《2016SOSORT指南：生長(zhǎng)期特發(fā)性脊柱側(cè)彎的骨科和康復(fù)治療》解讀

吳勤峰 ，張鵬 ，陳佳

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，江蘇蘇州 215153；2.蘇州市殘疾人康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)中心，江蘇蘇州215002）

1 解讀《2016 SOSORT 指南：生長(zhǎng)期特發(fā)性脊柱側(cè)彎的骨科和康復(fù)治療》的意義

脊柱側(cè)彎又稱(chēng)脊柱側(cè)凸，是指脊柱三維結(jié)構(gòu)畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位的脊柱椎體排列異常。 站立位全脊柱正位X 光片的脊柱彎曲Cobb 角≥10°稱(chēng)為脊柱側(cè)彎。 脊柱側(cè)彎發(fā)病原因尚不明確，可能由遺傳、脊柱生長(zhǎng)不平衡、骨骼肌和神經(jīng)功能異常等原因引起[1]。 嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎可能會(huì)導(dǎo)致患者的體型異常， 引發(fā)頸腰痛，還會(huì)引起自卑、抑郁傾向及自殺觀念等心理問(wèn)題[2]。

脊柱側(cè)彎好發(fā)于青少年，全球各地區(qū)流行病學(xué)研究表明，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS） 發(fā)病率為 1%～3%[3-4]。 AIS 不斷升高的發(fā)病率以及其對(duì)青少年身心健康的嚴(yán)重危害性引起了我國(guó)政府和社會(huì)的廣泛關(guān)注，2020 年教育部和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定新的學(xué)生常見(jiàn)病監(jiān)測(cè)計(jì)劃過(guò)程中，擬將脊柱彎曲異常列為定期體檢項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱彎曲異常，并盡早采取措施控制其發(fā)展，通過(guò)加強(qiáng)健康教育，提高兒童和家長(zhǎng)對(duì)脊柱彎曲異常的知曉率。教育部還建議學(xué)校應(yīng)積極聯(lián)合醫(yī)療系統(tǒng)開(kāi)展全面系統(tǒng)的脊柱彎曲異常的體檢和篩查， 旨在早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低AIS 的發(fā)病率及手術(shù)率。

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)AIS 保守治療的臨床研究不夠系統(tǒng)， 僅在2020 年形成一個(gè)關(guān)于AIS 篩查的臨床實(shí)踐指南[5]，關(guān)于AIS 矯形器和康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法等重要的保守治療方案尚未形成共識(shí)， 嚴(yán)重困擾目前從事AIS 保守治療的專(zhuān)業(yè)人士。 國(guó)際脊柱側(cè)彎矯形和康復(fù)治療科學(xué)學(xué)會(huì)（SOSORT）于2005 年制定了第一份關(guān)于AIS 保守治療方案指南，并于2011 年進(jìn)行了更新，最近的更新是2016 完成的，這份指南對(duì)AIS 的篩查、評(píng)估、矯形器、康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法和一般體育活動(dòng)等均形成了建議[6]，對(duì)目前我國(guó)AIS 保守治療有非常重要的借鑒價(jià)值。 該指南采用的證據(jù)分級(jí)水平（LoE）與建議分級(jí)強(qiáng)度（SoE）見(jiàn)表 1、表 2。

表1 證據(jù)分級(jí)水平（LoE）

表2 建議分級(jí)強(qiáng)度（SoE）

2 《2016 SOSORT 指南：生長(zhǎng)期特發(fā)性脊柱側(cè)彎的骨科和康復(fù)治療》的要點(diǎn)

2.1 特發(fā)性脊柱側(cè)彎的分類(lèi)

SOSORT 認(rèn)可的常用于特發(fā)性脊柱側(cè)彎保守治療的分類(lèi)，包括根據(jù)年齡、脊柱側(cè)彎角度和體形圖等制定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)年齡的分類(lèi)非常重要，可用于預(yù)判特發(fā)性脊柱側(cè)彎曲線的進(jìn)展，從特發(fā)性脊柱側(cè)彎診斷年齡到脊柱發(fā)育完成的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生更嚴(yán)重或更復(fù)雜的畸形風(fēng)險(xiǎn)就越大。

