腹腔鏡治療肝癌的研究進展

郭麗妍

摘要：肝癌是發生于肝臟的惡性腫瘤，具有較高的致死率。目前臨床中尚未明確肝癌的發病機制，但一致認為其發病是多因素、多步驟互相作用引起的，致病因素包括遺傳、致癌突變、環境、飲食、病毒感染、肝臟疾病等，其中乙型、丙型肝炎及肝硬化患者是肝癌的高發群體。肝癌早期無明顯臨床癥狀，隨著病情的進展，患者可出現肝區疼痛、乏力、食欲不振、腹瀉等癥狀，嚴重威脅著患者的生命安全。目前臨床中治療肝癌的方式有多種，不同方式在治療禁忌癥、療效及優勢上均存在差異。隨著微創技術的不斷發展成熟，腹腔鏡下治療肝癌成為臨床中研究的熱點課題，本文主要介紹腹腔鏡下肝癌切除術、腹腔鏡下射頻消融術、腹腔鏡下冷凍治療技術三種，希望可以為后期臨床治療肝癌提供參考依據。

關鍵詞：肝癌;肝癌切除術;腹腔鏡下射頻消融術;腹腔鏡下冷凍治療技術

【中圖分類號】R246.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-289-02

臨床將肝癌分為原發性、繼發性兩類，其中原發性肝臟腫瘤起源于肝臟上皮、間葉組織，是常見類型;而繼發性肝癌屬于肉瘤，多是由周圍腫瘤直接侵犯肝臟或其他部位腫瘤隨血液轉移至肝臟引起的，是少見類型[1]。隨著飲食及生活結構的變化，肝癌的發生率呈現出上升趨勢，位居惡性腫瘤疾病的第五位[2]。據相關數據顯示，截止到2020年，我國有多于41萬人新患肝癌，而有多于39萬人因肝癌死亡，導致肝癌成為人類衛生健康的重要威脅，因此社會高度關注肝癌的治療方法[3]。

1腹腔鏡肝癌切除術

1.1適應證及禁忌證

1.1.1適應證

腫瘤發生于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段淺表部位，尤其是距下腔靜脈、大血管較遠的左肝外葉、右肝前段邊緣性病灶;腫瘤直徑不超過7cm，且肝段病灶不超過2個;無門靜脈癌栓、肝內及其他器官轉移[4];無上腹部（肝膽）手術史;應用肝功能Child分級結果在B級以上，且心、腎、肺等臟器無器質性病變。切除后剩余的肝臟體積可滿足術后正常需求[5]。

1.1.2忌證禁

腫瘤位于肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段深層位置，距下腔靜脈、大血管及膽管等部位較近;腫瘤在肝臟內轉移或并發多個病灶;病灶體積過大;肝功能分級為C;心、腎、肺等臟器功能障礙;凝血功能異常、肝硬化、腹腔粘連嚴重[6]。

1.2優勢

①在腹壁行小切口，不會留下明顯疤痕，具有較好的美容效果。同時可降低術后疼痛，利于患者早期下床活動、早期進食，促進術后身體的康復;②不會引起明顯的腹腔粘連，利于術后序貫治療及其他治療的開展[7];③創傷小可減少機體的應激性反應，降低對機體免疫功能的影響，可使抗腫瘤效應細胞發揮正常的免疫作用[8];④在腹腔鏡輔助下能夠直視清晰的術野，提高肝門結構、肝實質斷面解剖分離的精確性，減少對周圍組織造成的損失，可降低術中出血及術后并發癥的發生;⑤可阻斷腫瘤細胞的流出途徑，減少術中因觸摸擠壓腫瘤導致血運或種植轉移的風險。

1.3臨床應用

隨著醫學技術的不斷成熟，腹腔鏡肝癌切除術的應用范圍也越來越廣，可治療原發性、復發性、轉移性及巨大型等多種肝癌類型。臨床中有對14例復發性肝癌患者應用腹腔鏡肝癌切除術治療的研究，結果顯示手術時間、術中出血量、住院時間指標均較滿意，且在1年后的隨訪結果中有11例患者存活[8]。同時臨床中有對原發性肝癌應用腹腔鏡肝癌切除術、開腹切除術分別治療后的結果顯示，腹腔鏡肝癌切除術的術中出血量低，術后并發癥發生率低、術后2年生存率高。同時腹腔鏡肝癌切除術治療結直腸癌肝轉移也具有較高的臨床應用價值，其在確保病灶完全切除的同時可保證剩余肝臟可滿足正常生理需求[10]。在國外多家移植中心中，對109例結直腸癌肝轉移患者應用腹腔鏡肝癌切除術治療后，切緣呈陰性者103例，隨訪1年后有96例存活、1年后有75例存活、1年后有52例存活。但臨床對腹腔鏡同期切除結直腸癌、肝轉移癌仍存在較大爭議，臨床中有研究行腹腔鏡結腸癌切除術+肝癌切除術后，發現手術時間延長、住院時間，術后并發癥無差異，但術后2年總生存率較高[11]。

