經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜發(fā)育狀況可提高受孕率

黃茵淳，曾令紅，謝誠文，范小萌，曹曉

長沙醫(yī)學(xué)院1醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，2附屬第一醫(yī)院超聲科，3婦產(chǎn)科，湖南長沙410000

受環(huán)境、壓力及健康等因素的影響，不孕癥患者數(shù)量與日俱增，僅低于腫瘤和心腦血管疾?。?］。目前不孕癥病因尚未明確，治療方法處在探索階段，臨床上最常用的治療為采取藥物誘導(dǎo)排卵［2-3］，多數(shù)學(xué)者注重研究不孕癥患者服用促排卵藥物后的卵泡發(fā)育情況。綜合卵泡及子宮內(nèi)膜因素與不孕癥的聯(lián)系較為科學(xué)和全面，且未接受治療的相關(guān)數(shù)據(jù)可以幫助臨床制定有效個性化方案，但目前暫未查閱到類似研究。薄型子宮內(nèi)膜也是引起不孕癥的重要原因之一。這兩型不孕癥患者的治療，經(jīng)陰道超聲的動態(tài)監(jiān)測是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好［4］，醫(yī)師在使用促排卵藥物治療不孕癥患者時，需持續(xù)、動態(tài)地監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜生長發(fā)育狀況［5］。因此，本研究設(shè)128例不孕癥患者為觀察組，對照128例成功妊娠女性，用經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡大小及形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)的變化，并比較分析結(jié)果，為不孕癥的治療提供可靠信息，制定更高效的個體化方案，推動不孕癥治療進程，提高受孕率，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集長沙醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（n=60）、長沙望城婦幼保健院（n=20）及普寧市人民醫(yī)院（n=48）收治的不孕癥患者共128例，將其設(shè)為觀察組；另選取128例成功妊娠的健康女性作為對照組。這些患者均在臨床治療前監(jiān)測其卵泡及子宮內(nèi)膜的周期狀況，并且排除其他相關(guān)疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～41歲；近半年未接受過不孕癥的系統(tǒng)治療；性激素六項均正常；經(jīng)陰道超聲提示無子宮及子宮附件病變［6］；配偶精液檢查基本正常；均有1年以上正常性生活史。排除標(biāo)準(zhǔn)：女性生殖器官病變：多囊卵巢綜合征、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、先天性子宮發(fā)育不良及盆腔炎性疾病等；甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌性疾?。痪窦膊。晕乙庾R喪失；有放射性元素、毒物接觸史；患有艾滋、梅毒等性??；已接受相關(guān)臨床治療者。另外選取128例成功妊娠的健康女性作為對照組。觀察組年齡為21～41歲（28.14±5.05歲），對照組患者年齡為23～38歲（27.97±4.72歲）。兩組患者均排除其他系統(tǒng)疾病，均從為進行相關(guān)臨床治療，均行經(jīng)陰道超聲檢查，觀察組均被確診不孕癥，臨床治療前行卵泡監(jiān)測。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。各患者的數(shù)據(jù)不被重復(fù)登記，且為隨機登記，均為門診收治，不曾住院，且所有信息均征得本人同意。

1.2 方法

兩組均行相同監(jiān)測方法，均未接受相關(guān)臨床治療。監(jiān)測機型為：GE-E8、HITACHI-EPIQ5、PHILIP-EPIQ5彩色多普勒超聲機，陰道探頭頻率為5.3 MHz。先囑患者排空膀胱后采取截石位，充分暴露其會陰部，手握拳頭墊高臀部，探頭常規(guī)涂耦合劑，表面套上避孕套，進入陰道掃查子宮及其附件。觀察內(nèi)容包括：子宮及子宮附件形態(tài)，卵泡形態(tài)及大小，并測量子宮及附件大小、內(nèi)膜厚度、最大卵泡兩個徑線，然后計算平均值，彩色多普勒觀察較大卵泡的血流情況。依據(jù)患者月經(jīng)周期確定觀察日期，監(jiān)測過程均行經(jīng)陰道超聲檢查方法，監(jiān)測周期為：從月經(jīng)周期第8天開始監(jiān)測，若未監(jiān)測到優(yōu)勢卵泡（長徑≥18 mm）即2 d監(jiān)測1次；監(jiān)測到優(yōu)勢卵泡改每日監(jiān)測1次；監(jiān)測到成熟卵泡(長徑≥20 mm，呈圓形或類圓形）每日監(jiān)測2次（上午下午各1次），共6個周期。當(dāng)發(fā)現(xiàn)超大卵泡時，通過掃查子宮直腸陷凹有無積液（無回聲區(qū)），推斷排卵或卵泡發(fā)育不良或卵泡黃素化，排卵期結(jié)束即停止監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的月經(jīng)周期第8、10、12、14天（排卵期依據(jù)月經(jīng)周期存在個體差異）卵泡大小，同時測量并比較研究組與觀察組的卵泡個數(shù)、扁卵泡個數(shù)、最大卵泡長與寬度、宮體大小、宮頸大小及子宮內(nèi)膜厚度，并監(jiān)測結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較行獨立樣本t檢驗。若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)描述，組間比較行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組卵泡監(jiān)測結(jié)果比較