脊柱側(cè)彎角度與治療決策直接相關(guān)。 Cobb 角是最常用確定脊柱側(cè)彎角度的方法，通常認(rèn)為Cobb 角人工測(cè)量誤差為5°， 計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量誤差為1.22°～3.6°，因此，在做出臨床決策時(shí)，應(yīng)考慮所使用的相應(yīng)方法的測(cè)量誤差。

體形圖分類(lèi)是基于額狀面解剖結(jié)構(gòu)的分類(lèi)，既可用于保守治療， 也可用于脊柱側(cè)彎的手術(shù)。 其中，Ponseti 分類(lèi)將脊柱側(cè)彎分為四種主要類(lèi)型：胸、腰、胸腰椎和S 型。 見(jiàn)表3。

表3-1 特發(fā)性脊柱側(cè)彎的分類(lèi)

表3-2 特發(fā)性脊柱側(cè)彎的分類(lèi)

2.2 特發(fā)性脊柱側(cè)彎的保守治療目標(biāo)

SOSORT 認(rèn)為生長(zhǎng)期AIS 綜合保守治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎基本目標(biāo)可分為兩組： 形態(tài)學(xué)和功能性，包括在青春期減少側(cè)彎角度； 預(yù)防或治療呼吸功能障礙；預(yù)防或治療脊柱疼痛綜合征；通過(guò)姿勢(shì)矯正改善軀干外觀。

AIS 生長(zhǎng)期保守治療的具體目標(biāo)是根據(jù)實(shí)際情況而持續(xù)變化的， 需要結(jié)合患者臨床狀況的變化進(jìn)行調(diào)整，包括絕對(duì)目標(biāo)：保守治療的最低預(yù)期目標(biāo)，具體包括避免手術(shù)、改善外觀、改善生活質(zhì)量；主要目標(biāo)：患者具體臨床情況下具體治療的“最佳目標(biāo)”；次要目標(biāo)：當(dāng)顯然無(wú)法實(shí)現(xiàn)主要目標(biāo)時(shí)的次要目標(biāo)。見(jiàn)表 4。

表4 AIS 成長(zhǎng)期保守治療的具體目標(biāo)

2.3 特發(fā)性脊柱側(cè)彎保守治療方案

特發(fā)性脊柱側(cè)彎的保守治療包括評(píng)估、觀察（3～36 個(gè)月）、脊柱側(cè)彎特定訓(xùn)練、矯形支具、呼吸功能訓(xùn)練和體育運(yùn)動(dòng)等。 其中脊柱側(cè)彎特定訓(xùn)練、矯形支具治療下的脊柱側(cè)彎特定訓(xùn)練、 矯形支具使用率最高。見(jiàn)表5。

表5 治療強(qiáng)度方案（STS）

2.4 特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形支具治療的建議

SOSORT 在“日常診所和臨床研究中使用矯正支具的特發(fā)性脊柱側(cè)彎的管理標(biāo)準(zhǔn)”中提出6 個(gè)方面的建議：經(jīng)驗(yàn)/能力、行為、處方、制作、檢查和跟進(jìn)。 可以概括為：（1） 從事AIS 矯形支具的醫(yī)師必須是矯形支具專(zhuān)業(yè)畢業(yè)且至少有2 年的矯形支具制作經(jīng)驗(yàn)；從事脊柱側(cè)彎支具制作至少2 年；近2 年，每周評(píng)估4 個(gè)以上脊柱側(cè)彎患者且至少制作2 個(gè)脊柱側(cè)彎支具。（2）臨床醫(yī)師、矯形支具師和物理治療師必須一起討論，共同為患者提供建議、制定處方、制作及跟進(jìn)矯形支具。（3）建議特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者在生長(zhǎng)期且Cobb角＞25°時(shí)必須使用支具，處方必須詳細(xì)注明支具相關(guān)信息及佩戴時(shí)間，盡可能提高患者的依從性。（4）矯形師在制作支具時(shí)，要視具體情況而定，必須檢查處方及詳細(xì)資料，并與處方醫(yī)生進(jìn)行討論，同意處方后才制作支具。（5）每次檢查時(shí)，醫(yī)師和矯形師需共同檢查每個(gè)支具包括臨床檢查和/或X 射線片檢查， 檢查是否符合矯正要求； 患者是否會(huì)正確佩戴支具。 （6）醫(yī)師、矯形支具師和物理治療必須對(duì)患者進(jìn)行至少3～6個(gè)月的隨訪，定期檢查患者對(duì)支具的依從性，當(dāng)支具失去效力時(shí)必須及時(shí)更換支具。 見(jiàn)表6。

