反復乳房腫脹及乳頭皸裂產婦成功母乳喂養個案探討

鐘逸鋒，趙海霞，張逸飛，馬良坤，李 蕊

(1.中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院婦產科，國家婦產疾病臨床研究中心，北京 100730；2.北京錦慧時代教育咨詢有限公司，北京 100164；3.北京協和醫學院護理學院，北京 100144)

母乳是嬰兒最好的天然食品，具有便捷、經濟、安全等優點。世界衛生組織和聯合國兒童基金會聯合推薦，對6個月以下兒童進行純母乳喂養[1]。然而，我國的母乳喂養狀況不容樂觀，遠低于《中國兒童發展綱要(2011—2020年)》提出的我國純母乳喂養率達到50%的目標。影響母乳喂養行為持續的因素有很多，其中一個很重要的因素是產婦在出院后，由于缺乏正確的母乳喂養知識以及技巧，會產生一系列健康問題進而中斷母乳喂養[2]。乳房腫脹和乳頭皸裂是產后哺乳期婦女常見并發癥及提前斷乳的原因之一，多由喂養不當導致[3]。所以，在產后，特別是出院后為產婦提供專業的個性化指導非常必要。本文回顧了1例反復乳房腫脹及乳頭皸裂產婦母乳喂養的入戶指導護理案例，希望為針對類似問題的母乳喂養指導提供借鑒。

1病例介紹

王某，女，29歲，G1P1，孕期順利，無合并癥；2020年11月18日，孕40+2w自然分娩一女嬰，體重3 400g，行會陰側切，產后出血500mL，產后合并輕度貧血；產后回病房2小時后開始親喂，第2天出現兩側乳頭疼痛，有少許初乳，第3天乳房稍脹，初乳量增多，孩子吸吮時乳頭疼痛難忍，故吸吮次數不多，產后第三天出院回家后月嫂協助哺乳并每日1～2次手法疏通乳房，泌乳量逐日提升，2～3小時哺乳一次，奶量充足，最多時哺乳后雙側還能吸出90mL，但兩側乳頭皸裂間斷發生，雙側乳房反復出現腫塊。在產后12天，4小時未排出乳汁后，左乳房外上象限及外下象限腫脹嚴重，3個多小時后體溫逐漸升高，體溫最高時升至39.5℃并伴寒顫，遂就醫，被診斷為急性乳腺炎，遵醫囑住院治療。住院期間手法疏通數次加靜脈點滴抗生素3天，停止親喂，使用吸奶器吸出乳汁。產后26天時乳頭皸裂滲血及右乳房腫脹嚴重。查體：T為37.8℃，貧血貌，結膜及口唇蒼白；雙側腋下淋巴結稍腫大，右側較重，有3×4cm大小，稍疼痛，漲奶時疼痛加重；雙乳體半球形，大小適中，雙乳頭及乳暈黑褐色，有散在的蒙氏結節，雙側乳頭和乳暈連接處腫脹明顯，右側乳頭乳暈的1點到4點的位置有乳痂，稍硬，右乳頭腫脹明顯，左乳頭1點到6點的位置有滲血，已結痂，雙側乳頭在孩子吸吮及吸奶器吸奶時均疼痛難忍；右側乳房外上象限皮膚潮紅，觸之有一腫塊，約7×8cm，稍硬，活動度差，無波動感，余處有散在性的硬塊，較小者約1×2cm大小；左側乳房體皮膚無異常，觸之有散在的硬塊，大小約2×3cm至4×5cm之間。目前為產后28天，反復乳房紅腫及乳頭皸裂20天余，患者訴求入戶給予其母乳喂養指導及乳房護理服務。該患者知情同意自愿參與研究。

2入戶指導及服務流程

2.1服務流程

先詢問孕期、分娩及喂養情況，再檢查乳房及查看相關化驗結果，綜合分析，給出個性化服務方案并實施，最后進行居家護理要點、預防保健及營養指導。此產婦主要原因是哺乳姿勢不正確，孩子錯誤含接乳頭，導致反復性乳頭皸裂；產婦又畏懼乳頭疼痛，親喂次數不足，致乳汁不能及時有效的排空而發生乳汁淤積。由于乳頭皸裂及乳汁淤積持續發生，導致細菌感染進而發生乳頭炎及乳腺炎。

