經陰道超聲監測卵泡及子宮內膜發育狀況可提高受孕率

黃茵淳，曾令紅，謝誠文，范小萌，曹曉

長沙醫學院1醫學影像學院，2附屬第一醫院超聲科，3婦產科，湖南長沙410000

受環境、壓力及健康等因素的影響，不孕癥患者數量與日俱增，僅低于腫瘤和心腦血管疾病［1］。目前不孕癥病因尚未明確，治療方法處在探索階段，臨床上最常用的治療為采取藥物誘導排卵［2-3］，多數學者注重研究不孕癥患者服用促排卵藥物后的卵泡發育情況。綜合卵泡及子宮內膜因素與不孕癥的聯系較為科學和全面，且未接受治療的相關數據可以幫助臨床制定有效個性化方案，但目前暫未查閱到類似研究。薄型子宮內膜也是引起不孕癥的重要原因之一。這兩型不孕癥患者的治療，經陰道超聲的動態監測是關鍵環節，其簡便、無創、重復性好［4］，醫師在使用促排卵藥物治療不孕癥患者時，需持續、動態地監測卵泡和子宮內膜生長發育狀況［5］。因此，本研究設128例不孕癥患者為觀察組，對照128例成功妊娠女性，用經陰道超聲監測卵泡大小及形態、子宮內膜厚度及形態的變化，并比較分析結果，為不孕癥的治療提供可靠信息，制定更高效的個體化方案，推動不孕癥治療進程，提高受孕率，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集長沙醫學院第一附屬醫院（n=60）、長沙望城婦幼保健院（n=20）及普寧市人民醫院（n=48）收治的不孕癥患者共128例，將其設為觀察組；另選取128例成功妊娠的健康女性作為對照組。這些患者均在臨床治療前監測其卵泡及子宮內膜的周期狀況，并且排除其他相關疾病。納入標準：符合診斷標準；年齡20～41歲；近半年未接受過不孕癥的系統治療；性激素六項均正常；經陰道超聲提示無子宮及子宮附件病變［6］；配偶精液檢查基本正常；均有1年以上正常性生活史。排除標準：女性生殖器官病變：多囊卵巢綜合征、卵巢子宮內膜異位囊腫、先天性子宮發育不良及盆腔炎性疾病等；甲狀腺功能異常等內分泌性疾?。痪窦膊?，自我意識喪失；有放射性元素、毒物接觸史；患有艾滋、梅毒等性??；已接受相關臨床治療者。另外選取128例成功妊娠的健康女性作為對照組。觀察組年齡為21～41歲（28.14±5.05歲），對照組患者年齡為23～38歲（27.97±4.72歲）。兩組患者均排除其他系統疾病，均從為進行相關臨床治療，均行經陰道超聲檢查，觀察組均被確診不孕癥，臨床治療前行卵泡監測。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。各患者的數據不被重復登記，且為隨機登記，均為門診收治，不曾住院，且所有信息均征得本人同意。

1.2 方法

兩組均行相同監測方法，均未接受相關臨床治療。監測機型為：GE-E8、HITACHI-EPIQ5、PHILIP-EPIQ5彩色多普勒超聲機，陰道探頭頻率為5.3 MHz。先囑患者排空膀胱后采取截石位，充分暴露其會陰部，手握拳頭墊高臀部，探頭常規涂耦合劑，表面套上避孕套，進入陰道掃查子宮及其附件。觀察內容包括：子宮及子宮附件形態，卵泡形態及大小，并測量子宮及附件大小、內膜厚度、最大卵泡兩個徑線，然后計算平均值，彩色多普勒觀察較大卵泡的血流情況。依據患者月經周期確定觀察日期，監測過程均行經陰道超聲檢查方法，監測周期為：從月經周期第8天開始監測，若未監測到優勢卵泡（長徑≥18 mm）即2 d監測1次；監測到優勢卵泡改每日監測1次；監測到成熟卵泡(長徑≥20 mm，呈圓形或類圓形）每日監測2次（上午下午各1次），共6個周期。當發現超大卵泡時，通過掃查子宮直腸陷凹有無積液（無回聲區），推斷排卵或卵泡發育不良或卵泡黃素化，排卵期結束即停止監測。

