研究循環腫瘤細胞檢測在卵巢上皮性腫瘤中的應用進展

余盛權 黃浩

摘要：目的：卵巢上皮性癌（EOC）發病隱匿，早期診斷困難，易發生侵襲及轉移，發展迅速，確診時往往處于疾病晚期。因此，研究卵巢癌細胞惡性生物學行為的分子機制尤為重要。近年來，循環腫瘤細胞（Circulating Tumor Cells， CTCs）檢測技術取得了快速發展，對惡性腫瘤輔助診斷、療效評價、預后監測等具有重要的指導作用。本研究分析CTCs在EOC的研究進展。

關鍵詞：卵巢上皮性;循環腫瘤細胞檢測;惡性腫瘤

婦科惡性腫瘤中，卵巢癌死亡率最高，且發病率呈逐年上升，全球每年卵巢癌新發病例達20萬，死亡率高達14萬[1]。卵巢癌死亡率高的原因之一是大多數患者在確診時已經出現轉移[2]。卵巢癌發病隱匿，早期診斷困難，易發生侵襲及轉移，確診時患者通常處于疾病晚期。晚期卵巢癌五年生存率僅為20%，早期患者可達85%～90%[3]。液體活檢（Liquid BioPsy， LB）微創技術快速發展，利用高通量測序技術檢測脫落進入血液的腫瘤細胞或其DNA、RNA。相較于傳統的組織活檢，具有操作簡便、可重復性好、無創、非侵入性等優勢[4]。該項技術是通過檢測血液或尿液等體液中某些生物活性分子，從而做出診斷。目前，臨床上產前篩查所使用的無創基因檢測即為液體活檢的標志性應用之一。液體活檢常見的檢測項目包括循環腫瘤DNA（Circulating Tumor DNA，CT DNA）、循環腫瘤細胞（Circulating Tumor cell， CTCs）[5]及腫瘤細胞來源的外泌體（Tumor Cell-Drived Exosomes， TEXs）[6]。

1 CTCs概述

CTCs指存在于外周血中各類腫瘤細胞的統稱，因自發或診療操作從實體腫瘤病灶（原發灶、轉移灶）脫落，大部分CTC在進入外周血后發生凋亡或被吞噬，少數能夠逃逸并錨著發展成為轉移灶，增加惡性腫瘤患者死亡風險。目前應用最多的CTCs檢測方法是美國Veridex公司研發的專有技術CellSearchTM。CTCs對腫瘤早期診斷、臨床分期、療效監測及預后判斷有重要臨床價值，還可為腫瘤個體化治療提供臨床指導。CTCs有望成為一種新的標記物來動態監測卵巢腫瘤，近幾年來備受研究者關注。

2 CTCs生物學特性

CTCs是從原發腫瘤病灶脫落后進入外周血，故CTCs與原發腫瘤形態特征具有相似性，例如細胞體積大，核質比高，不容易變形，細胞核呈顆粒狀或斑點狀等。Choi等[7]對卵巢癌細胞系OVCAR-3進行研究發現，癌細胞的體積大于白細胞，直徑為16～25 μm，而白細胞直徑為7.3～11.2 μm。

3 CTCs的作用機制及原理

CTCs的出現被認為是惡性腫瘤血行轉移的重要始發事件。腫瘤患者生存期短原因主要是腫瘤復發轉移，但轉移擴散機制還遠未闡明。腫瘤轉移主要包括兩種轉移模式。

（1）上皮-間質轉化（EPithelial-Mesenchymaltransition， EMT）及間質-上皮轉化 （Mesenchymal-to-EPithelial Transition， MET）。各種癌性腫瘤來源于上皮組織，這些組織由強烈極化的上皮細胞形成，并通過強烈的細胞間和細胞間細胞外基質粘附而連接[8]。傳統模型是單個腫瘤細胞依賴上皮間質細胞轉化（EMT），即原發腫瘤上皮細胞獲得脫離原發病灶的能力，進而浸潤周圍組織進入血液形成CTCs，逃逸機體免疫，建立新的腫瘤微環境，在患者其他組織器官通過間質上皮轉化（MET）形成新的轉移灶[9]。原發腫瘤細胞通過EMT方式，可形成以上皮型（E>M）、間質性（M>E）為主體和少量同時具備上皮和間質型（E=M）的腫瘤細胞共存的局面。相關研究顯示，血液中存在較多的間質性CTCs可表明轉移復發的機率大大增高[10]。腫瘤遠處轉移很可能在腫瘤發展早期就已經出現，因此CTCs檢測具有重要臨床意義。早期發現血液中CTCs，對于患者療效評價和個體化治療都有著重要的指導作用。然而，CTCs占據轉移器官形成臨床轉移灶的過程需要許多腫瘤微環境支持，因此研究CTCs在腫瘤轉移中的相關機制較困難，需要結合腫瘤細胞的血液循環系統和腫瘤微環境的變化。