2.2具體居家護理方案

首先解決右側乳暈上的乳痂，再手法疏通雙側乳腺導管，然后親喂排奶。親喂時先指導母乳喂養姿勢及孩子有效正確的含接姿勢，待乳汁排空后外敷消腫散結及預防乳頭皸裂的藥物，最后給予營養指導、乳房常規護理及哺乳時的注意事項。因母乳喂養及含接正確姿勢需反復練習，哺乳母親每次應用疏通乳房的手法時間不能太久，以免對乳房造成傷害，需連續多日護理及指導。

3具體護理措施

3.1乳頭乳暈乳痂的處理

乳痂是孕期皮脂腺分泌的油脂積累所致，孕期能保護嬌嫩的乳頭，為產后哺乳做準備。乳痂簿，不需特殊處理，溫水清洗乳頭后即可哺乳；乳痂累積的多，且硬，不利于孩子的吮吸含接乳頭及乳汁排出，初次哺乳前需進行處理。處理步驟：①熱敷：由于乳頭皮膚薄，水溫不宜過高，40℃左右，以免燙傷，用毛巾濕熱敷15～20分鐘；②油浸：用潤膚油或者食用油，反復浸潤乳痂處，約10分鐘；③按揉：用一指腹輕輕按揉，有乳痂脫落，皮膚變軟；④清洗：用棉柔巾蘸溫水擦拭乳頭乳暈及乳房體，以清潔皮膚。此患者右側乳頭乳暈的1點到4點位置的乳痂，經過濕熱敷、油浸、按揉，有少許乳痂脫落，皮膚隨即變軟。切忌用酒精、肥皂之類的擦洗，以免引起局部皮膚干燥皸裂。

3.2乳頭皸裂的指導

乳頭皸裂在哺乳期比較常見，是哺乳時乳頭發生的大小及深淺不一的皮膚裂口，乳頭紅腫，疼痛難忍，重癥者乳頭出現滲血、滲液及潰瘍面，常合并乳頭炎、急性乳腺炎。恢復期一般1～2周。主要原因有：①乳頭內陷：乳頭基底部的肌肉組織和下面的肌肉組織粘連，皮膚彈性不足，寶寶吸吮時容易受傷；②乳頭護理不當所致：孕期或者產后乳頭、乳暈用肥皂水清洗及酒精消毒；③寶寶含接乳頭姿勢不正確：正確的喂奶及含接姿勢是成功母乳喂養和預防乳房受傷的必要條件；④出牙期寶寶咬拽：寶寶出牙時，牙床不舒服，其中最主要的原因就是寶寶含接乳頭姿勢不正確[4-5]。乳頭皸裂的護理措施為每次哺乳，先喂健側或皸裂較輕的一側，具體方法：①輕度：能哺乳盡量親喂哺乳，調整哺乳姿勢及寶寶的正確含接姿勢，每次哺乳后用乳汁、羊毛脂膏滋潤乳頭，特別是乳汁滋潤乳頭最好，因為乳汁的蛋白質和抑菌因子有修復組織和預防感染的作用；②中度：用乳盾保護乳頭進行親喂或者吸出來奶瓶喂，并用維生素E加紅霉素軟膏防治感染；選擇乳盾應符合媽媽乳頭的尺寸；③重度：禁止所有外力刺激乳頭，以手法排奶為主，有潰瘍及異常分泌物時應遵醫囑碘伏消毒后涂紅霉素及復方安息香酊以防治感染，也可涂愈創膏、生肌膏以促進愈合等。

此患者乳頭乳暈反復皸裂，且合并乳頭炎，主要原因是寶寶含接乳頭姿勢不正確，哺乳姿勢通過指導予以糾正，同時指導日常乳頭乳暈正確護理。右側乳頭清除乳痂后，調整喂奶及含接乳頭姿勢親喂寶寶，每次哺乳后涂維生素E加紅霉素軟膏防治感染。左側乳頭禁止孩子親喂及吸奶器刺激，碘伏消毒后涂紅霉素及復方安息香酊防治感染，促使裂口結痂脫痂、快速愈合，待脫痂后親喂寶寶。指導2～3天后，右側癥狀明顯好轉，左側痊愈。