1.3 觀察指標

比較兩組的月經周期第8、10、12、14天（排卵期依據月經周期存在個體差異）卵泡大小，同時測量并比較研究組與觀察組的卵泡個數、扁卵泡個數、最大卵泡長與寬度、宮體大小、宮頸大小及子宮內膜厚度，并監測結局。

1.4 統計學分析

采用SPSS24.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布的，以均數±標準差表示；組間比較行獨立樣本t檢驗。若不符合正態分布，以中位數和四分位數描述，組間比較行非參數Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組卵泡監測結果比較

2.1.1 兩組卵泡個數、最大卵泡直徑與卵泡每日增長直徑比較 觀察組排卵期卵泡個數、卵泡最大直徑及卵泡每日增長直徑小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.1.2 兩組卵泡發育情況比較 觀察組排卵期排卵正常型有4例，數量明顯少于對照組126例，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組排卵期卵泡黃體化不破裂型明顯高于對照組例數（P<0.05）；觀察組排卵期為扁卵泡64例，多于對照組的6例（P<0.05），觀察組無優勢卵泡型數量多于對照組（P<0.05，表1）。

表1 兩組卵泡發育情況比較Tab.1 Comparison of normal and abnormal follicle development between groups(n=128,Mean±SD)

2.1.3 兩組卵泡陰道超聲圖像比較 對照組卵泡發育正常4例（3.1%）：陰道超聲顯示，在月經周期的10～12 d可見優勢卵泡，卵泡壁薄，光滑，張力好，呈圓形無回聲區，形態飽滿，直徑≥20 mm，且優勢卵泡以1.5～3 mm的速度增長，周圍顯示半環狀或環狀的血流信號，且向卵巢外突出，顯現低阻力血流頻譜（圖1）。

圖1 成熟卵泡超聲表現圖Fig.1 The ultrasonographic images of mature follicles

觀察組卵泡發育異常：根據陰道超聲圖像將其分為以下3類：（1）無優勢卵泡型84例（65.6%）：雙側卵巢內未見最大直徑≥13 mm的卵泡，卵泡呈小圓形無回聲區，卵泡壁厚且不規則，張力低，排卵期卵泡不增長或增長緩慢，易轉變為卵泡閉鎖（圖2）。（2）扁卵泡型64例（50%）：（已排除因超聲探頭擠壓造成卵泡變形的可能，且一個監測周期內≥4 d監測到優勢卵泡為扁卵泡），雙側卵巢形態為橢圓形及輪廓清晰，多為中部回聲稍高且周圍低回聲，測量其大小在正常范圍內，優勢卵泡呈扁橢圓形無回聲區，壁薄，張力較好，兩條徑線相差≥3 mm。（3）卵泡黃體化不破裂型42例（32.8%）：雙側卵巢均勻性增大，輪廓清晰，長徑多≥40 mm，厚徑≥10 mm，包膜增厚，中央髓質回聲較高（圖3）。優勢卵泡最大直徑達40 mm以上，壁薄，張力大，為不均勻低回聲，在第14～16天時卵泡縮小或消失，子宮直腸凹存在少許液性暗區。

2.2 觀察組與對照組的陰道超聲監測子宮大小及子宮內膜厚度結果比較

觀察組排卵期子宮大小與對照組的差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組子宮內膜厚度7.96±0.74 mm，低于對照組的8.80±2.58 mm，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

圖2 無優勢卵泡型超聲表現圖Fig.2 The ultrasonographic images of immature follicles

圖3 卵泡黃體化不破裂型超聲表現圖Fig.3 The ultrasonographic images of Luteinized Unruptured Follicles