2腹腔鏡下射頻消融術

2.1適應證及禁忌證

2.1.1適應證

肝功能儲備能力受損嚴重;腫瘤距肝包膜不超過0.1cm;鄰近第一肝門;腫瘤靠近膽囊床及周圍、胃腸道;腫瘤位于肝臟膈頂;肝癌數目超過3個，單個腫瘤直徑不超過5cm;腫瘤位于肝臟深層，靠近大血管[12]。

2.1.2禁忌證

嚴重凝血功能障礙;腦、心、肺等重要臟器存在實質性損傷;無法耐受全麻;癌細胞全身廣泛轉移;存在腹水、黃疸等嚴重肝功能受損癥狀[13]。

2.2優勢

①可直視肝臟表面，利于處理特殊部位肝癌。術野清晰可明確腫瘤與周圍組織間的關系，在靠近第一肝門、胃、結腸及近心臟等部位的肝癌可應用紗布、分離鉗隔離周圍其他組織[14];②復發性肝癌通常存在腹腔粘連，導致解剖位置偏移，在腹腔鏡輔助下行粘連松解后可準確設計消融進針路徑;③可降低高溫引起膽囊床肝癌患者術后膽囊穿孔、出血的發生[15];④術中應用的腹腔鏡超聲檢查可實現多部委掃描，具有成像分辨率高的優勢，可發現術前未發現的病灶[16];⑤精確消融肝癌組織，腹腔鏡超聲能夠使消融路徑顯示于超聲探查平面，提高穿刺進針的準確性，降低對重要組織、管道造成的損傷[17];⑥具有多針、多角度穿刺的優勢，擴大消融的覆蓋范圍，可分步驟、分區域處理直徑較大的腫瘤，提高腫瘤細胞的壞死[18]。

3臨床應用

臨床對2例原發性肝癌、8例多發性肝癌應用腹腔鏡下射頻消融術治療后，只有1例直腸癌肝轉移癌出現病灶遺漏現象，其他患者在20月后隨訪中得到，有8例患者無腫瘤生存，有1例患者出現新的病灶轉移[19]。因此可以看出，腹腔鏡下射頻消融術對復發性肝癌治療的應用價值較高。近年臨床中有研究對27例無法進行手術切除的原發性肝癌患者應用腹腔鏡下射頻消融術治療中，有10例患者在術中應用腹腔鏡超聲檢查出術前未發現的新病灶，14月隨訪結果為，11例患者無瘤生存，6例患者帶瘤生存，10例死亡[20]。最終得出對無法手術切除的肝癌應用腹腔鏡下射頻消融術是一種叫安全、有效的方案。

4腹腔鏡冷凍治療

4.1適應癥及禁忌癥

4.1.1適用癥

上腹部無手術史及無嚴重腹腔粘連;肝硬化嚴重無法耐受手術切除;肝癌體積較大或位置靠近重要組織及血管;余肝較小行切除后肝功能無法滿足正常需求;切除主瘤后余肝或肝臟切緣殘留癌組織[21]。

4.1.2禁忌癥

腦、心、肺等重要臟器存在實質性損傷;存在腹水、黃疸等嚴重肝功能受損癥狀;多結節、彌漫性肝癌，癌組織大于肝臟組織的一半[22]。

4.2優勢

①無需開腹、無需切除肝臟組織，可減少對肝臟及機體造成的損傷，具有創傷小、安全性高、恢復快的優勢;②冷凍治療后可在細胞內形成外冰晶，導致細胞呈蛻化皺縮狀態，改變電解質的毒性濃縮、PH值，引起細胞膜脂蛋白變性，最終使癌細胞發生不可逆壞死[23];③腹腔鏡下可明確定位、監護腫瘤的大小、部位、與周圍其他組織、大血管的關系，可減少損傷;④冷凍治療后出現復發可再次接受冷凍治療;⑤腫瘤凝固壞死可誘發機體產生一定抗體，利于后期的康復。

4.3臨床應用

臨床多項研究指出，對無法接受外科手術的肝癌患者應用冷凍治療可延長生存期，部分患者可達到無瘤生存。國外有項研究中，其對24例肝癌患者應用腹腔鏡冷凍治療，隨訪期26.9-40.5個月中，患者的總生存率達到46%[24]。國內有項對300例肝細胞癌患者應用腹腔鏡冷凍治療的研究中，術前應用肝癌巴薩羅那BCLC分期，其中早：中：晚期比例為34：96：170，300例患者共408個腫塊、治療559次，結果有223（165例）個瘤體未徹底摧毀，185個（135例）瘤體完全摧毀，且完全摧毀者腫瘤直徑小于5.6cm，提示腹腔鏡冷凍治療腫瘤直徑小于5.6cm者的臨床價值更高[25]。但由于腹腔鏡冷凍治療的技術并不是很成熟，目前臨床相關肝癌治療的研究還較少，需進一步探討。

綜上所述，肝癌是一種惡性程度較高的腫瘤，肝癌治療的方法有多種，其中早期手術切除病灶是最佳的方案，且腹腔鏡下切除術以創傷小、安全性高、恢復快的優勢成為臨床中的首選方案。但當患者自身條件無法滿足手術切除后可綜合分析應用腹腔鏡下射頻消融術、腹腔鏡下冷凍治療。進而延長患者的生存期。

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