表6 關(guān)于矯形支具的建議

2.5 特發(fā)性脊柱側(cè)彎康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的建議

2.5.1 PSSE 療法的建議

PSSE 療法（脊柱側(cè)彎特定運(yùn)動(dòng)療法）可以改善脊柱側(cè)彎患者的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)控制能力、呼吸功能、背部肌肉力量和軀干外觀， 也可以減緩脊柱側(cè)彎的惡化和/或降低Cobb 角。SOSORT 專(zhuān)家推薦的PSSE 療法應(yīng)包含3D 自我矯正、日常生活活動(dòng)能力（ADL）、正確姿勢(shì)維持、病人教育等方面的內(nèi)容。 物理治療脊柱側(cè)彎運(yùn)動(dòng)療法學(xué)派包括：FITS 療法、DoboMed 療法、 整體姿勢(shì) 再 教 育 、Lyon 療 法 、MedX 療 法 、Schroth 療 法 、SEAS 療法和側(cè)移療法。 見(jiàn)表7。

運(yùn)動(dòng)療法可以降低Cobb 角、軀干旋轉(zhuǎn)角、胸椎后凸角、腰椎前凸角以及改善AIS 患者的生活質(zhì)量（中等質(zhì)量證據(jù)）；也可以減少冠狀面上的側(cè)移（低證據(jù)質(zhì)量）。

但是，目前的研究存在一些問(wèn)題，比如沒(méi)有報(bào)告患者的依從性、意向性治療分析或招募策略，也沒(méi)有明確運(yùn)動(dòng)的選擇標(biāo)準(zhǔn)和禁忌證等。

2.5.2 呼吸功能和運(yùn)動(dòng)的建議

脊柱側(cè)彎患者的呼吸功能受損主要表現(xiàn)為限制性的癥狀，包括：呼吸肌肉的功能受損、胸廓的不對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)和通氣異常等癥狀。SOSORT 專(zhuān)家建議AIS 患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練可以提高AIS 患者的呼吸肌功能從而改善其胸壁擴(kuò)張能力和肺活量。 PSSE 療法中的特定呼吸技術(shù)可以促進(jìn)脊柱反旋和矯正軀干塌陷，胸壁擴(kuò)張能力和肺活量也會(huì)得到改善。 見(jiàn)表8。

表7 物理療法預(yù)防脊柱側(cè)彎在生長(zhǎng)期惡化的建議等級(jí)

表8 關(guān)于呼吸功能和運(yùn)動(dòng)的建議

2.6 特發(fā)性脊柱側(cè)彎的一般體育活動(dòng)

SOSORT 建議脊柱側(cè)彎患者經(jīng)常做體育運(yùn)動(dòng)，因?yàn)閰⑴c體育運(yùn)動(dòng)可以提高患者的社交能力和心理素質(zhì)，且目前沒(méi)有證據(jù)證實(shí)運(yùn)動(dòng)會(huì)加重脊柱側(cè)彎患者的側(cè)彎程度。 需要注意的是體育活動(dòng)和PSSE 目標(biāo)不同，PSSE 針對(duì)的是脊柱側(cè)彎畸形引起的功能障礙，而體育活動(dòng)更強(qiáng)調(diào)患者的整體健康情況。

脊柱側(cè)彎患者的關(guān)節(jié)比一般人群松弛。藝術(shù)體操運(yùn)動(dòng)員患脊柱側(cè)彎的概率是正常人群的10 倍， 芭蕾舞表演者的發(fā)病率是24%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。 脊柱側(cè)彎與不對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的相關(guān)研究很少，傳統(tǒng)認(rèn)知上認(rèn)為不對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)是造成脊柱側(cè)彎的原因，比如游泳和網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)，但是沒(méi)有證據(jù)證實(shí)。 雙弧青少年相較于單弧青少年生物力學(xué)更好， 因此平衡控制能力較好，所以更利于參加體育運(yùn)動(dòng)。

