腰椎退變性疾病合并骨質疏松癥中的CBT螺釘置釘參數解剖學測量

白賢明 閆春梅 武志峰 王玉鑫 邢文華

摘要：目的 通過對骨質疏松患者的退變性腰椎進行解剖學數據測量，擬總結得出一個安全、準確的CBT螺釘置釘參數，為手術提供參考依據。方法 擬選30例退變性腰椎疾病合并骨質疏松癥的患者，行腰椎CT掃描，利用計算機軟件測量椎弓根的寬度、高度、進釘點距經上關節突下緣的水平線的距離、進釘點距椎板外緣的距離、最大螺釘直徑、橫斷位與矢狀位最大螺釘長度、頭傾角、外傾角等數據。結果?進釘點距經上關節突下緣的水平線的距離從L1-L5椎體分別為（5.0±1.4）mm、（7.0±1.4）mm、（8.6±0.8）mm、（11.2±1.6）mm、（15.1±2.1）mm，進釘點距椎板外緣的距離從L1-L5椎體分別為（1.0±0.3）mm、（1.4±0.4）mm、（2.0±0.5）mm、（3.2±0.9）mm、（4.6±0.5）mm，最大螺釘直徑從L1-L5椎體分別為（6.1±1.0）mm、（6.3±0.5）mm、（7.2±0.7）mm、（8.0±0.7）mm、（8.7±1.0）mm，上述各項指標差異有統計學意義;實際最大螺釘長度從L1-L5椎體分別為（37.3±3.6）mm、（38.9±3.3）mm、（39.6±3.2）mm、（40.1±3.5）mm、（39.2±3.4）mm，頭傾角從L1-L5椎體分別為（25.5±1.6）、（25.5±1.7）、（26.1±1.2）、（26.1±2.0）、（26.3±1.9），外傾角從L1-L5椎體分別為（8.2±1.2）、（9.2±1.0）、（9.1±0.9）、（9.6±1.3）、（9.1±1.1），上述各項指標差異無統計學意義。結論?本研究總結得出的CBT螺釘置釘參數可以為腰椎退變性疾病合并骨質疏松患者進行CBT螺釘置釘提供參考。

關鍵詞：骨質疏松，解剖學測量，CBT螺釘，椎弓根螺釘

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-016-02

手術治療腰椎退變性疾病合并骨質疏松癥時，術中術后常出現椎弓根螺釘把持力不足以及螺釘拔出、切割等相關并發癥[1]。Kumano等[2]的研究結論表明中重度骨質疏松的患者不宜單純用椎弓根螺釘固定。骨科的前輩們嘗試了各種方法，包括增加螺釘的直徑、長度以及改變螺紋間距、延長脊柱固定節段以及與骨水泥配合使用等方法，但是無明顯效果甚至出現一系列并發癥。隨后，Santoni 等[3]報道了皮質骨軌跡（ cortical bone trajectory，CBT） 置釘技術，加強了內固定強度并避免了既往出現的內固定相關并發癥。第二軍醫大學上海長征醫院葉曉健教授曾開展了這種手術，并得出結論：治療老年骨質疏松腰椎退變性疾病時，CBT螺釘具有置入過程更安全[4]、損傷小、恢復快、牢固性更強的優勢。

CBT置釘技術也存在一些風險[5]，為了提高置釘的精準度，減少并發癥，開展了本課題研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2018年6月-2019年1月就診于內蒙古醫科大學第二附屬醫院脊柱外科的腰椎退行性變合并骨質疏松患者中，選30名患者，男女比例為1：1，年齡：53-72歲，平均（62.1±6.0）歲。

1.2 研究方法

使用螺旋CT掃描腰椎并三維重建（GE LightSPeed VCT 螺旋CT）。利用軟件對每位研究對象的L1-L5椎體進行CBT置釘相關參數測量。對各參數進行不同椎體比較分析，得出結論。

1.2.1 椎弓根的寬度、高度

在冠狀位確定椎弓根最小截面，經過截面上下內外點作切線圍成矩形，矩形的兩邊為椎弓根的寬度、高度。

1.2.2 進釘點的選擇

將通過上關節突中心的垂線和通過橫突下緣向下1mm的水平線的交點[3]確定為進釘點，利用CT軟件同步視窗將此點標注在冠狀位、矢狀位與橫斷位圖像中（圖1）。

1.2.3 進釘點距經上關節突下緣的水平線的距離

在冠狀位中確定上關節突下緣，過此處作水平線，測量進釘點距此線的最小距離（圖2）。

1.2.4 進釘點據椎板外緣的水平距離

在冠狀位中確定進釘點附近的椎板外緣，測量進釘點距椎板外緣的水平距離。

1.2.5 最大螺釘直徑

如果椎弓根寬度<高度，就在橫斷位測量最大螺釘直徑;在橫斷位上，標注出椎弓根內側和外側最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線為釘道方向，過椎弓根內側和外側最凹陷點作兩條平行于釘道方向的平行線，這兩條平行線的距離為最大螺釘直徑（圖3）;

如果椎弓根寬度>高度，就在矢狀位測量最大螺釘直徑，方法同上（圖3）;