表2 兩組子宮內膜厚度和子宮大小比較Tab.2 Comparison of endometrial thickness and uterine size between two groups(mm,Mean±SD)

2.2.1 觀察組排卵期子宮內膜形態根據陰道超聲圖像將其分為以下3類：（1）A型內膜（圖4 A）91例（71.1%）：其在排卵期厚度多<6 mm，外層為強回聲線，功能層呈低回聲區，而基底層呈高回聲，宮腔線顯示清晰，形成高回聲，具有典型的“三線征”；（2）B型內膜（圖4B）15例（11.7%）：排卵期厚度多為9～10 mm，功能層回聲逐漸呈中等強度回聲，基底層呈高回聲，宮腔強回聲中線斷續不清，“三線征”減弱；（3）C型內膜（圖4C）22例（17.2%）：排卵期厚度多為10～14 mm，內膜層由基底層逐漸向內膜表面轉變為強回聲層，內膜全層呈均質高回聲，“三線征”消失。

2.3 兩組排卵期卵泡情況綜合內膜分型情況比較

觀察組排卵期排卵正常型且為B型內膜的患者數量低于對照組（P<0.05）；觀察組排卵異常且為B型內膜有18例，高于對照組（P<0.05）；無優勢卵泡型且為A型內膜有76例，高于對照組（P<0.05）；觀察組排卵期為無優勢卵泡型且為C型內膜為7例，高于對照組0例（P<0.05）；觀察組排卵期卵泡黃體化不破裂型且為A型內膜有11例，高于對照組0例（P<0.05）；觀察組排卵期卵泡黃體化不破裂型且為C型內膜的有15例，高于對照組0例（P<0.05，表3）。

圖4 A型內膜(A)、B型內膜(B)及C型內膜(C)的超聲表現圖Fig.4 The ultrasonographic images of membrane of TypeA(A),membrane of Type B(B)and membrane of Type C(C).

表3 兩組卵泡情況綜合內膜分型的比較Tab.3 Comparison of Follicle Condition and Endometrial Type between two groups

3 討論

隨著近年來不孕癥患者逐年遞增且年輕化，國內外關于不孕癥的研究也在持續開展，2007年一項對全世界25項人口調查的172 413例樣本進行分析，發現在發達國家不孕癥的發病率是3.5%～16.7%，在發展中國家為6.9%～9.3%，總發病率為9%［7］。《中國不孕不育現狀調查研究報告》顯示，1990年我國不孕不育患者僅為3%，當今已增至12.5%～15%，接近發達國家的15%～20%，其多為20～30歲育齡期患者。不孕癥的病因錯綜復雜，包括排卵障礙、薄型內膜、女性生殖道的炎癥及子宮的異常解剖結構等。本研究發現，臨床以薄型內膜及排卵障礙型患者最常見，有研究表明約30%的患者由于卵巢排卵障礙導致不孕［8］；另一方面，宮內病變引起官腔內環境改變也是引起不孕的一大重要原因，有數據顯示，40%～50%的低生育力或不孕女性均可發現宮內病變［9］。準確地監測卵泡發育及子宮內膜變化顯得極其重要。多普勒超聲診斷可進行實時動態觀察及清晰顯示病變組織結構，廣泛運用于婦科疾病診斷中［10］。經陰道超聲將探頭置入被檢者的陰道觀察其盆腔臟器［11］，相比傳統的排卵試紙及腹部超聲等方式，具有探頭頻率高、無創、方便、更高的分辨率等優勢，并且不受患者體型和膀胱充盈影響，兼具清晰地顯示宮腔及附件情況。有研究指出，通過經陰道超聲監測卵泡發育情況，可以有效判斷是否存在優勢卵泡［12］。