2.1.1 兩組卵泡個數(shù)、最大卵泡直徑與卵泡每日增長直徑比較 觀察組排卵期卵泡個數(shù)、卵泡最大直徑及卵泡每日增長直徑小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.1.2 兩組卵泡發(fā)育情況比較 觀察組排卵期排卵正常型有4例，數(shù)量明顯少于對照組126例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組排卵期卵泡黃體化不破裂型明顯高于對照組例數(shù)（P<0.05）；觀察組排卵期為扁卵泡64例，多于對照組的6例（P<0.05），觀察組無優(yōu)勢卵泡型數(shù)量多于對照組（P<0.05，表1）。

表1 兩組卵泡發(fā)育情況比較Tab.1 Comparison of normal and abnormal follicle development between groups(n=128,Mean±SD)

2.1.3 兩組卵泡陰道超聲圖像比較 對照組卵泡發(fā)育正常4例（3.1%）：陰道超聲顯示，在月經(jīng)周期的10～12 d可見優(yōu)勢卵泡，卵泡壁薄，光滑，張力好，呈圓形無回聲區(qū)，形態(tài)飽滿，直徑≥20 mm，且優(yōu)勢卵泡以1.5～3 mm的速度增長，周圍顯示半環(huán)狀或環(huán)狀的血流信號，且向卵巢外突出，顯現(xiàn)低阻力血流頻譜（圖1）。

圖1 成熟卵泡超聲表現(xiàn)圖Fig.1 The ultrasonographic images of mature follicles

觀察組卵泡發(fā)育異常：根據(jù)陰道超聲圖像將其分為以下3類：（1）無優(yōu)勢卵泡型84例（65.6%）：雙側(cè)卵巢內(nèi)未見最大直徑≥13 mm的卵泡，卵泡呈小圓形無回聲區(qū)，卵泡壁厚且不規(guī)則，張力低，排卵期卵泡不增長或增長緩慢，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁雅蓍]鎖（圖2）。（2）扁卵泡型64例（50%）：（已排除因超聲探頭擠壓造成卵泡變形的可能，且一個監(jiān)測周期內(nèi)≥4 d監(jiān)測到優(yōu)勢卵泡為扁卵泡），雙側(cè)卵巢形態(tài)為橢圓形及輪廓清晰，多為中部回聲稍高且周圍低回聲，測量其大小在正常范圍內(nèi)，優(yōu)勢卵泡呈扁橢圓形無回聲區(qū)，壁薄，張力較好，兩條徑線相差≥3 mm。（3）卵泡黃體化不破裂型42例（32.8%）：雙側(cè)卵巢均勻性增大，輪廓清晰，長徑多≥40 mm，厚徑≥10 mm，包膜增厚，中央髓質(zhì)回聲較高（圖3）。優(yōu)勢卵泡最大直徑達(dá)40 mm以上，壁薄，張力大，為不均勻低回聲，在第14～16天時卵泡縮小或消失，子宮直腸凹存在少許液性暗區(qū)。

2.2 觀察組與對照組的陰道超聲監(jiān)測子宮大小及子宮內(nèi)膜厚度結(jié)果比較

觀察組排卵期子宮大小與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組子宮內(nèi)膜厚度7.96±0.74 mm，低于對照組的8.80±2.58 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

圖2 無優(yōu)勢卵泡型超聲表現(xiàn)圖Fig.2 The ultrasonographic images of immature follicles

圖3 卵泡黃體化不破裂型超聲表現(xiàn)圖Fig.3 The ultrasonographic images of Luteinized Unruptured Follicles

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度和子宮大小比較Tab.2 Comparison of endometrial thickness and uterine size between two groups(mm,Mean±SD)

