢性皮炎隨機對照試驗報告的質量評價

陳逴凡， 楊賢平， 李紅毅， 裴悅， 肖君琳， 梁家芬

[1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院（廣東省中醫院）皮膚科，廣東廣州 510120）]

脂溢性皮炎（seborrheic dermatitis，SD），也被稱為脂溢性濕疹，是一種慢性以丘疹性鱗屑為皮損特征的淺表性炎癥性皮膚病。脂溢性皮炎多發生在富含皮脂的區域如頭部和軀干，成人和新生兒較常見，可能伴有不同程度的瘙癢[1]。脂溢性皮炎的病因和發病機制尚不清楚，多數學者認為該病的發生與馬拉色菌的定植和感染有關。精神、飲食、維生素B缺乏、酗酒等因素也可影響疾病的發生和發展[2]。西醫治療本病的原則為脫脂、抗炎、殺菌、止癢，常采用抗真菌藥物、鈣調磷酸酶抑制劑等。然而西醫治療容易復發，后期療效稍差；中醫藥治療脂溢性皮炎有較獨特優勢，近年來關于中藥治療脂溢性皮炎的臨床報道較多[3-4]。隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）是循證醫學質量較高及推薦強度最高的證據，被認為是評價醫學干預措施有效性和安全性的“金標準”。近年來國內學者進行了大量脂溢性皮炎相關的RCT研究，研究和報告的質量將直接影響對干預效果的判斷。本研究采用國際公認的試驗報告統一標準聲明（Consolidated Standards of Reporting of Trials，CONSORT）[5]和改良Jadad評分量表[6]來評價中醫藥治療脂溢性皮炎隨機對照試驗文獻報告質量，以期為未來開展高質量臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索方法檢索中國知網（CNKI）、維普（VIP）中文科技期刊數據庫、萬方（Wanfang）數據庫、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）中從建庫以來至2019年7月的有關中醫藥治療脂溢性皮炎的隨機對照試驗。檢索詞包括“脂溢性皮炎”“白屑風”“面油風”“中醫藥”“隨機”，采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式。

1.2文獻納入標準納入文獻的研究類型為隨機對照試驗（RCT）；納入文獻的研究對象為臨床明確診斷為脂溢性皮炎的患者；文獻的干預措施為：試驗組采用中藥內服為主或/和配合其他治療，對照組采用中藥內服以外的治療措施。

1.3文獻排除標準排除非臨床隨機對照試驗、歷史對照試驗、回顧性研究、病例回顧、經驗總結、動物實驗、綜述等文獻；排除重復檢出或重復發表的文獻；排除試驗組干預措施采用中醫藥治療作為輔助治療手段或其他療法配合中醫藥治療，而對照組采用中醫藥治療的文獻。

1.4文獻數據的篩選在各數據庫中檢索相關文獻，導入到NoteExpress 3.2.0.7276文獻管理器，通過Excel 2010建立表格，從文獻中提取數據進行篩選與統計。（1）一次篩選：根據檢索策略檢出相關文獻并導出標題進行篩選。通過閱讀文獻標題、出處、摘要進行篩選，同時排除各數據庫重復文獻，剔除不合格的文獻，剩余文獻行二次篩選。（2）二次篩選：下載并閱讀全文，根據文獻的納入與排除標準，剔除不合格文獻。

1.5文獻質量評價兩位研究者預先對評價標準進行理解和討論，再獨立進行文獻質量評價，并互相核對。如遇分歧則協商解決或請第三方進行裁定。依據CONSORT聲明和改良Jadad量表計算每一條目報告的數目及其所占的百分比，并對文獻質量進行評價。

2 結果

2.1文獻檢索初始檢索共得到文獻467篇。一次篩選后共獲取135篇文獻，二次篩選后最終納入102篇RCT文獻。具體文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 中醫藥治療脂溢性皮炎的隨機對照試驗的文獻檢索流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening for randomized controlled trials of traditional Chinese medicine in the treatment of seborrheic dermatitis

2.2基于CONSORT聲明的文獻質量評價結果

CONSORT聲明中對文獻質量的評價共包括文題和摘要、引言、方法、結果、結論及其他信息等部分及若干個主題，各主題所占的篇數及百分比（篇數/102×100%）見表1。

表1 以CONSORT聲明評價納入的中醫藥治療脂溢性皮炎的隨機對照試驗的文獻質量Table 1 Assessment of the quality of randomized controlled trials of traditionalChinese medicine in the treatment of seborrheic dermatitis based on CONSORT statement

2.3基于改良Jadad評分量表的文獻質量評價結果納入的102篇文獻中，Jadad評分為0～3分的文獻共99篇，4～7分的文獻為3篇。沒有文獻提及分配隱藏方法及盲法具體的實施過程。具體結果見表2。

表2 基于改良Jadad量表評價納入的中醫藥治療脂溢性皮炎的隨機對照試驗的文獻質量Table 2 Assessment of the quality of randomized controlled trials of traditionalChinese medicine in the treatment of seborrheic dermatitis based on improved Jadad scale scores

3 討論

中醫對脂溢性皮炎的認識歷史悠久且較深入，古籍中多稱其為“面油風”“白屑風”，病機為肺胃內熱蘊蒸，或脾虛生濕，濕熱蘊結或因風熱外犯至肌膚，或血虛風燥。中醫內治方面，臨床上各醫家根據各自對疾病的認識，治法也各異，或以清熱涼血、疏風止癢，或以健脾除濕、清熱止癢，或以祛風清熱、養血潤燥等法選方，結合患者皮損情況、伴隨癥狀、體質等情況靈活加減用藥，療效均較理想[7]。中醫外治脂溢性皮炎亦有不少文獻，中藥涂擦、中藥藥浴、中藥浸漬、針刺、耳穴壓豆等療法均有報道[3，8]。運用中醫藥治療脂溢性皮炎的相關文獻日漸增多，其中不乏RCT文獻，其報告大都顯示中醫藥治療效果較好，但其報告質量仍需評價，以便為臨床醫師診治相關疾病提供參考。

