社區骨關節炎患者中醫健康管理服務模式構建研究*

沈富兒 黃 靖 謝麗芳 孫海珍 徐明江

(1.福建中醫藥大學人文與管理學院,福建 福州 350122;2.廣西中醫藥大學黨委辦公室,廣西 南寧 530200)

隨著我國人口老齡化的加劇，骨關節炎 (osteoarthritis，OA)的發病率不斷上升，病患數量也隨之增多。骨關節炎(OA)是指由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節疾病，病因尚不明確，其發生與年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素等有關，其特點表現為流行廣泛、病程綿長、費用昂貴、致殘致死率高。骨關節炎患者醫藥費用的支出給家庭和社會帶來巨大的壓力和沉重的經濟負擔，與之形成巨大反差的是OA防治知識的健康教育普及不夠，患者對OA的危害性認識不足與預防、保健、藥物以及手術治療方面的知識嚴重缺乏。社區承擔了慢性病管理的主要工作，對慢性病的預防、治療、管理具有重要作用；中醫健康管理中“三因制宜”的動態辯證觀和“天人合一”的整體觀，相較于一般健康管理，更加客觀、全面，對慢性病管理具有獨特的優勢。因此，結合中醫健康管理理論及方法，對OA患者的健康狀況及其危險因素進行全面檢測、評估、有效干預與動態追蹤服務，以最小投入獲取最大的健康效益，具有重要的現實意義。

1 中醫健康管理概述

中醫健康管理是指建立在中醫“整體觀”多維健康和信息化管理技術模式基礎上，應用中醫四診合參診察技術與西醫檢測手段相結合的方法，從軀體、社會自然環境、心理情志等多維角度，對個人或群體進行健康、亞健康和疾病的監測、 分析、評估，并根據個體不同健康狀態提供相應的養生調治、健康維護教育方案[1]。中醫健康管理以“治未病”為核心思想。我國很早就提出“治未病” 一詞， 在許多古籍中均有記載，如《素問》中提到“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，《千金要方》亦提出“上醫醫未病，中醫醫欲病，下醫醫已病”。中醫“治未病”的預防思想，強調“防患于未然”，并在其中提出治未病的原則：“未病的先養生預防，剛病的早發現早治療，患病的防止惡化”。即強調疾病發生過程中的潛伏期的診斷治療，做到早發現、早診斷、早治療，從而實現“治未病”的目的。中醫健康管理面向全人群，包括未病態、欲病態、已病態和病后態四種健康狀態人群[2]。由于骨關節炎病患者具有基數大、 增速快、可控制等特點，是中醫健康管理的重點人群。中醫健康管理對骨關節炎的預防、治療和康復十分有益，是以有限的健康投資獲取更大的健康收益，有助于實現骨關節炎患者健康管理工作關口前移。

2 社區骨關節炎患者中醫健康管理現狀

2013年以來，我國相繼出臺了《中醫藥健康管理服務規范》、《中醫藥健康服務發展規劃(2015—2020年)》等相關政策文件，有力推動了中醫健康管理的發展，中醫健康管理服務工作在各基層衛生機構逐步開展。從Lorig KR在20世紀70年代率領團隊對骨關節炎患者進行一系列研究至今，大量研究實踐表明，對OA患者進行健康管理相較于傳統的治療是一個更好的選擇。相比于一般的健康管理，中醫健康管理以“治未病”的思想，憑借中醫藥簡便、低廉的特點，中醫特有的養生保健方法，以及中醫對于不同個體的體質辨析研究，既對OA群體可以起到和健康管理等效的預防作用，又可兼顧不同個體的體質差異，更具中國特色且有著得天獨厚的優勢。但由于中醫健康管理在我國尚處于起步階段，中醫健康管理模式不夠成熟，骨關節炎中醫健康管理在發展過程中仍存在一些問題。

2.1 社區中醫健康管理服務能力不足

雖然國家出臺了許多關于社區開展治未病中醫健康管理服務的指導文件，如 《基層醫療機構“治未病”服務指南(試用稿)》、《中醫藥健康管理服務技術規范》等，但中醫健康管理是近幾年興起的健康管理服務，社區對如何開展中醫健康管理服務仍在探索階段，大多數社區衛生服務中心為骨關節炎患者提供的是一種醫療式的服務，未能真正體現中醫健康管理服務的功能。此外，社區中醫技術人才缺乏，且缺少學習交流的機會，專業技術水平較難得到提高，專業人員數量和素質的短缺，導致社區能夠為居民提供的中醫健康管理服務更為有限。再加上衛生行政部門對社區發展階段的“治未病”中醫健康管理服務未能給予足夠的資金投入，社區健康服務設施配備不完善，無法適應居民日漸增加的健康服務需求。