排卵障礙是不孕癥研究領域的關鍵，原始卵泡發育及儲備的維持對女性個體的生殖至關重要［13］。有研究顯示，女性不孕的治療要著重從卵泡發育及排卵的情況入手進行研究［14］。排卵障礙是指不孕癥患者生殖軸及卵巢自/旁分泌的失調而造成卵巢性未排卵、卵泡閉鎖，最后發生不孕，有數據表明，排卵障礙型患者在不孕癥患者高達98.4%，與本研究的96.9%相近［15］。本研究在監測過程中發現：成功受孕者開始為多個直徑為8～15 mm的卵泡，隨后觀察到僅1或2個移向卵巢表面的成熟卵泡，且一側無卵巢組織覆蓋。外形飽滿，呈橢圓形或圓形，直徑約為18～28 mm，為優勢卵泡，1或2 d后可看到以下超聲征象：優勢卵泡縮小或消失，有的伴有內壁塌陷征；縮小的卵泡內有較弱的細小光點回聲或較多的強回聲，提示早期黃體形成；子宮直腸陷凹內有少量無回聲區。而無優勢卵泡型一側側卵巢只有3～5個卵泡，且最大卵泡直徑均≤13 mm，且其中有71.4%患者卵泡兩徑線差值≥3 mm；卵泡黃體化不破裂型的超聲圖提示：優勢卵泡形成后繼續增大，患者月經來潮后監測，卵泡縮小或消失，子宮直腸凹有液性暗區。因此本研究做出推斷：排卵期卵泡具備以下條件有利于受孕：卵泡個數≤5個；優勢卵泡大小為18～23 mm；卵泡每日增長直徑為2～3 mm；卵泡兩徑線≤3 mm；成熟卵泡準時排除。

另一方面，對照組125例排卵正常型患者，當優勢卵泡直徑達到18 mm時，子宮內膜回聲均勻，呈“三線征”，中間宮腔線為強回聲，從宮頸處連續上升至宮底，無中斷，內膜厚度為8～10 mm，明顯優于觀察組125例不孕癥患者伴有薄型內膜，差異有統計學意義（P<0.05）。由此推斷：薄型子宮不利于受孕，且在排卵期子宮內膜為8～10 mm，妊娠成功率率明顯高于薄型及≥11 mm內膜，這一結論與張苗等［16］的研究一致，9～10 mm為子宮內膜著床的最佳厚度。薄型子宮內膜是各種原因使得子宮內膜未達到妊娠的厚值，該病的發病率近年有所提升［17-18］。有報道指出，子宮的異常因素約占女性不孕癥病因的25%［19］，其中2/3患者因子宮內膜過薄而接受低胚胎種植率與高胚胎丟失率的妊娠結局［20-21］；與該報道一致，對照組中約88.3%患者子宮內膜異常發育，其中71.1%為子宮內膜過薄。子宮內膜的正常發育為受精卵及胚胎提供良好的著床及生長發育條件。合適的內膜形態及厚度是不孕癥治療的新發展方向。

在此基礎上，本研究綜合分析排卵及子宮內兩者，發現：觀察組僅有4例為排卵正常型患者，監測其子宮內膜，均為A型內膜，內膜厚度為4.5～5.5 mm，明顯低于對照組有126例患者排卵正常，其中125例為B型內膜，內膜厚度為8.54±1.32 mm，差異有統計學意義（P<0.05），由此推斷：排卵期時排卵正常（優勢卵泡在18～28 mm）且內膜厚度于8～10 mm為受孕的最佳條件。經陰道超聲的監測結果為臨床治療提供依據，創造最佳受孕條件，從而有效提高受孕率。

綜上所述，不孕癥患者卵泡及子宮內膜發育狀況與健康女性存在較大差異。盡管目前排卵障礙的致病機制尚未明確，一般采用相應促排卵藥物治療及針灸治療等。經陰道超聲的動態監測使不孕癥患者得到“早發現，早診斷，早治療”，有效提高受孕率。