病案質量管理在醫療質量持續改進中的作用

鄒昆

關鍵詞：病案質量管理;醫療質量持續改進;不良事件發生率

病案屬于醫院重要資料，詳細記錄患者的診斷結果以及檢查結果等多項重要數據，可在實習教學及管理中發揮重要作用[1]。病案資料和患者、醫院均具有十分密切的關系，直接決定著雙方利益，甚至會對醫療糾紛發生、處理造成直接影響[2～3]。為充分發揮病案資料的實際應用價值，積極進行病案質量管理工作，不斷完善病案資料，解決病案管理中存在的問題，進一步發揮病案實際價值，對醫院繼續發展具有重要意義[4]。本研究選取2020年7月～2021年3月收治的2000例患者為研究對象，分析病案質量管理在醫療質量持續改進中的應用價值。現報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月～2021年3月我院收治的2000例患者為研究對象，根據研究時間分為對照組和研究組，各1000例。對照組男578例，女422例;年齡18～83歲，平均（50.69±14.28）歲。觀察組男590例，女410例;年齡18～82歲，平均（50.43±14.26）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）可提供完整臨床信息，配合醫護人員書寫病案;（2）與醫護人員能正常溝通交流，清晰表達;（3）患者入院時神志清醒，意識狀態良好。排除標準：（1）患者入院時無生命體征，或入院后始終處于昏迷狀態，病案信息真實性難以保障;（2）患者存在認知功能障礙或心理障礙;（3）患者不愿意和醫護人員溝通交流，不愿意提供自身信息。

1.2 護理方法

對照組行常規病案管理。結合已定管理方案進行相應工作，但不對病案進行對應干預。觀察組行病案質量管理。（1）總結分析問題：基于常規病案管理發現的各項問題，對問題進行總結分析，分析問題發生的原因，制定對應的解決方案，并將方案制定為手冊，進行對應宣教。同時，要求醫護人員規范病案書寫格式，構建完善合理的病案管理體系，優化調整病案管理流程，定時客觀評估醫護人員提供的病案內容，逐步實現病案質量管理的相應目標。（2）構建完善的管理體系：結合醫院實際規模與病案數量，構建相應的病案管理體系。結合實際情況，制定相應的質量管理團隊，嚴格落實病案質量管理。醫護人員定時收集病案并進行病案審核，嚴格批改病案，及時發現不合格病案，并做好登記，及時將相應情況反饋給醫院病案管理部門，部門結合統計情況對相應醫護人員進行懲處，避免醫護人員存在僥幸心理。強化醫院的網絡管理手段，實現網絡化監督，讓醫護人員明確病案書寫過程在網絡全程監控下，提升醫護人員自我約束與病案規范、病案書寫能力，降低不合格病案的發生率。（3）完善病案相關制度：想要持續提升病案管理的質量，要不斷完善病案管理制度。需明確病案管理各個環節及各個要求，明確各個崗位的病案要求、病案獎懲制度，避免醫護人員隨意書寫病案，最大程度提升醫護人員對病案的重視，進一步改進病案質量。完善醫護人員的管理制度，制定相應培訓活動，不斷加強醫護人員的法律意識，提升醫護人員對病案書寫的重視，促使醫護人員自覺遵守相應法律法規，完善病案書寫工作。因《醫療事故處理條例》實施，且文書中明確闡述醫療文書的書寫要求，明確指出病案醫療文書在醫療事故中的作用。所以，必須嚴格要求醫護人員，保證其書寫病案時嚴格遵照《病歷書寫基本規定》中的規定。上級醫師需主動承擔病案審核、修改以及簽字等工作，保證病案中每一項書寫內容均滿足書寫要求，書寫在固定時間內完成。還需結合醫院信息化程度，明確病案信息管理的重要性，結合醫護人員技能水平進行信息化技能培訓，不斷提升醫護人員的病案信息化管理水平。

1.3 觀察指標

（1）不良事件發生率，包含信息錯誤、無簽名、信息不全以及醫患糾紛等;（2）護理滿意度，采用調查量表獲取，出院當天填寫;（3）管理質量評分，主要評估病案信息化、病案書寫質量、管理理念更新、病案管理技能與管理措施落實，單項3分，分數越高管理質量越好。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS22.0統計學軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗;計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組不良事件發生率比較

觀察組不良事件發生率低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組管理質量評分比較

觀察組管理質量評分高于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

病案屬于重要醫療文書，其內容真實性與準確性直接決定著醫患雙方的利益。醫院始終遵循依法治院原則，但以往醫護人員并未意識到嚴格遵守相應原則的必要性[5～6]。但隨著醫療事故、醫療糾紛、醫療糾紛訴訟案件頻發，越來越多醫院與醫護人員意識到病案在相應事件中發揮的重要價值。病案記載著患者各項信息與醫療診療方案，是醫療糾紛訴訟案件中最重要的證據之一[7]。因此，需積極提升病案的質量。病案質量管理是一個過程，需要不斷總結分析、不斷學習改進、不斷解決問題，才能提升病案實際質量。但因為病案質量涉及多個環節，影響多方面利益，所以必須堅定質量管理決心，積極落實質量管理工作，在最短時間內實現病案合格。從實際調查發現，現今病案管理中存在很多問題，比如未簽名、信息不全等，導致病案質量顯著下降。但在落實病案質量管理后，不良事件發生率持續下降，病案質量明顯提升。本研究結果顯示，觀察組不良事件發生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，管理質量評分高于對照組。表明病案質量管理實施后，不良事件發生率降低，病案書寫得到規范，病案內容真實性更高，醫護人員的職業道德素養與綜合業務水平顯著提升，可更好地完成病案書寫工作，提升護理滿意度與管理質量。

綜上所述，在醫療質量持續改進中實施病案質量管理，可減少不良事件發生率，提升護理滿意度，具有顯著應用價值，值得推廣普及。

參考文獻

[1]謝春苗.精細化質量控制模式在醫院病案管理工作中的應用價值分析[J].四川解剖學雜志，2020（2）：139-140.

[2]馬雙寅.PDCA循環管理對病案質量及醫療差錯率的影響觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（10）：192-193.

[3]陳立紅.DRGs推動醫療質量管理，利用病案優化服務[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2019，7（17）：194-195.

[4]張春雷，秦靜，季國忠.分級診療對三級醫療機構的影響研究（綜述）[J].江蘇衛生事業管理，2020，31（5）：3.

[5]曹琳，許鳳娟，史高松，等，醫療健康大數據視角下醫院病案統計及管理研究[J].衛生軟科學，2019，33（1）：51-54.

[6]趙慧智，王娟，劉冰，等.基于住院病案首頁數據的醫院醫療質量評價模型的構建及應用[J].鄭州大學學報（醫學版），2020，55（3）：396-400.

[7]徐燕玲，羅元妹，李品林，等.病案統計管理信息系統的數據質量控制分析[J].中國醫學創新，2017，14（17）：4.