脊柱側(cè)彎患者術(shù)后方面，3 個(gè)月可以跑步，6 個(gè)月可以進(jìn)行非接觸式或接觸式運(yùn)動(dòng)，12 個(gè)月后可以參與對(duì)抗運(yùn)動(dòng)，但無(wú)論采用何種手術(shù)方法，大約20%的患者均不允許參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。 見(jiàn)表9。

表9 體育運(yùn)動(dòng)的建議等級(jí)

2.7 特發(fā)性脊柱側(cè)彎的的篩查和評(píng)估

2.7.1 篩查

國(guó)際上總體推薦學(xué)校脊柱側(cè)彎篩查。 國(guó)內(nèi)《中國(guó)青少年脊柱側(cè)凸篩查臨床實(shí)踐指南及路徑指引》建議在社區(qū)醫(yī)院與地區(qū)中心醫(yī)院協(xié)助下，選擇學(xué)校作為脊柱側(cè)彎的篩查地點(diǎn)[5]。

脊柱側(cè)彎篩查方法包括一般檢查、Adams 前屈試驗(yàn)和脊柱側(cè)彎測(cè)量?jī)x等。 一般檢查：受檢者雙腳并攏取立正姿勢(shì)，背向檢者，檢查：（1）雙肩是否等高；（2）左右肩胛骨是否等高、對(duì)稱(chēng)；（3）兩側(cè)腰凹是否對(duì)稱(chēng)；（4）棘突連線是否偏離脊柱正中線。Adams 前屈試驗(yàn)：受檢者雙腳并攏取立正姿勢(shì)，暴露脊背，雙臂伸直合掌，緩慢向前彎腰至90°左右，雙手合掌置于雙膝間，檢查者觀察脊柱兩側(cè)是否高低不平，有無(wú)單側(cè)助骨隆凸或單側(cè)肌肉萎縮（背部任何部位不對(duì)稱(chēng)均為前屈試驗(yàn)陽(yáng)性，疑為脊柱側(cè)彎）[7]。 建議在學(xué)校脊柱側(cè)彎篩查中應(yīng)用脊柱側(cè)彎測(cè)量?jī)x，以獲取更客觀的結(jié)果。 學(xué)校篩查時(shí)，推薦軀干旋轉(zhuǎn)角度（ATR）為5°。

2.7.2 評(píng)估

脊柱側(cè)彎患者的評(píng)估包括臨床評(píng)估、 影像學(xué)檢查、外觀評(píng)估以及其他評(píng)估。

脊柱側(cè)彎患者首次臨床評(píng)估時(shí)必須收集個(gè)人臨床病史和家族史并進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)和神經(jīng)科檢查。臨床評(píng)估可以指導(dǎo)該患者是否需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，以完成診斷，也可以為后續(xù)隨訪做準(zhǔn)備。

影像學(xué)檢查是診斷脊柱側(cè)彎的黃金標(biāo)準(zhǔn)。SOSORT專(zhuān)家一致認(rèn)為， 臨床醫(yī)生評(píng)估后再?zèng)Q定是否需要X光片檢查，然后定期復(fù)查，以減少患者受輻射次數(shù)。首次進(jìn)行側(cè)面X 光片檢查可以排除脊柱和骨盆矢狀面上的失衡，例如舒爾曼病和椎體滑脫等，建議首次側(cè)面檢查排除相關(guān)疾病后，為減少患者的輻射，不出意外的情況下之后可不行側(cè)面影像學(xué)檢查。

從外觀上說(shuō)，AIS 患者的主要問(wèn)題是美學(xué)， 臨床醫(yī)師可以通過(guò)軀干不對(duì)稱(chēng)量表 （TRACE、POTSI 和ATSI）進(jìn)行美學(xué)評(píng)估，或通過(guò)攝影的方式進(jìn)行軀干外觀評(píng)估。

針對(duì)脊柱側(cè)彎患者的評(píng)估方法還有靜/動(dòng)態(tài)評(píng)估、矢狀面評(píng)估、關(guān)節(jié)松弛/關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、體能評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估和遺傳方面等。 見(jiàn)表10。

表10 評(píng)估建議