1.2.6 橫斷位與矢狀位最大螺釘長度

在橫斷位上，標注出椎弓根內側和外側最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線延伸并止于椎體前外側壁，這條線的長度為橫斷位最大螺釘長度;

在矢狀位上，標注出椎弓根上側和下側最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線延伸并止于椎體上終板，這條線的長度為矢狀位最大螺釘長度;

實際螺釘最大長度可以根據三角函數關系，利用橫斷位與矢狀位最大螺釘長度、外傾角等數據計算得出，公式如下：

（實際螺釘最大長度）2=（矢狀位最大螺釘長度）2+（橫斷位最大螺釘長度×Sin 外傾角）2

1.2.7 頭傾角

在矢狀位上，標注出椎弓根上側和下側最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線與上終板形成的夾角;

1.2.8 外傾角

在橫斷位上，標注出椎弓根內側和外側最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線與棘突長軸形成的夾角;

1.3 統計學分析

使用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析。實驗數據均以均數±標準差（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1從表1中可以看出，椎弓根寬度與高度從L1-L5椎體依次遞增，差異有統計學意義（P<0.05）。進釘點距經上關節突下緣的水平線的距離與進釘點距椎板外緣的距離從L1-L5椎體依次遞增，差異均有統計學意義。

2.2從表2中可以看出，最大螺釘直徑從L1-L5椎體依次遞增，差異有統計學意義（P<0.05）。實際最大螺釘長度從L1-L5椎體基本呈遞增趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3從表3中可以看出，頭傾角與外傾角從L1-L5椎體基本呈遞增趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

本研究選取的研究對象為患有腰椎退行性變合并骨質疏松癥的患者，其他學者們[6-7]選取為不同年齡段的正常人。

根據文獻報道的方法[3]從三維CT中確定進釘點比較容易，但在術中使用這個方法，操作難度大。本研究采用測量進釘點距經上關節突下緣的水平線的距離、進釘點距椎板外緣的水平距離的方法，利用進釘點附近的解剖標志來快速、準確的確定進釘點，從而減少手術創傷，體現微創理念。

CBT螺釘的進釘點較椎弓根螺釘進釘點偏內，在對椎弓根螺釘固定術后螺釘松動進行翻修時[8]，可以置入CBT螺釘加強固定。也可以對兩種螺釘配合使用，上位椎體置入CBT螺釘，下位椎體置入椎弓根螺釘，這樣也減小了手術創傷。

本研究測量的最大螺釘直徑是理論數據，在實際使用時應在此基礎上略減小一些。臨床中使用的最佳CBT螺釘直徑從L1-L5分別可能為5.1mm、5.3mm、6.2mm、6.5mm、7.2mm。同理，臨床中使用的最佳CBT螺釘長度從L1-L5分別可能為35.3mm、36.9mm、37.6mm、38.1mm、37.2mm。

本研究中外傾角與頭傾角的測量結果變化規律與其他學者的結果是一致的。

本研究的不足之處在于未將患者身高因素設入考察范圍，因此測量得出的置釘參數可能不適用于身高數值太大或太小的患者。

4 結論

本研究總結得出的CBT螺釘置釘參數是可以為骨質疏松患者進行CBT螺釘置釘提供參考依據。

參考文獻

[1]PonnuSamy KE，Iyer S，GuPta G，et al.InStrumentation of the oSteoPorotic SPine：biomechanical and clinical conSiderationS[J].SPine J，2011，11（1） ：54 -63.

[2]Kumano K，HirabayaShi S，Ogawa Y，Aota Y.Pedicle ScrewS and bone mineral denSity[J].SPine，1994，19：1157-1161.

[3]Santoni BG，HyneS RA，McGilvray KC，et al.Cortical bone trajectory for lumbar Pedicle ScrewS[J].SPine J，2009，9（ 5） ：366-373.

[4]王洋，席焱海，葉曉健等.應用皮質骨軌跡螺釘內固定治療骨質疏松腰椎退變性疾病的臨床療效.中國矯形外科雜志.2016，24（21）：1938-42

[5]MatSukawa K，Yato Y，Nemoto O，et al.MorPhometric meaSurement of cortical bone trajectory for lumbar Pedicle ScrewinSertion uSing comPuted tomograPhy[J].J SPinal DiSord Tech，2013，26（6）：E248-253.

[6]陳文杰，王洪立，姜建元等.成人腰椎皮質骨釘道的解剖學研究.中華骨科雜志.2015，35（12）：1213-21

[7]王小軍，西永明.腰椎皮質骨螺釘釘道的計算機斷層掃描解剖學測量研究.濰坊醫學院學報.2017，39（2）：142-145

[8]Calvert GC，Lawrence BD，Abtahi AM，et a1.Cortical ScrewS uSed to reScue failed lumbar Pedicle Screw conStruct：a biomeehanieal analySiS[J].J NeuroSurg SPine，2014，22（21）：1-7.

基金項目：內蒙古醫科大學青年創新基金項目（YKD2018QNCX083）

第一作者簡介：男（1985-），主治醫師，碩士研究生，研究方向：脊柱外科，電話：15034930010，E-mail：82276526@qq.com

通訊作者簡介：邢文華，男（1977-），主任醫師、教授，博士研究生，研究方向：脊柱外科，E-mail：xwhSPine@126.com

內蒙古醫科大學第二附屬醫院?010039