3.3手法疏通乳腺導管及手法排奶

在手法疏通前，要確認乳房腫脹部位無膿腫發生。如疑有膿腫，應B超確定。無膿腫發生后方可手法疏通，如有膿腫，應及時轉介專業醫療機構處理。手法要柔和、均勻、有力、持久、滲透性好。步驟：一手托著乳房體，另一手單指或者多指貼附于乳房皮膚上螺旋式按揉乳房，每次按揉的方向均是從乳房根部放射狀到乳頭。按揉一定要有滲透性，著力處是乳腺導管，而不是表皮，一側乳房按揉10～15分鐘均能有效的疏通腺體導管。該產婦左右乳房均有散在的硬塊，按揉的同時手法排奶，按揉右側外上限紅腫處時應從腫塊邊緣揉起，切忌從腫塊正中央開始按揉，排奶時用拇指和食指按壓乳暈處，切忌用推法從乳房根部推向乳頭的方法排奶。兩側共按揉25分鐘，右側散在的小硬塊消失，外上限紅腫處硬度明顯減輕，出奶通暢；左側乳房變松軟，出奶通暢。

3.4喂奶姿勢指導

正確的喂奶姿勢是成功母乳喂養和預防乳房受傷的必要條件，為每一次服務中重點指導的內容；產婦選擇安靜環境，舒適的不勞累的坐姿或者臥姿，常用的有坐姿懷抱式及側臥位姿勢。坐姿懷抱式：請媽媽坐于直背椅上，一腳踩在小腳凳上，把靠墊墊于后背，腰窩處墊一糖果枕，前面放一哺乳枕；再將嬰兒遞給寶媽，放置在哺乳枕上，內側胳膊放進媽媽腋下，順勢將嬰兒調整至正側臥位，再把嬰兒的軀體貼近媽媽，隨后幫著嬰兒含接乳頭，方法為：一手托著孩子的頭頸部，一手大拇指和食指將乳頭捏至扁平形(與嬰兒嘴形吻合)，大拇指向上挑，食指下壓，使乳頭對準鼻尖方向，經上嘴唇壓下至嬰兒口腔內。隨后將寶媽胳膊稍微外拉，護住嬰兒脊柱，寶媽另一只手臂護住嬰兒屁股。同樣的方法喂對側。臥姿側臥位：2個枕頭交叉擺放約120°方位，使媽媽側臥位躺下，頭置于上面的枕頭上，肩部置于兩個枕頭的交叉處，之后調整媽媽的位置，使之正側臥位(身子垂直于床面，后背與床邊平行)；在挨床的乳房下，墊一塊方巾，將嬰兒托抱至媽媽身旁，把屁股放下，一手輕提靠近媽媽身體那側手，之后順勢使嬰兒正側位，再輕推嬰兒屁股，使嬰兒靠近媽媽身體，幫助嬰兒含接，方法同上；含接成功后，拿一毛巾卷置于嬰兒后背，使嬰兒有所依靠，用被子給媽媽蓋好，同時用被子一邊倚在媽媽背后，使媽媽有所依靠。同樣方法喂對側。

無論是坐姿還是臥姿，要遵循：①嬰兒的頭和身體呈一直線；②嬰兒正側位貼近母親，進食的過程很安靜平穩；③嬰兒頭和頸部得到支撐；④嬰兒的下巴貼近乳房，頭稍微后仰。嬰兒正確含接乳頭的標準是：①嘴：張的很大，含住大部分的乳暈和整個乳頭；②下唇：外翻，呈魚唇狀。嬰兒上唇露出的乳暈比下唇露出的多；③面頰：鼓起，呈圓形；④下巴：下頜貼到乳房；⑤能看到：慢而有力的吸吮動作和吞咽動作；⑥能聽到：吞咽的聲音，有時有暫停。此患者哺乳姿勢無論坐姿還是臥姿均不正確，哺乳時產婦整個身體僵硬，肩頸部、肩胛區及雙臂疼痛，孩子的身體扭動著，且含接乳頭是用舌頭舔的，雙唇內陷進嘴里而不是呈魚嘴狀。乳腺疏通后分別指導了兩種哺乳姿勢，也反復練習孩子含接乳頭的姿勢，服務過程中指導兩次，強化練習一次后，效果很好，產婦身體能放松，且乳頭吸吮時不疼痛[6]。