2.2 居民對中醫健康管理的認知不足

受傳統“生病就醫”觀念影響，社區居民對骨關節炎進行中醫健康管理的認識不足或重視不夠；再加上社區對中醫健康管理的宣傳不夠到位，導致居民不了解或不清楚所屬轄社區提供的中醫健康管理服務。2018年中國公民中醫藥健康文化素養調査結果表明，我國公民中醫藥健康文化素養水平僅為15.34%[3]。由此可推測，居民對中醫健康管理知識的了解尚處在較低水平。居民對中醫健康管理的認知程度影響了居民中醫健康管理的參與度，只有了解中醫健康管理，居民才有可能去接受中醫健康管理服務。據調査，居民對中醫健康管理的認知提高，其接受中醫健康管理服務的意愿亦較高[7]。

2.3 中醫健康管理服務缺乏連續性

中醫健康管理服務是一個持續的過程，需要患者和社區互相配合才能保證服務的連續性，但在實踐中卻難以實現。其一，社區為患者建立的健康檔案與上級醫院的信息平臺未實現有效銜接與互通，轉診流程不夠流暢。其二，依靠社區有限的人力無法對患者健康狀況進行不間斷的監測，加上部分患者不配合或自我管理能力差，不能及時將有關信息反饋到社區，社區無法實現有效管理，導致中醫健康管理服務出現中斷。

3 醫院-社區-家庭三方聯動的骨關節炎患者中醫健康管理服務模式

我國醫療衛生資源存在總量不足、分布失衡、分散化和碎片化等問題，醫療健康服務信息斷裂，醫療機構間資源的協調性差，患者就診呈現出“倒三角”狀態，衛生資源浪費嚴重。骨關節炎病程綿長，患者群體龐大，均由醫院的醫護人員進行管理是不現實的，需充分發揮社區“健康守護者”的作用，強調家庭在患者健康管理過程的“支持”作用,三者聯動共同為患者保駕護航。基于此，本文提出醫院-社區-家庭三方聯動的骨關節炎患者中醫健康管理模式。該模式利用醫院、社區、家庭三方相互聯動，借助中醫健康管理平臺，對骨關節炎患者進行全方位的中醫健康管理。

3.1 模式的要素分析

3.1.1 醫院

醫院在骨關節炎患者進行中醫健康管理的過程中扮演著不可或缺的角色。首先，醫院是醫療服務的提供者。醫院負責為患者的疾病進行診斷，并制定針對性治療方案規范治療，待患者病情穩定后，將其下轉至社區醫院。其次，醫院是中醫健康管理的指導者。醫院要指導社區建立和完善中醫健康管理服務體系，并組織社區醫務工作人員參加相關工作的培訓，增強社區的服務能力，促進社區整體的中醫健康管理水平提升。最后，醫院是中醫健康管理的把關者。社區為患者制定好中醫健康管理方案后，由醫院進行審核及修改完善，確保患者得到準確、全面的健康指導。

3.1.2 社區衛生服務中心

社區衛生服務中心是骨關節炎患者中醫健康管理的執行主體。首先，社區衛生服務中心是健康信息的收集者，收集患者的健康信息，完善更新患者個人健康檔案，并上傳至中醫健康管理平臺。社區衛生服務中心是中醫健康管理方案的制定者及實施者，根據患者的狀態評估，為患者制定個性化方案，并提供相應中醫健康服務。此外，社區衛生服務中心負責對患者進行隨訪追蹤及評價干預效果，密切觀測患者的健康狀況，及時調整中醫健康管理方案。

3.1.3 家庭

家庭參與患者中醫健康管理的全過程。家庭是社會體系構成的基本單位，患者與家庭之間的關系很大程度上決定了患者的健康水平[4]。家庭是骨關節炎患者中醫健康管理的監督者，在家人的監督下，患者能最大程度保證方案的落地執行。家庭是健康宣教強有力的助推者，從家庭入手對患者進行健康教育，可以使患者長遠受益，拓寬健康教育的受益范圍和影響深度。家庭是骨關節炎患者中醫健康管理的支持者，在患者進行中醫健康管理的過程，需要家人的身心陪伴以及生活習慣上的改變；家庭的溫馨、支持、理解能夠激勵患者，幫助患者樹立對抗疾病的信心，滿足患者生理、心理及社會適應性的需求。

