醫院-社區-家庭閉環式模式在老年糖尿病周圍神經病變患者中的應用價值*

張晶 李鑫 蘇丹 王熙燕 李婧婧

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院老年科，北京 100070)

糖尿病是一種復雜的代謝性疾病，其主要臨床和診斷特征是高血糖癥[1]。作為一種慢性代謝性非傳染性疾病，糖尿病已在世界范圍內流行，截至2015年，超過4.15億成年人患有糖尿病，到2040年，這一數字估計將增加到6.42億[2]。糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者的常見并發癥，其發生率約為60%～70%[3]。神經性疼痛是DPN的常見癥狀，表現為淺表性、深部刺痛或嚴重的持續性疼痛并在夜間加重[4]。此外，DPN的其他常見癥狀是刺痛、酸痛、麻木、四肢無力、灼熱感、痛覺敏感和足部異常性疼痛，一些患有DPN的人也患有睡眠不足和抑郁[5]。DPN的病理生理學尚不清楚，一些研究聲稱，近乎正常的血糖是預防或延遲DPN的最佳方法[6]。患者進行規范飲食、合理運動對糖尿病血糖控制具有重要的臨床意義[7]，但常規護理條件下很難徹底改變患者生活及飲食習慣。近年來，“醫院-社區-家庭”的閉環式管理模式已廣泛應用于一些慢性疾病上，有利于提高患者自我護理能力，改善疾病狀況[8]。基于此，本研究探討對老年DPN患者進行“醫院-社區-家庭”閉環式管理的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2019年6月我院收治的老年DPN患者96例作為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各48例。納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]診斷標準。②具有DPN臨床癥狀如肢體疼痛、麻木、灼燒感、酸痛、發涼等感覺，肌電圖表明神經傳導速度減慢，踝反射減弱或消失等。③年齡≥60歲。④已簽署知情同意書。排除標準：①既往心肺功能不全，肝腎功能不全。②非糖尿病導致的神經系統疾病患者。③溝通障礙患者。④嚴重并發癥患者。⑤精神疾病患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均進行常規治療，包括降糖藥物的合理使用、營養神經藥物服用等。對照組進行常規護理，包括藥物使用方式介紹、健康教育、糖尿病注意事項，定期電話隨訪。觀察組根據醫院-社區-家庭閉環式管理模式進行護理。具體方法為：①醫院管理，以患者的主治醫師和責任護士組成團隊，責任護士經過糖尿病健康知識培訓，充分理解糖尿病宣教知識，建立患者健康檔案；每3個月對患者進行隨訪，了解期飲食和血糖控制情況；根據患者病情定制個性化護理方案，耐心講解標準膳食制作方式、食物交換份法、外出就餐方式等，計算患者平常食用食物熱量，進行糖尿病合理飲食規劃，調整飲食結構，控制糖攝入；通過講解血糖控制不穩定造成的并發癥告誡患者糖尿病用藥必要性，詳細講解藥物使用規范以及糖尿病相關注意事項；同時對社區護理人員進行定期培訓，隨時根據患者病情改進護理方式；②社區管理，由社區醫生和護理人員組成小組，每個月定期上門隨訪，了解患者飲食和用藥情況，指導患者合理飲食和用藥，對患者不合理飲食情況進行勸誡并告知合理飲食的必要性；通過家屬或隨訪詳細了解患者心理狀況，對患者進行心理護理，耐心傾聽患者需求，征詢家屬配合，舒緩患者不良情緒；叮囑患者加強運動鍛煉，在護理人員或家屬的陪同下，進行適度運動，包括有氧運動放松行走30 min或抗阻力運動壓腿、腓腸肌背屈、踝外翻、髖關節彎曲、屈膝、膝外伸30 min，運動前進行10 min關節熱身活動，運動后深呼吸10 min，于飯后1～2 h進行，3次/周，社區護理人員根據患者病情進行調整并給予詳細指導；每周開展糖尿病飲食健康教育，每月組織糖尿病健康講座；同時組織同類疾病患者交流經驗心得，促進患者自我管理。③家庭管理，積極參與糖尿病健康講座，了解糖尿病知識，以配合和支持患者血糖控制；家庭成員根據指定的飲食規劃合理安排飲食，督促患者定時測量血糖，合理運動，監督患者保持良好生活習慣；根據護理人員指導給予患者進行正確足部護理，每天使用溫水泡腳30 min，期間加入熱水調整溫度，足浴后搽干足部表面水分，檢查是否有破損，對皮膚干燥患者涂抹適量潤膚霜，并從足尖按摩至小腿，每次20 min；同時配合社區護理人員工作，及時上報患者病情。兩組各干預6個月[10]。隨訪期間無脫落或中途退出病例。

