加溫濕化高流量鼻導管通氣治療兒科危重癥的研究進展

楊素梅

摘要：加溫濕化高流量鼻導管通氣（HHHFNC）作為一種相對新型的無創輔助通氣技術，因其操作簡單，并發癥少，具有較好的舒適度及耐受性，使其在兒科危重癥臨床應用日益廣泛。本文將對近些年HHHFNC治療兒科危重癥的研究進展進行綜述。

關鍵詞：加溫濕化高流量鼻導管通氣;兒科危重癥;研究進展

【中圖分類號】R720.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-304-02

輔助通氣技術是兒科危重癥治療的重要組成部分，輔助通氣技術包括無創通氣及有創機械通氣。有創機械通氣顯著降低了兒科危重癥的病死率，但其帶來的呼吸機相關性肺損傷、感染等并發癥影響患兒的預后。近年來臨床醫生傾向于早期優先使用無創輔助通氣技術，根據無創通氣技術效果決定是否須給予有創輔助通氣。HHHFNC作為一種相對新型的無創輔助通氣技術，因其操作簡單，并發癥少，具有較好的舒適度及耐受性，在兒科危重癥臨床應用日益廣泛，現對HHHFNC治療兒科危重癥的研究進展進行綜述。

1.HHHFNC的定義

加溫濕化高流量鼻導管通氣（HHHFNC）是一種非侵入性的通氣方式，由空氧混合器、加溫濕化器、雙短鼻塞導管、管路系統等部分組成;空氧混合器可提供21%-100%氧濃度的可控新鮮氣體，通過非密封的鼻塞導管，將經過加溫濕化、空氧混合的氣體以最佳流量直接輸送至鼻腔，通過專門的鼻導管裝置提供呼吸支持，能夠提供4-8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的呼氣末正壓（PEEP），流量的設置應根據患兒的體重設置[1]。2015年趙玉祥[2]系統綜述將HHHFNC定義是指在細小、狹長的導管內輸送流量>1L/min的加溫濕化氧氣或空氧混合氣體，一般流量在2～8L/min。應用于較大兒童時流速最高可達到50L/min[3]。

2.HHHFNC的作用機制

2.1 產生流量依賴的氣道正壓、降低上氣道阻力、減少呼吸做功：HHHFNC通過輸送恒定的高流量氣體，可以產生與NCPAP類似的呼氣末正壓，對改善或維持上氣道開放、對抗周圍氣道陷閉、擴張肺泡內徑或防治肺泡陷閉、改善肺水腫皆有一定作用[4]。HHHFNC在流量達到5L/min的時候，對早產兒呼吸和肺順應性的改善與6cmH2O的NCPAP相當，提供一定的氣道正壓，改善粘膜灌注以及預防呼吸暫停[5]。其所提供的氣體流速加快，即大于或等于患者主動吸氣的最大吸氣流速，從而使吸氣阻力和患兒呼吸功大大降低。

2.2 沖洗口咽部無效解剖死腔，有潛在的降低PaCO2功效?HHHFNC輸出氣體的流速超過了患兒自身呼吸產生的氣體流速。HHHFNC輸出的氣體使吸氣末鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔內僅含有CO2，所以在下一次呼吸期間，吸入的氣體通過鼻導管將輸送的更多的O2，并在呼氣末期結束時剩余更少的CO2[6]。

2.3 加溫、濕化的氣體可以增強肺的順應性，提高氣道傳導性和防御，減少氣道阻力，減緩機體熱量的耗散[7]。理想的室內空氣相對濕度為60-65%，空氣過于干燥可引起呼吸道分泌物干燥、粘稠、分泌腺堵塞和氣道黏膜纖毛功能受損，濕化不足可引起纖毛上皮變性、肺功能降低、PS減少、肺順應性降低，最終導致PaO2降低和PaCO2增高。吸入氣體的溫度過低常同時伴濕度降低，兩者均可增加新生兒熱量的丟失，使能量需求增加。HHHFNC將外界氣體加溫濕化，達最適人體溫度（37℃）和濕度，有利于氣道黏膜纖毛的運動和氣道分泌物的順利排出;可升高肺的順應性，提高氣道的傳導性和防御功能[8]。HHHFNC的主動溫濕化可使機體對外界氣體進行溫濕化所消耗的熱量減少。

3.HHHFNC在兒科危重癥的應用

3.1 早產兒呼吸暫停?HHHFNC是近幾年應用于臨床治療早產兒呼吸暫停的一種呼吸支持模式。目前大部分研究表明HHHFNC在治療AOP中已取得良好效果.多項研究表明，HHHFNC與NCPAP呼吸支持治療早產兒呼吸暫停臨床效果相當，而鼻部損傷發生率明顯降低[9-11]。王方方等[12]將76例反復發作性呼吸暫停早產兒隨機分為觀察組和對照組各38例，觀察組給予HHHFNC，對照組給予NCPAP，比較兩組患兒臨床療效，結果HHHFNC組患兒臨床療效總有效率較對照組顯著提高，鼻損傷、腹脹、喂養不耐受發生率較對照組顯著降低，差異有統計學意義。HHHFNC與NCPAP相比，其所提供的壓力水平與口腔的開閉狀態相關，故無法準確監測及調控，因此，HHHFNC是否可替代NCPAP仍存在爭議[13]。