3.1.4 中醫健康管理平臺

中醫健康管理平臺是連接醫院、社區衛生服務中心與家庭的樞紐，三者借此進行交流。社區衛生服務中心通過平臺為患者開展線上管理,提供生活方式指導、健康教育、在線咨詢等服務；醫院與社區間的培訓指導、方案審核以及轉診相關手續直接在平臺上完成，三者共享所有信息。其次，平臺根據存儲的健康檔案,能夠準確評估患者的健康狀態，方便社區衛生服務中心制定出個性化的中醫健康管理方案。此外，平臺連接可穿戴設備，監測患者健康信息并繪制出健康曲線，反饋患者健康狀態，一旦發生異常情況，能夠及時通知醫院及家人。

3.2 模式的構建

醫院-社區-家庭三方聯動的骨關節炎患者中醫健康管理模式以醫院、社區衛生服務中心、家庭為主體，依照健康參數采集、健康狀態評估、制定實施中醫健康管理方案、效果評價的流程，為患者提供動態的、持續性的中醫健康管理服務。社區衛生服務中心負責患者個人健康檔案的建立，并對患者進行中醫健康管理和管理效果評價。醫院負責為患者進行疾病診斷，并制定針對性治療方案，予以規范治療,待患者病情穩定后將其下轉至社區衛生服務中心。家庭為患者提供保障，給予患者生理、心理支持，對患者進行健康監控，實現患者在家的延續性管理。三者借助中醫健康管理平臺這個交流媒介，實現信息共享、上下聯動，相互配合，完成中醫健康管理，詳見圖1。

圖1 醫院-社區-家庭三方聯動的骨關節炎患者中醫健康管理模式

3.2.1 采集三觀參數，建立電子健康檔案

中醫健康管理的核心是對健康狀態的準確把握[5]。數據采集是把握狀態的基礎，通過對健康狀態的各項參數進行收集、整理，為此后的評估、干預提供依據。

社區衛生服務中心應用中醫四診法以及現代化檢測技術采集骨關節炎患者的癥狀、體征，并通過患者填寫體質辨識量表、心理測評量表獲取中觀及微觀參數,建立患者的健康檔案并上傳至中醫健康管理平臺。中醫健康管理平臺利用數據挖掘、數據整合相關技術，完善患者的健康檔案。借助可穿戴設備，實時、實地收集患者動態健康信息，通過移動終端上傳至平臺，形成全面、連續的個人健康數據庫。電子健康檔案包括患者表征參數、個人信息、疾病史、家族遺傳史、健康危險因素等信息，它貫穿整個生命過 程，是實施中醫健康管理的核心工具。電子健康檔案實現自動上傳、實時共享，可供醫院、社區衛生服務中心、家庭隨時隨地査看，能夠加強健康信息流動，更加迅速、靈活地管理慢性病人群。

3.2.2 評估健康狀態

對健康狀態的正確評估是健康管理的關鍵。健康狀態評估包含中醫健康狀態評估和健康危險因素評價。平臺利用收集到的患者個人信息，通過數據挖掘、人工神經網絡及信息處理等現代科學技術，對每個表征信息進行整合量化，獲得數字化的辨識參數，分配合理的權值，并且根據實際應用設定診斷閾值，進行輕、中、重程度的判別。以100分作為通用閾值，辯證要素積分在75～100分之間(含75分),歸為1級，說明存在輕度病理變化；積分在100～150分之間(含100分),歸為2 級，說明存在中度病理變化；積分大于或等于150分,歸為3級，說明存在嚴重病理變化[6]。針對患者個人存在的致病危險因素，通過縱向比較個人數據以及橫向比較人群大數據，分析當前健康狀態，篩選容易引發疾病的危險因素，預測之后病情發展的危險程度，通過可視化的健康趨勢圖譜展現出來，并自動生成完整、詳細的健康狀態評估報告。

3.2.3 制定并實施健康干預計劃

社區衛生服務中心根據健康狀態評估的結果，針對病情程度輕重，結合個人健康危險因素風險，分成3個層級進行管理，制定出個性化中醫健康管理方案， 待醫院審核把關后，指導患者按方案進行中醫健康管理。其中，1級患者采取健康指導方案，提供患者養生建議和指導，提高患者及其家屬對骨關節炎的重視，引導患者轉變不健康的生活習慣，建立健康樂觀的生活方式，避免癥狀顯化，防微杜漸。2級患者采用健康調護方案，在健康干預的基礎上，配合中醫治療手段，阻斷病情發展，防止其病情進一步發展為重癥。3級患者采取綜合干預方案，中西醫結合治療，防止出現新發并發癥[7]。詳見表1。