2.2.1 觀察組排卵期子宮內(nèi)膜形態(tài)根據(jù)陰道超聲圖像將其分為以下3類：（1）A型內(nèi)膜（圖4 A）91例（71.1%）：其在排卵期厚度多<6 mm，外層為強回聲線，功能層呈低回聲區(qū)，而基底層呈高回聲，宮腔線顯示清晰，形成高回聲，具有典型的“三線征”；（2）B型內(nèi)膜（圖4B）15例（11.7%）：排卵期厚度多為9～10 mm，功能層回聲逐漸呈中等強度回聲，基底層呈高回聲，宮腔強回聲中線斷續(xù)不清，“三線征”減弱；（3）C型內(nèi)膜（圖4C）22例（17.2%）：排卵期厚度多為10～14 mm，內(nèi)膜層由基底層逐漸向內(nèi)膜表面轉(zhuǎn)變?yōu)閺娀芈晫?，?nèi)膜全層呈均質(zhì)高回聲，“三線征”消失。

2.3 兩組排卵期卵泡情況綜合內(nèi)膜分型情況比較

觀察組排卵期排卵正常型且為B型內(nèi)膜的患者數(shù)量低于對照組（P<0.05）；觀察組排卵異常且為B型內(nèi)膜有18例，高于對照組（P<0.05）；無優(yōu)勢卵泡型且為A型內(nèi)膜有76例，高于對照組（P<0.05）；觀察組排卵期為無優(yōu)勢卵泡型且為C型內(nèi)膜為7例，高于對照組0例（P<0.05）；觀察組排卵期卵泡黃體化不破裂型且為A型內(nèi)膜有11例，高于對照組0例（P<0.05）；觀察組排卵期卵泡黃體化不破裂型且為C型內(nèi)膜的有15例，高于對照組0例（P<0.05，表3）。

圖4 A型內(nèi)膜(A)、B型內(nèi)膜(B)及C型內(nèi)膜(C)的超聲表現(xiàn)圖Fig.4 The ultrasonographic images of membrane of TypeA(A),membrane of Type B(B)and membrane of Type C(C).

表3 兩組卵泡情況綜合內(nèi)膜分型的比較Tab.3 Comparison of Follicle Condition and Endometrial Type between two groups

3 討論

隨著近年來不孕癥患者逐年遞增且年輕化，國內(nèi)外關(guān)于不孕癥的研究也在持續(xù)開展，2007年一項對全世界25項人口調(diào)查的172 413例樣本進行分析，發(fā)現(xiàn)在發(fā)達(dá)國家不孕癥的發(fā)病率是3.5%～16.7%，在發(fā)展中國家為6.9%～9.3%，總發(fā)病率為9%［7］?！吨袊辉胁挥F(xiàn)狀調(diào)查研究報告》顯示，1990年我國不孕不育患者僅為3%，當(dāng)今已增至12.5%～15%，接近發(fā)達(dá)國家的15%～20%，其多為20～30歲育齡期患者。不孕癥的病因錯綜復(fù)雜，包括排卵障礙、薄型內(nèi)膜、女性生殖道的炎癥及子宮的異常解剖結(jié)構(gòu)等。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床以薄型內(nèi)膜及排卵障礙型患者最常見，有研究表明約30%的患者由于卵巢排卵障礙導(dǎo)致不孕［8］；另一方面，宮內(nèi)病變引起官腔內(nèi)環(huán)境改變也是引起不孕的一大重要原因，有數(shù)據(jù)顯示，40%～50%的低生育力或不孕女性均可發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)病變［9］。準(zhǔn)確地監(jiān)測卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜變化顯得極其重要。多普勒超聲診斷可進行實時動態(tài)觀察及清晰顯示病變組織結(jié)構(gòu)，廣泛運用于婦科疾病診斷中［10］。經(jīng)陰道超聲將探頭置入被檢者的陰道觀察其盆腔臟器［11］，相比傳統(tǒng)的排卵試紙及腹部超聲等方式，具有探頭頻率高、無創(chuàng)、方便、更高的分辨率等優(yōu)勢，并且不受患者體型和膀胱充盈影響，兼具清晰地顯示宮腔及附件情況。有研究指出，通過經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，可以有效判斷是否存在優(yōu)勢卵泡［12］。

