“一陰一陽”論治中風名醫案兩則

劉強 劉亦鑫 陳翠

摘要：從《丁甘仁醫案﹒卷三﹒中風》選取醫案兩則，通過治療比較，總結出丁甘仁在中風治療中，首辨陰陽，確立大法和方向，同時重視化痰、通腑、通絡的應用，獨具特色。

關鍵詞：丁甘仁，中風

【中圖分類號】R282 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-169-01

丁甘仁，近代著名醫家，“孟河醫派”重要代表人物，醫術精湛，其醫案更是辨證精詳，用藥靈活，對后世頗多啟迪。《丁甘仁醫案﹒卷三》記錄中風治療醫案六則，其中羅、沈兩則醫案，均記錄了患者多次復診的方藥調整及分析，極有代表性。用藥、辨證，分析條理，一則扶陽，一則滋陰，治療上極具特色，現分析如下：

一、案例1：

羅某，患者年過半百，“陽氣早虧”[1];臨床癥狀表現以言語不清，神志欠清，肢體活動不利。病機為陽氣不足，外感邪風中經腧，營衛閉塞，痰濕隨邪風上升阻于廉泉，神機失用。治法以助陽為本，祛風邪，化痰通絡。方藥如下：

凈麻黃，熟附片，川桂枝，生甘草，全當歸，川芎，姜半夏，光杏仁，生姜汁，淡竹瀝。再造丸研細末化服，一粒。

上方中熟附片助陽，麻黃、桂枝能祛邪風;桂枝、當歸、川芎開痹塞、通絡道;半夏、杏仁、竹瀝化痰。再造丸能祛風化痰，活血通絡。

二診：神志欠清稍改善，原方去麻黃，加枳實炭、炙僵蠶熄風通絡、行氣化痰散結，全方以維陽氣、祛邪風、滌痰濁、通絡道。

三診：諸癥減輕，但右側肢體仍活動不靈，且大便六七日不行，丁甘仁認為：“腑中之濁垢，須陽氣通，而后能下達，經腧之邪風，必正氣旺，始托之外出”。故治療上以黃芪、附子助陽益氣，使正氣旺，以驅邪風，托之外出;瓜蔞、肉蓯蓉、半硫丸等通腑滌痰。其中通腑不用硝黃之屬，而是溫陽通便，以下濁垢。

四診：腑氣已通，神識已清，舌強，言語未能自如，右手足依然不用。丁氏認為：“陽氣旺一分，邪風去一分。濕痰盤踞，亦藉陽氣充足，始能克化”。治療上繼續黃芪、附子助陽氣，祛邪風，半夏、指迷茯苓丸化濕痰。較前方加秦艽、桑枝、牛膝通絡道。在后續治療中還是應用該方案，間以鹿茸、黃芪加量、大活絡丹等治療，用藥至六十余付，諸癥均減。

二、案例2：

沈某，年逾古稀，素來氣陰兩虛; 臨床癥狀表現以舌強不語，人事不省，左手足不用;病機為陰虛水虧不能涵木，肝風上旋，挾素蘊之痰熱，蒙蔽清竅，清竅堵塞，不省人事，痰熱阻于廉泉，舌強不語，風痰入絡，左側肢體活動不利。治法：育陰熄風，開竅滌痰。方藥如下：

大麥冬，玄參，羚羊片，半夏，川貝，天竺黃，天麻，陳膽星，竹茹，枳實，全瓜蔞，鉤藤，竹瀝，生姜汁。至寶丹一粒，研末化服。

二診：神志稍清，余癥同前。丁氏以高齡、陰虛，最為堪慮，故在原方基礎上加強滋陰的力量，仿劉河間地黃引子意，伍入大劑生地為君，配以石斛增滋陰之功。

三診：癥狀較前好轉，神志不清改善，仍言語欠清，左手足不用，內風漸平，陰血難復，津液被火煉而為痰，痰為火之標，火為痰之本。陰充則火靖，火靖則痰化。因此還得加強滋陰的力量，故在原方基礎上加西洋參補氣、養陰、生津;同時在方中伍入全瓜蔞通腑。

四診：經過上述治療后，患者神志、言語均好轉，且腑氣行而甚暢，痰熱有下行之勢，左手足依然不用。繼續原方滋陰治療，加杜仲、牛膝、秦艽、桑枝通絡道。

在上述兩則案例中，患者的臨床表現是相似的，都以神志不清、言語不能、肢體活動不利為主要癥狀。但是，丁甘仁根據患者體質不同，捕捉到其本質的區別，首辨陰陽。陽虛、陰虛的差別，也使得在治療上大為不同。這也提醒我們在臨床診療中切勿機械的照搬教材，尤其不能以一方統治某病。要重視患者體質，分清疾病陰陽之不同，掌握住精髓及本質，把病機理清楚，對證用藥。

兩則醫案的另一點不同在于，案例1，丁氏認為是“賊風入中經腧”，另一例病案則是“內風上旋”。有人認為丁甘仁對羅姓患者首診“論治失誤”[2]，原因是當成“外風”治療，未將外風、內風區分清楚，因此處方給予麻黃祛風。但整方仍是以助陽為主，在二診中即去麻黃，而且在患者幾次復診的處方中，溫陽始終是貫穿前后。不管外風、內風，丁甘仁始終是將陰陽放在最首要的位置來確立治法?！瓣枤馔环?，邪風去一分”、“本癥陰虛，風燭堪慮”，在每次復診中，也是把陰陽作為最主要矛盾。陽虛衛外不固，易感邪風;陰虛水虧不能涵木，則內風上旋，陰陽的虛實才是根本。

同時，我們也可以看到上述中風治療的想通之處，那就是重視化痰、重視通腑，重視通絡。有人認為，丁甘仁治中風時，滌痰濁，暢經絡為之大法。他認為中風的發生與痰濁阻塞經絡和清竅有關[3]。通過對其中風及類中的所有醫案記載，確有這樣的用藥特點，這也值得我們在臨床中學習和應用。

《素問﹒陰陽應象大論》曰：陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。通過對《丁甘仁醫案》的學習，我對此有了更深刻的認識，治病本于陰陽，臨證明辨陰陽，用藥平衡陰陽。一切的治療不能離開這個根本，而是要回歸根本。把握陰陽，方能取效。

參考文獻

[1]丁甘仁.丁甘仁醫案.蘇禮等整理.北京：人民衛生出版社，2007：61-67.

[2]李應峰.芻議《孟河丁甘仁醫案》中風門案一[J].甘肅中醫，2010，23（8）：70-71.

[3]王琳，李成文.丁甘仁治療中風經驗[J].河南中醫，2004，24（12）：14-15.

作者簡介：劉強，男，漢，1987年12月生，濟南市平陰人，碩士研究生，主治醫師，研究方向：中醫心病學

1.平陰縣中醫醫院心內科?山東濟南?250400;2.平陰縣中醫醫院?山東濟南?250400