1.3 觀察指標 ①依據參考文獻[11]中糖尿病管理自我效能量表(Cronbach’s d系數為0.611～0.947)評估兩組患者治療依從性，包含20項評價指標，從用藥(3項)、飲食(6項)、血糖測量(5項)、健康行為(6項)等方面進行評估，每項根據完全無法做到至完全可以做到分為11個等級，分值0～10分，根據公式：每方面得分指標=(實際得分/可能最高得分)×100%，對患者依從性進行判定，得分指標≥80%為依從性良好，80%>得分指標>40%為依從性一般，得分指標≤40%為依從性差，依從率=(依從性良好例數+依從性一般例數)/總例數×100%。②分別于干預前后抽取患者空腹狀態下和飯后2 h靜脈血2 mL，使用全自動生化分析儀(美國貝克曼，AU5800)測量空腹血糖和飯后2 h血糖，糖化血紅蛋白分析儀(德國西門子DCA Vantage)測量糖化血紅蛋白。③采用成人SCL-90癥狀自評量表(Cronbach’s α系數為0.820)[12]對兩組患者進行心理健康評估，分為90個條目，從軀體化(12項)、強迫癥狀(10項)、人際關系敏感(9項)、抑郁(13項)、焦慮(10項)、敵對(6項)、恐怖(7項)、偏執(6項)、精神病性(10項)以及睡眠飲食情況(7項)等方面進行評估，每項目從沒有到嚴重分為5個等級進行評分(0～4分)，每方面得分=組成每方面的各項目得分/組成每方面的項目數，分值越高癥狀越嚴重。④分別使用密西根糖尿病周圍神經病變量表(michigan diabetic neuropathy Score，MDNS)(Cronbach’sα系數為0.839～0.912)[13]和多倫多臨床神經病變評分量表(toronto clinical scoring system，TCSS)(Cronbach’s α系數為0.816～0.902)[13]對兩組患者周圍神經病變情況進行評估，前者包括感覺(6項)、肌力(6項)、反射(8項)等方面，根據癥狀感覺和反射方面分為正常到消失3級(0～2分)，肌力分為正常到不能運動4級(0～3分)，分值越高病變程度越嚴重；后者分為癥狀(6項)、反射(4項)、感覺(5項)等方面，總分19分，分值越高病變程度越嚴重。⑤使用肌電圖儀(美國Noraxon，2400T-G2)測量兩組患者正中神經、腓總神經感覺神經傳導速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV)和運動神經傳導速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、身體質量指數、糖尿病病程、周圍神經病變病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者依從性比較 觀察組患者用藥、飲食、血糖測量、健康行為等方面依從率高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組血糖指標比較 干預前，兩組空腹血糖、飯后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較均無顯著差異(P>0.05)；干預后，兩組上述指標與干預前比較均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者依從性比較[n(×10-2)]

表3 兩組血糖指標比較

2.4 兩組SCL-90癥狀自評量表評分比較 干預前，兩組患者SCL-90癥狀自評量表各方面得分比較均無顯著差異(P>0.05)；干預后，兩組強迫癥狀、恐怖、偏執、精神病性得分與干預前比較均無顯著差異(P>0.05)；干預后兩組軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對以及睡眠飲食情況得分與干預前比較均下降(P<0.05)，且觀察組得分均低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組MDNS與TCSS量表評分比較 干預前，兩組患者MDNS、TCSS量表評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預后，兩組MDNS、TCSS量表評分與干預前比較均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組SCL-90癥狀自評量表評分比較分)

表5 兩組MDNS與TCSS量表評分比較分)

2.6 兩組MNCV和SNCV變化的比較 干預前，兩組患者正中神經、腓總神經MNCV和SNCV比較無顯著差異(P>0.05)；干預后，兩組正中神經、腓總神經MNCV和SNCV與干預前比較均上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組MNCV和SNCV變化的比較

3 討論

DPN是高血糖和代謝紊亂的并發癥，主要由氧化應激引起[14]。DPN隨疾病進展表現為不同級別的臨床病癥，包括感覺異常、感覺喪失、潰瘍、骨髓炎、畸形、壞疽以及最終的腳截肢[15]。DPN嚴重影響患者生活，給患者造成長期困擾甚至影響患者精神狀況[16]。目前尚無有效治療方法，主要通過維持正常血糖和適當病情管理來改善病情[17]。醫院-社區-家庭閉環式管理模式是一種通過醫院、社區、家庭三級管理對患者進行連續性護理的新模式，通過三方緊密聯系可充分利用護理資源，有效滿足病人護理需求，在各類疾病尤其是慢性長期性疾病中起到重要作用[18]。

大部分老年DNP患者由于年齡較大、文化程度不高等原因自我管理效能差，對疾病治療依從性不高，導致血糖難以維持正常水平[19]，進而加重DNP病情。在本研究中，干預后，觀察組患者各方面治療依從率顯著高于對照組，血糖控制情況優于對照組，說明醫院-社區-家庭閉環式管理能有效提高患者自我管理效能，使患者血糖維持正常水平，對DPN治療產生積極作用，與余方珍等[20]研究一致。醫院醫師通過針對患者飲食習慣制定合理飲食方案并詳細告誡患者合理飲食必要性，使患者易于接受飲食調整；社區護理人員通過定期隨訪了解患者飲食和血糖控制情況，并對依從性好患者給予鼓勵，依從性差患者予以告誡，加強患者自我管理；家庭成員通過參與社區組織講座了解糖尿病知識，按照醫院醫師制定的飲食方案給予患者配合與幫助，能使患者更易控制飲食及用藥，三方結合通過持續性護理提高患者依從性。

研究表明，患者由于缺乏糖尿病相關知識，在疾病發生變動時會產生焦慮、恐懼甚至抑郁心理[21]。在本研究中，通過醫院醫師和社區護理人員的健康教育以及社區長期性的糖尿病專題講座，使患者充分了解糖尿病相關知識，理解并發癥的由來，從而積極主動配合治療。此外，在社區中通過組織同類患者交流討論，加大緩解患者負面情緒，本研究中觀察組心理健康評估狀況優于對照組的結果驗證這一情況。

本研究結果顯示，觀察組MDNS與TCSS量表評分低于對照組，神經傳導速率高于對照組，表明醫院-社區-家庭閉環式管理能改善患者DPN病情，緩解臨床癥狀，從而提高患者生活質量。老年患者在身體條件允許下進行合理有氧運動或抗阻力運動能有效改善神經傳導[22]。

4 結論

對老年DPN患者應用醫院-社區-家庭閉環式管理模式，能有效提高患者依從性，改善血糖控制情況和患者心理狀況，減輕DPN癥狀提高神經傳導速度，突出表明應用醫院-社區-家庭閉環模式對老年DPN患者進行管理的潛在價值。