3.5消腫散結

淤積的乳汁壓迫乳腺及腺體周邊的組織，會造成局部組織的紅腫，疏通腺體的同時還需消腫，方法有：①涼毛巾或冷敷貼外敷，常用于長時間未排奶引起的整個乳房脹痛，無明顯淤積的腫塊，用法是排奶后涼毛巾或冷敷貼敷于整個乳房(乳頭除外)，無涼的感覺時再換，持續至下次哺乳，如此循環，敷8個小時以上；②發面或土豆片外敷，常用于任何情況下造成的乳汁淤積，局部有明顯的腫塊，但體溫及血常規正常的情況下，每次排奶后均外敷，持續2～3天；發面外敷的用法是：酵母和面搟成片，正中間弄個洞，乳頭穿過洞貼附于乳房上，保鮮膜覆蓋；土豆片外敷的用法是：新鮮的大土豆，切成薄片，敷于乳房患處及周圍，保鮮膜覆蓋；③如意金黃散外敷，常用于乳汁淤積超過3天或者反復性乳汁淤積，不伴隨或伴隨體溫升高和血常規有異常的情況下，排奶后外敷患處及周圍，持續至下次哺乳，如此循環，連續用藥3～5天，具體用法是：排奶后如意金黃散用醋調成糊狀，涂抹于乳房患處及周圍，乳頭處避免涂抹，用紗布或棉柔巾固定，避免到處流灑，保鮮膜覆蓋。

此患者反復乳汁淤積，腫塊多發，分布面積廣，且有體溫升高的表現，因此手法疏通、排奶及指導母乳喂養成功后用如意金黃散外敷雙側整個乳房，兩次排奶之間持續外敷，第二日腫脹組織明顯減輕，第四日完全消失。

3.6營養指導

產婦擔心飲食中湯汁及葷類食物的攝入會引起乳汁分泌過多，加重乳房的問題，故產后飲食結構過于單一及素食偏多，結合分娩時有大出血，做以下重點指導：主食如往常，肉禽魚不低于200g/天，攝入富含鐵的食物以補血，以紅肉(牛羊豬的里脊)為主，動物肝臟、血每周3～4次攝入，雞蛋50g/天，牛奶(低脂)500mL/天，豆制品100g/天，蔬菜(綠葉)500g/天及水果200g/天，補充維生素C以協助鐵的吸收。乳腺導管通暢，哺乳技巧，特別是孩子的含接乳頭姿勢糾正成功能有效的吸吮后，可進食一些湯汁食物，從蔬菜湯、菌湯循序漸進的過渡到魚湯、雞湯、排骨湯等。

3.7小結

母乳喂養既是先天獲得的行為，也是后天習得的技能。健康的媽媽都具備哺乳能力，但正確哺乳也需要一個過程，不斷學習相關知識及哺乳技巧，才能更好的實施母乳喂養。產婦產后回到家中，缺乏獲取母乳喂養知識的途徑，由于沒有專業人員的指導，往往會導致錯誤的母乳喂養行為，產生一系列的問題。其中乳頭皸裂和乳房腫脹是哺乳過程中最常見的乳房問題，病程長、痛苦程度大往往會使媽媽放棄母乳喂養[7-8]。針對這一類患者，我們依據其個體情況，實施專業的有針對性的干預方案，并給出以下預防建議：①孕期及產后避免過度清潔乳頭乳暈；②哺乳初始時喂奶姿勢及含接乳頭姿勢均需正確，需要有專業人員指導；③孩子是最好的開奶師、通乳師及催乳師；④及時排空乳房內的乳汁，避免擠壓乳房，特別是漲奶的時候；⑤最好親喂，母乳瓶喂不只是增加奶液污染的機會，還有吸奶器損傷乳頭的可能，且乳汁會越來越少；⑥合理平衡膳食，清淡忌油膩，乳腺導管通暢及孩子吸吮很好后再攝入湯汁食物；⑦維持良好的心情及睡眠。