排卵障礙是不孕癥研究領(lǐng)域的關(guān)鍵，原始卵泡發(fā)育及儲備的維持對女性個體的生殖至關(guān)重要［13］。有研究顯示，女性不孕的治療要著重從卵泡發(fā)育及排卵的情況入手進行研究［14］。排卵障礙是指不孕癥患者生殖軸及卵巢自/旁分泌的失調(diào)而造成卵巢性未排卵、卵泡閉鎖，最后發(fā)生不孕，有數(shù)據(jù)表明，排卵障礙型患者在不孕癥患者高達(dá)98.4%，與本研究的96.9%相近［15］。本研究在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)：成功受孕者開始為多個直徑為8～15 mm的卵泡，隨后觀察到僅1或2個移向卵巢表面的成熟卵泡，且一側(cè)無卵巢組織覆蓋。外形飽滿，呈橢圓形或圓形，直徑約為18～28 mm，為優(yōu)勢卵泡，1或2 d后可看到以下超聲征象：優(yōu)勢卵泡縮小或消失，有的伴有內(nèi)壁塌陷征；縮小的卵泡內(nèi)有較弱的細(xì)小光點回聲或較多的強回聲，提示早期黃體形成；子宮直腸陷凹內(nèi)有少量無回聲區(qū)。而無優(yōu)勢卵泡型一側(cè)側(cè)卵巢只有3～5個卵泡，且最大卵泡直徑均≤13 mm，且其中有71.4%患者卵泡兩徑線差值≥3 mm；卵泡黃體化不破裂型的超聲圖提示：優(yōu)勢卵泡形成后繼續(xù)增大，患者月經(jīng)來潮后監(jiān)測，卵泡縮小或消失，子宮直腸凹有液性暗區(qū)。因此本研究做出推斷：排卵期卵泡具備以下條件有利于受孕：卵泡個數(shù)≤5個；優(yōu)勢卵泡大小為18～23 mm；卵泡每日增長直徑為2～3 mm；卵泡兩徑線≤3 mm；成熟卵泡準(zhǔn)時排除。

另一方面，對照組125例排卵正常型患者，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到18 mm時，子宮內(nèi)膜回聲均勻，呈“三線征”，中間宮腔線為強回聲，從宮頸處連續(xù)上升至宮底，無中斷，內(nèi)膜厚度為8～10 mm，明顯優(yōu)于觀察組125例不孕癥患者伴有薄型內(nèi)膜，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此推斷：薄型子宮不利于受孕，且在排卵期子宮內(nèi)膜為8～10 mm，妊娠成功率率明顯高于薄型及≥11 mm內(nèi)膜，這一結(jié)論與張苗等［16］的研究一致，9～10 mm為子宮內(nèi)膜著床的最佳厚度。薄型子宮內(nèi)膜是各種原因使得子宮內(nèi)膜未達(dá)到妊娠的厚值，該病的發(fā)病率近年有所提升［17-18］。有報道指出，子宮的異常因素約占女性不孕癥病因的25%［19］，其中2/3患者因子宮內(nèi)膜過薄而接受低胚胎種植率與高胚胎丟失率的妊娠結(jié)局［20-21］；與該報道一致，對照組中約88.3%患者子宮內(nèi)膜異常發(fā)育，其中71.1%為子宮內(nèi)膜過薄。子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育為受精卵及胚胎提供良好的著床及生長發(fā)育條件。合適的內(nèi)膜形態(tài)及厚度是不孕癥治療的新發(fā)展方向。

在此基礎(chǔ)上，本研究綜合分析排卵及子宮內(nèi)兩者，發(fā)現(xiàn)：觀察組僅有4例為排卵正常型患者，監(jiān)測其子宮內(nèi)膜，均為A型內(nèi)膜，內(nèi)膜厚度為4.5～5.5 mm，明顯低于對照組有126例患者排卵正常，其中125例為B型內(nèi)膜，內(nèi)膜厚度為8.54±1.32 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此推斷：排卵期時排卵正常（優(yōu)勢卵泡在18～28 mm）且內(nèi)膜厚度于8～10 mm為受孕的最佳條件。經(jīng)陰道超聲的監(jiān)測結(jié)果為臨床治療提供依據(jù)，創(chuàng)造最佳受孕條件，從而有效提高受孕率。

綜上所述，不孕癥患者卵泡及子宮內(nèi)膜發(fā)育狀況與健康女性存在較大差異。盡管目前排卵障礙的致病機制尚未明確，一般采用相應(yīng)促排卵藥物治療及針灸治療等。經(jīng)陰道超聲的動態(tài)監(jiān)測使不孕癥患者得到“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”，有效提高受孕率。