3.1基于CONSORT聲明的文獻質量評價分析本

次研究根據CONSORT聲明對國內中醫藥治療脂溢性皮炎的RCT文獻進行評價，結果顯示目前該領域臨床隨機對照試驗的報告質量仍有待提高，主要包括以下方面：

3.1.1 文題和摘要 納入的102篇RCT文獻中，沒有1篇文獻在文題中提及“隨機”“對照”等，均不能在標題中表明文章的研究類型。題目表達不規范將影響讀者對文獻的判斷以及能否被檢索者所識別，作者應該在標題中明確標注“隨機”“對照”等以表明此研究屬于RCT。

3.1.2 樣本量 本研究納入的所有文獻中均未描述樣本量估算的過程和方法。合適的樣本量估算是臨床試驗的一個重要環節。樣本量必須足夠大，才能可靠地回答研究假設所提出的相關問題，滿足統計的準確性和可靠性；同時樣本量不可太大，以免造成浪費。樣本量的估算是研究結果可信的依據，因此，將來脂溢性皮炎的臨床研究應重視樣本量的估算[9]。

3.1.3 隨機化、盲法、分配隱藏 納入的102篇RCT報道中雖然都提及“隨機”，但只有31篇（30.39%）提及具體隨機方法，其中有22篇報道通過計算機產生隨機分配序列，9篇報道以患者就診順序作為分組方法；只有1篇文章提及“盲法”，但未說明盲法是如何實施的；所有文獻均未提及分配隱藏。雖然納入的RCT均提及“隨機”字樣，但多數研究未明確說明隨機對照方法或隨機方法不恰當，只能稱為半隨機對照。隨機序列的產生是否合理，直接影響到臨床隨機對照試驗的可行性及可信度。盲法是控制RCT偏倚的重要措施之一。盲法的實施，可以有效地控制因人為造成的組間差異而產生的偏倚[10]。采用正確的方法設計（如隨機方法、盲法和分配隱藏）是減少臨床研究偏倚的重要措施。不正確的設計可能會夸大研究結果[11]。

3.1.4 受試者及受試流程 所有文獻均提及受試者招募的情況及受試者基線情況，但沒有文獻采用圖表表示基線資料，只有3篇（2.94%）記錄了隨機分組后各組脫落的例數；沒有文獻采用流程圖紀錄受試流程。流程圖可以直觀地記錄病例收集、受試情況及脫落情況，但大多數研究者對受試流程不夠重視。

3.1.5 不良反應 納入的102篇RCT報道中，59篇（57.84%）文獻對研究過程中是否發生不良事件進行了報道，其余文獻均未說明試驗前后是否發生過不良事件。不良反應是RCT報道的重要部分，對于不良反應的報道有助于讀者對各中醫藥療法的安全性進行判斷，對于判斷干預措施是否可接受及其實用性可產生重大影響。

3.1.6 統計學方法 納入的102篇RCT報道中，78篇（76.47%）文獻具體描述了用于比較各組主要和次要結局指標的統計學方法，3篇（2.94%）文獻說明了附加分析的方法，說明國內的研究者在數據統計方面的重視程度仍不足。統計學作為科學研究的基礎，是醫學科學研究的重要工具，統計學方法運用得正確與否直接影響醫學科研質量和科研論文水平[12]。

3.1.7 臨床注冊、方案公布、資助情況說明 納入的研究中無1篇文獻說明在各注冊平臺上進行注冊，也未提及相關試驗方案和資助情況，這不利于讀者判斷脂溢性皮炎臨床研究的透明度和可靠性，也說明我國現階段研究者對臨床研究注冊的意識仍較為單薄。臨床試驗注冊是高級別雜志對投稿文章的基本要求，未來的脂溢性皮炎臨床研究應重視在注冊平臺上進行注冊。

3.1.8 結果解釋 納入的102篇RCT報道中，僅有2篇（1.96%）文獻在討論部分對試驗的局限性及理由進行了闡述，其余的文獻均只是給出了與試驗結果一致性的解釋，且沒有文獻給出陰性結果，這可能導致發表偏倚的產生，從而夸大干預措施的效果。

3.2基于Jadad量表評分的文獻質量評價分析經改良Jadad評分評價的所有102篇文獻中≥4分的只有3篇（2.94%），99篇（97.06%）為低質量研究（評分≤3分），均未提及隨機隱藏、執行，讓讀者無法判斷這些試驗能否正確執行。普遍較低的得分使中醫藥治療脂溢性皮炎的RCT的真實性遭到質疑。

本研究分析結果顯示：目前國內有關中醫藥治療脂溢性皮炎的RCT報告質量普遍較低，在接納和運用其結果時應謹慎。主要表現為文題中不能表明實驗性質、缺乏估算樣本量、無隨機分組或者方法不合理、無盲法、未使用圖表表示受試者基線數據、未記錄病例脫落剔除情況、不重視不良反應報道及缺少臨床注冊情況等，這些都可能使讀者對相關研究設計的正確性和合理性產生質疑，使中醫藥治療的臨床應用難以推廣。建議研究者今后開展研究時應遵循國際公認的CONSORT聲明及改良的Jadad量表來規范RCT的設計和執行，正確選擇隨機化方法、盲法、統計學方法，重視不良反應報道及臨床注冊說明等，以提高中醫藥RCT報告的質量，為中醫藥治療脂溢性皮炎的臨床應用的推廣提供更可靠依據。