3.2 預防新生兒拔管失敗?高曉燕[14]等比較HHHFNC和NCPAP兩種無創通氣模式在胎糞吸入綜合征（MAS）并持續肺動脈高壓（PPHN）患兒機械通氣撤機中的應用，表明NCPAP和HHFNC均可在新生兒MAS并PPHN經機械通氣撤機后序貫使用，具有確定的效果;但HHHFNC更易使患兒耐受，副作用較少、安全性較高。馮宗太[15]等采用RevMan5.3軟件對共納入研究的1040名新生兒Meta分析，評價HHHFNC預防新生兒拔管失敗的有效性和安全性，結論HHHFNC可作為臨床預防新生兒拔管失敗的一種有效手段，其安全性、舒適性甚至優于NCPAP。李文星等[16]采用Stata12.0軟件對HHHFNC與NCPAP預防早產兒拔管失敗的有效性和安全性進行Meta分析，其中HHHFNC組為518例，NCPAP組為519例，結論HHHFNC和NCPAP預防早產兒拔管失敗的有效性相似，而前者導致的鼻損傷、氣漏和NEC發生率較低。但是，對于胎齡<30周早產兒，HHHFNC能否作為臨床推薦的首選無創輔助通氣模式，仍然需進一步研究、證實。

3.3新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS） 李文麗[17]許瑩等[18]對比觀察HHHFNC與CPAP治療早產兒呼吸窘迫綜合征的效果研究，結果表明早產兒呼吸窘迫綜合征給予HHHFNC與CPAP輔助機械通氣療效相當，可明顯改善患兒通氣狀況和臨床癥狀，但HHHFNC并發癥發生率更低，安全性高。熊銀梅等[19]采用 RevMan 5.3 軟件對1104 例NRDS患者進行Meta分析，系統評價HHHFNC與NCPAP治療NRDS的有效性和安全性，結論HHHFNC 能降低 NRDS 的重新插管率，縮短輔助通氣時間、住院時間及開奶時間，并且降低氣漏、腹脹、鼻損傷、頭部塑形的發生率。當前有部分國內的學者認為HHHFNC能夠當作新生兒RDS治療中的無創通氣方式，但是由于樣本量有限制，還不能夠從體重、胎齡、病情程度等方面進行亞組分析，因此在新生兒RDS的治療中確切療效還需要進一步的研究。

3.4 嬰幼兒急性低氧性呼吸衰竭（AHRF） 楊曉霞等[20]隨機選取76例AHRF嬰幼兒，按照入院單號、雙號分為兩組，各38例;對照組與研究組分別行低流量氧療與HHHFNC，結果表明AHRF治療過程中，HHHFNC的應用，除降低轉機械通氣率外，有助于縮短吸氧時間，確保良好的治療效果。石帆等[21]將急性低氧性呼吸衰竭嬰幼兒78例按照家屬意愿分為研究組（41例）及對照組（37例），在采取常規抗感染、霧化、吸痰等治療的基礎上，研究組采用HHHFNC，對照組采用NCPAP，比較兩組治療效果及不良事件發生率，結論HHHFNC治療嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭效果更好，并發癥發生率更低，可縮短患兒用氧比率、住院時間。但是HHHFNC是否可用于嬰幼兒急性低氧性呼吸衰竭的治療，仍需要大樣本的前瞻性隨機對照研究。

3.5嬰幼兒重癥肺炎?蔡燕鴻等[22]通過比較HHHFNC與常規氧療共60例重癥肺炎患兒，結果表明HHHFNC治療重癥肺炎的臨床療效顯著。鄭祖芬等[23]選取138例重癥肺炎患兒，將其隨機分為對照組A、B及研究組，各46例，其中對照組A僅采用常規鼻導管吸氧治療，對照組B施以CPAP治療，研究組采用HHHFNC治療，結果研究組的治療有效率高于對照組A、B，差異均有統計學意義，表明在治療重癥肺炎患兒的過程中，HHHFNC治療效果顯著。曾振華等[24]過比較NCPAP與HHHFNC治療嬰兒重度社區獲得性肺炎（CAP）共60例患兒，結果表明HHHFNC治療嬰兒CAP的臨床效果顯著，能改善患兒的血流動力學，安全有效。

以上研究表明，HHHFNC治療兒科危重癥效果顯著，其操作簡單，并發癥少，具有較好的舒適度及耐受性，在兒科危重癥臨床應用日益廣泛，但能否成為兒科危重癥臨床首選的無創通氣技術，需要更大樣本量的研究及多中心研究進一步證明。

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