表1 中醫健康管理方案表

骨關節炎患者多為氣血失和以及閉阻不通的體質，體質的調理與膳食因素密不可分，合理的膳食習慣有益于疾病的預防與治療。“藥食同源”，食物自身具有調養和治療兩方面的作用，正確、合理地搭配食物，可在滿足身體能量需求的同時，達到預防、治療疾病的功效。因此，需健康飲食、平衡膳食，戒煙限酒，并輔以合適的食療湯和代茶飲，起到慢病防治、強身健體的功效。

骨關節炎的發展和轉歸與患者的情緒密切相關，作為慢性疾病中的一種，其病程綿長，患者需要承受疾病發作帶來痛苦和生活活動項目的受限以及漫長的療程，會給OA患者帶來較大的心理壓力，易產生焦慮、煩躁、抑郁等負面情緒。人體的情志會對五臟六腑產生影響，當患者的情緒出現較大波動時，需及時通過語言或非語言方式進行心理疏導,調整心理狀態，緩解情緒障礙，調和情緒。

中醫健康體檢是中醫健康管理的核心內容之一。定期、規范的體檢能夠幫助患者維持良好的健康狀態，同時也是評價健康管理效果的途徑之一。社區衛生服務中心根據患者健康危險因素預測結果，制定出針對性項目和常規體檢項目方案，使患者定期、合理地參加健康體檢。

骨關節炎患者會出現關節僵硬和疼痛，需要進行適量的運動但不宜激烈，中醫傳統運動如太極拳、八段錦、氣功等，其柔和、順應自然、注重內調氣機的特點，可以起到很好的調養筋骨肌肉、運行氣血、調和陰陽、疏通經絡的作用。健康教育可以增加OA患者對該疾病的認知，增強患者對膳食調攝、情志調攝、中醫健康體檢處方等中醫健康管理方案的認同感，提高配合度，從而發揮出更好的效果。骨關節炎患者在生活中需要注意起居調攝，不要過于勞作，以免加重關節損傷。平時應保持居室環境干燥明亮，若環境陰暗潮濕，將對患者的心理和生理產生負作用。中醫健康管理不僅通過健康促進來實現既病防變，還需進行配套的藥物治療，對癥的中醫藥處方也是其中不可或缺的環節。

中醫健康管理從整體觀考慮，人的健康狀態受飲食、氣候、環境、心理、作息等多因素影響，需要緊扣“生物-心理-社會”的醫學模式，對患者進行多方面、多角度的健康管理，除了膳食調攝、情志調攝、中醫健康體檢處方外，起居調攝、運動調攝、中醫藥干預、健康教育處方都是中醫健康管理方案必不可少的部分。

3.2.4 動態跟蹤，定期隨訪

骨關節炎中醫健康管理是一個動態、連續的過程，需要社區醫務人員進行長期、動態、全面地監測，并定期深入家庭隨訪，同時發揮家庭的促進作用。利用可穿戴設備實時監測患者的血糖、血壓、體重、心率等健康信息，并自動上傳至中醫健康管理平臺，家庭記錄更新患者健康干預計劃的執行情況；如未按計劃執行，社區通過微信、短信等方式進行提醒，并根據實際情況，調整患者健康干預計劃。平臺利用患者每天的健康監測數據，自動繪制生命健康曲線及生活質量曲線，每月自動生成質量報告，幫助健康管理方案的有效、及時調整，有助于建立具有提高患者生活質量、控制疾病走向、即時健康監測作用的患者小型數據庫，并自動上傳至患者個人健康檔案。同時平臺能夠自動監測健康危險因素，一旦出現異常情況，自動觸發預警機制，啟動響應裝置連接醫院端并及時通知家人，使患者得到及時救助。

3.2.5 效果評價

效果評價是對骨關節炎患者進行中醫健康管理干預后的重要一環，是衡量中醫健康管理是否有效的重要手段，也是進行下一輪中醫健康管理的基礎。中醫健康管理的效果評價是醫生、患者及家人三方的共同評價，包括醫生測量干預前后狀態表征參數積分的變化和生理指標的變化，以及患者和家屬病情變化結果的主、客觀感受。不同患者效果評價的時間間隔由病情的輕重水平決定，若患者的病情較輕,時間可較長一些；而病情嚴重者，時間可縮短。

4 結束語

中醫健康管理模式對社區骨關節炎患者有很好的效用，但由于該模式起步較晚、發展不足以及居民固有觀念影響，目前并不成熟，在實施時不乏社區服務能力不足、居民認知度不夠以及服務不連續等問題。對于構建該模式未來可能會面臨的難題，需在未來的實踐過程中進一步完善，讓中醫健康管理模式在未來的社區慢病管理中順利前行。