結核性中耳炎一例

盧碧霞 李潤靜 管志偉

【中圖分類號】D919 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-384-01

患者，女，39歲，因“反復左耳流膿伴聽力下降半年余”于2021年3月17日住院。患者于2020年7月始出現反復左耳悶脹感，外院就診考慮“分泌性中耳炎”，并分別行3次鼓膜穿刺抽液，而后癥狀反復，于2020年10月15日于外院住院行左側鼓膜切開置管術，術中發現左側中耳鼓室內少許肉芽組織增生，取部分組織送行病檢。2020年10月19日病理結果：中耳鼓室內符合炎性肉芽組織。術后患者出現反復左耳流液，為流黃白色分泌物，自覺左耳聽力下降、耳鳴。于2020年11月中旬始至我科門診就診，查見左外耳道較多黃白色膿性分泌物，見左側鼓膜通氣管在位，考慮診斷“左側化膿性中耳炎、左側鼓膜置管術后”，予口服抗生素、抗過敏藥物治療，并加用氧氟沙星滴耳液滴左耳，經門診保守治療一月后，患者自覺耳鳴癥狀稍緩解，左耳基本干耳。2020年12月中旬行顳骨CT，提示左側上鼓室、鼓竇入口及鼓竇內見軟組織密度影填充，鼓竇擴大;左側鼓室蓋及乙狀竇前壁骨質完整，未見破壞;聽小骨結構正常，未見骨質破壞。2021年2月中旬始，患者又再次出現左耳流液，伴左耳鳴、耳悶脹感，查見左外耳道較多淡黃色稀液，鼓膜通氣管在位，予拔除通氣管，并加用口服口服抗生素、抗過敏藥物治療2周后，左耳流液癥狀未見明顯好轉，復查顳骨CT提示左側上鼓室、鼓竇入口及鼓竇內見軟組織密度影填充，范圍較前擴大，不排除合并中耳膽酯瘤可能。（見圖一）患者于2021年3月17日住院，入院后完善相關檢查，胸部正側位片：擬雙上肺少許陳舊性病灶。血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等相關檢查無特殊。完善相關術前準備后，于2021年3月18日于全麻下行左側乳突根治術，術中見鼓竇內及上鼓室大團肉芽組織，將肉芽組織完整取出，另檢查見鼓室蓋及乙狀竇前壁骨質完整，未見破壞，聽骨鏈結構完整、活動良好。術后病理結果：提示（左側中耳乳突腔組織）結核病。（見圖二）2021年3月22日血沉（ESR）：紅細胞沉降率（ESR） 3（mm/h）;2021年3月22日結核抗體兩項（IgM+IgG）：結核抗體IgM（TB-IgM） 陰性（-），結核抗體（TB-IgG） 陰性（-）。2021-03-22胸部CT：擬診雙肺繼發型肺結核（纖維硬結鈣化期）。2021年3月23日結核感染T細胞γ-干擾素釋放試驗陽性（外送）。2021年3月23日 PPD試驗結果：強陽性。考慮左側結核性中耳炎診斷明確，于2021年3月24日始加用異煙肼0.3g Qd，利福平0.45g QD，吡嗪酰胺1.5g QD，乙胺丁醇0.75g QD抗結核治療。

討論

中耳結核多發于兒童，且常繼身體其他部位的結核感染病灶所發生。臨床上可分為急性型和慢性型兩種。急性型較為少見，起病及發展快，病情非常嚴重，鼓膜緊張部很快遭到破壞，致錘骨柄暴露，中耳有肉芽組織形成，伴有惡臭的膿性分泌物，繼而出現 廣泛的骨質破壞和聽骨骨瘍。慢性型較為常見，病變發展較隱蔽，常伴有活動性的結核病灶初時有耳內悶脹感，無痛感，聽力減退常最先出現，伴耳溢液，鼓膜增厚，易合并面癱，耳廓周圍淋巴結腫大，耳后乳突瘺管。本例病人初時自覺耳悶脹感，合并聽力減退，初時為耳流膿性分泌物，經治療后癥狀反復，出現左耳流淡黃色稀液，故考慮為慢性型中耳結核。手術加抗結核藥物是治療中耳結核的基本方法，若耳內膿液惡臭，并有肉芽或息肉增生，乳突X線攝片又示氣房模糊，雖無一般炎性癥狀，應在短期藥物治療后，考慮乳突根治術。[1-2]本例病人經反復保守治療后，仍有耳流稀液，且顳骨CT提示乳突氣房密度增高，粘膜增厚，中耳鼓室內密度增高，粘膜增厚，鼓竇入口擴大，內見較多軟組織密度影充填，故予安排乳突根治術。

本病極易誤診，從而導致并發癥發生率的增加，誤診的原因：（1）由于中耳結核病的發病率低，臨床少見，易誤診為慢性化膿性中耳炎。（2）中耳結核病的患者多為缺乏典型癥狀，如低熱、乏力、消瘦、盜汗等，只有 50%患者伴肺結核，若忽略全身系統性的檢查則極易發生誤診。（3）檢測手段受限，結核性中耳炎確診主要依靠中耳肉芽組織的病理學檢查及抗酸桿菌培養和涂片等，但部分病例能確認需要1-3次活檢才能確診，且并非全部患者愿意選擇活檢或手術，從而也導致誤診率的增加。[3-4]

結論

當出現反復耳流稀液，既往有肺結核病史者應警惕慢性結核性中耳炎。本病往往需要通過手術探查，取出中耳乳突腔內的肉芽組織送病理學檢查，從而確診本病。確診后則以抗結核治療為主，同時應保持乳突腔通暢引流。

參考文獻：

[1]姜泗長 顧瑞 王正敏.耳科學[M].上海：上海科學技術出版社，2002.9：606-609.

[2]曾正國.現代實用結核病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：475—477.

[3]殷團芳，盧永德，李代強，湯虹，陳忠.應用聚合酶鏈反應快速診斷結核性中耳炎[ J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31（3）：188.

[4]王玉清.中耳結核1例[J].中國防癆雜志，2009，31（3）：181.

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