（2）原發腫瘤呈鏈狀、團狀或聚集成細胞簇的形式侵襲周圍組織，向損傷的血管內灌注，同時吸引血細胞形成微血栓，與單個CTCs相比存活力更強、外滲速度更快、侵襲力更強[11]。CTCs形成的細胞團簇常附著血小板，能刺激分泌轉化生長因子β（Transforming Growth Factor β， TGF-β），參與炎癥介質和生長因子的調節，促進器官的炎癥反應而引起血管高滲，從而使CTCs滲出血管發生器官轉移;又可協同血液循環中的叉頭框蛋白C1（Forkhead -Box Protein C1，FOXC1）轉錄因子，促進腫瘤細胞表型轉化，這種轉化方式在腫瘤轉移初期起著重要作用，同時也與疾病預后密切相關。

4 CTCs在卵巢癌中的臨床應用

4.1 CTCs對卵巢癌患者指導診斷及治療作用

目前，卵巢癌最常用的血清學標志物為癌抗原125（CA125）與人附睪蛋白（HE4），但兩者單獨檢測缺乏特異性及敏感性，CTCs檢測為患者提供了一種更為方便、精準及無創的檢查方法。臨床上定義外周血CTCs≥2個/7.5 ml為CTCs陽性。近年來，Liu等采用Cellsearch系統對78例新診斷或復發性卵巢癌患者的檢測發現，超過80%患者中可檢測到至少1個CTC，但CTCs數量和臨床病理特征均無相關性。

4.2 CTCs在卵巢癌中療效監測及預后作用

CTCs是術后唯一能反映腫瘤特征的檢測指標，目前卵巢癌化療期間通過動態監測CTC來反映治療效果及有無耐藥研究較少。丁凌雁等利用流式細胞儀收集60例晚期卵巢癌（Ⅲ～Ⅳ期）患者化療2周期前后CTC，結果顯示，化療后患者CTCs減少，且提示CTCs減少的患者較外周血CTCs計數≥5的患者平均無進展生存期（PFS）延長約6個月，表明CTCs與患者化療療效及預后有關，通過CTCs陽性率可間接預測卵巢癌患者的療效，與RECIST評價療效比較，CTCs可以實時監測治療療效，對卵巢癌患者個體化治療具有指導意義。此外，CA125是卵巢癌常用腫瘤標記物，用于卵巢癌診斷、治療和預后評估。研究表明CA125和CTCs都可以提供轉移性卵巢癌患者預后信息。Ning等研究發現，CTCs計數與血清CA125水平呈正相關（r=0.309，P=0.035），在13例CTCs計數>2個/3.75 ml的卵巢漿液性癌患者中有10例CA125>70 kU/L，CTC可以作為卵巢癌早期診斷指標，CTC檢測與卵巢癌早期診斷、分期預測有一定相關性。在上述以CTC作為監測治療指標中，無論是與常規影像學評估還是血清學腫瘤標記物比較，都顯示CTC在監測治療中的優勢。

CTCs有評估預后或預測生物標志物作用。據相關研究，Zeng等分析表明，卵巢癌外周血中CTCs陽性組比陰性組有更短的總生存期（OS）和PFS。ZHOU等在Meta分析中匯集11篇文獻，囊括1129例卵巢癌患者，指出與CTCs陰性組相比，CTCs陽性組患者OS、PFS及無病生存期（DFS）更短，且指出CTCs的存在與血清腫瘤標志物CA125有關。再次提示CTCs可作為監測卵巢癌預后的指標之一。

5問題與展望

目前，CTCs臨床意義已在多種類型實體腫瘤中得到有效評價，盡管其檢測正逐步應用于臨床，但還存在以下不足：目前找尋外周血CTCs方式有限，尚未統一檢測標準;檢查費用高昂，經濟實用性欠佳;多數研究無法證明CTCs在外周血釋放規律，且無大數據隨訪患者相關生存期及療效。上述原因可能會影響CTCs檢測在臨床廣泛應用。但通過CTCs檢測不斷探索、更新及大樣本數據臨床試驗的逐步開展，若能統一CTCs相關抗原標記物，增加其敏感性及特異性，逐步降低檢測費用，CTCs檢測在卵巢惡性腫瘤中臨床使用前景及實用價值將得到進一步提升。雖然已有報道檢測CTCs分子標志物，但由于成本高以及操作技術尖端復雜并沒有廣泛應用。此外CTCs檢測方法及靈敏度直接影響結果評估，研究結果差異與CTCs檢測方法、效率相關，目前CTCs的檢測技術有很多，其操作簡易度、成本、靈敏度還有待進一步研究和提高。盡管在卵巢癌中CTCs研究不多，也缺乏大樣本的臨床研究，但仍然值得進一步探索。綜上所述，CTCs可作為輔助診斷卵巢疾病良惡性、療效監測、評估預后的一項重要臨床指標，未來將大大地提高和改善卵巢癌患者生存質量，為卵巢癌患者帶來福音。

參考文獻

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