個案管理對乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后患者的肩關節功能恢復的效果評價

吳桂真，李文玲，張藝敏，姚曉冬，吳文貞

汕頭市中心醫院乳腺疾病診療中心，廣東汕頭515031

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發病率逐年增加而且有低齡化的趨勢，全球癌癥統計數據顯示，2015年中國新增乳腺癌26.8萬余例，死亡6.95萬例，乳腺癌占女性癌癥的15%［1-2］。目前乳腺癌的治療以手術為主，配合化療、放療、內分泌治療及靶向治療等綜合治療［3］。對腋窩淋巴結陽性患者的治療方式常為腋窩淋巴結清掃術（以下簡稱為腋清術），此術式可有效清除腋窩轉移病灶，降低乳腺癌復發風險，但是術后患側上肢功能障礙、水腫及皮下積液、皮瓣壞死等并發癥的發生率比較高，其中患側上肢肩關節功能障礙是最常見的并發癥，發生率可高達65%［4-5］，表現為患側肩關節僵硬、麻木疼痛、活動范圍受限、肌肉萎縮等，嚴重影響患者的康復和生活質量。對于肩關節功能障礙目前尚無有效的治療方法，主要以預防和管理為主，積極預防乳腺癌術后肩關節功能障礙的發生對術后康復意義重大［6］。及時有效的功能鍛煉，是減少術后并發癥的關鍵。目前對乳腺癌術后肩關節功能鍛煉的研究主要是術后早期功能鍛煉［7-10］，缺乏對患者出院后的連續性護理和指導，患者功能鍛煉的依從性和有效性難以確定。而個案管理模式是一個充分合作的過程，由專人通過充分交流以及合理選擇可用資源，提高服務質量，降低醫療成本，滿足患者的健康需求。目前，個案管理已作為一種新型醫療管理模式應用于乳腺癌患者的護理中。國內個案管理模式在乳腺癌護理領域的研究，主要包括患者滿意度、生存質量、復查隨訪率、治療依從性、護士工作滿意度［11-12］，可見探討個案護理管理對乳腺癌患者肩關節活動度影響的報道［13］，但未見針對乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后患者的專題研究報道。本研究通過個案管理模式，由專人對乳腺癌腋清術后患者實施個案全程溝通、評估和指導，確保患者在術后功能鍛煉的連續性和有效性，對提高術后患側肩關節功能恢復取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬選取2019年8月～2020年6月在本中心行乳腺癌腋清術后患者100例，采用抽簽法隨機分為實驗組和對照組，50例/組。納入標準：行乳腺癌腋清術的女性患者；術前雙上肢功能狀態良好，Constant-Murley肩關節評分除外上肢外展能抵抗的力量強度這個維度后總分75分；具有認知表達能力。排除標準：有基礎疾病肩關節功能障礙；全身多發轉移。實驗組入組50例，脫落3例，其中1例術后4月因其他疾病死亡，1例術后4月、1例術后5月隨訪時微信及電話聯系均沒有回復，最終納入47例。對照組入組50例，脫落3例，其中2例于術后6月隨訪時微信及電話聯系均沒有回復，1例術后3月因合并皮肌炎予以排除，最終納入47例。脫落病例不納入統計學分析。兩組患者均為女性，實驗組年齡35～75歲（53.45±8.405 歲），對照組年齡28～68 歲（53.49±10.142歲），兩組患者年齡、文化程度差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經過醫院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組實施常規護理模式，手術前1 d責任護士應用《Constant-Murley肩關節評分量表》對患者的肩關節功能進行評估；術后第1天指導患側上肢保持干潔，避免受傷、測量血壓、提重物，注射及接觸過冷過熱的環境，指導伸指握拳、手腕關節屈伸、旋轉運動；第2天增加肘關節伸屈運動，第5天增加摸肩；第7天增加摸耳、梳頭運動，引流管拔除，傷口愈合后，增加爬墻、上舉、側推拉、旋轉、抓背等肩部活動，同時予以患側上肢向心性按摩。出院時做好相應的健康指導，指導患者出院后繼續進行功能鍛煉，定期復診。術后第6月聯系回院復診，并進行肩關節功能評分。實驗組在常規護理的基礎上，采用個案全程管理模式，組建個案管理小組，由個案管理師從術前到出院后，開展半年的個案追蹤指導。

術前1 d應用《Constant-Murley肩關節評分量表》對患者的肩關節功能進行評估，制訂肩關節功能鍛煉計劃，每位患者均建立一張《肩關節功能鍛煉進度表》，該表將患者術后功能鍛煉分為3個階段，分別為術后7 d內自然夾緊肩關節階段；引流管拔除之前肩關節打開不超過90°階段；引流管拔除，傷口拆線愈合之后以肩關節鍛煉為主階段。列出每個階段需要進行的功能鍛煉動作，共15個動作：第1階段7個動作，包括握球、握拳、腕關節伸屈、屈肘、摸肩、摸耳；第2階段3個動作，包括上臂平舉、抱肘、梳頭運動；第3階段5個動作，包括側推拉、側舉、上舉、爬墻、抓背運動。每個動作每日做5遍，每遍連續做10次，根據切口愈合情況及肩關節功能評估結果按時實施功能鍛煉指導，同時指導患側上肢向心性按摩。

為每位患者建立檔案，記錄患者姓名、年齡、文化程度、聯系電話，評估手術切口愈合情況、肩關節功能及功能鍛煉情況，建立由個案管理人員及實驗組人員組成的微信群，給每位患者發放《肩關節功能鍛煉進度表》及乳腺癌康復手冊，該手冊包括術后功能鍛煉的方式，日常生活護理、治療配合，復診時間等內容。告知患者出院后個案管理人員會通過電話及微信進行隨訪。

出院后安排個案管理人員專人負責，通過微信、電話聯系進行個案全程溝通、及時解答功能鍛煉有關問題：（1）在微信群推送疾病康復相關知識、功能鍛煉視頻；（2）要求患者在線發放鍛煉視頻，個案管理人員及時給予點評指導。鼓勵患者在線提問，互相交流分享鍛煉心得，互相促進；（3）術后半年內每月聯系患者返院，對其肩關節功能和功能鍛煉掌握情況進行評估、及時進行干預指導，并將鍛煉情況及肩關節功能評分結果登記在《肩關節功能鍛煉進度表》；（4）實施個體化干預：對接受能力較差的患者，及時糾正不規范的動作，予以強化訓練，同時對日常生活密切的家屬進行培訓，發動家屬參與患者的功能鍛煉；對于依從性較差的患者，個案管理人員予反復耐心的宣教，講解不堅持功能鍛煉導致的后果，分享一些成功及失敗的案例，并發動家屬參與日常監督。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后6月患側肩關節活動度變化情況。應用《Constant-Murley肩關節評分量表》，采用電子量角器對肩關節功能進行評估，該量表滿分100分，評估內容包括肩關節疼痛的評分（15分）、肩關節對日常生活活動水平影響程度的評估（10分）、手能上抬放到的位置（10分）、上肢外展能抵抗的力量強度（25分）、上肢前舉的活動范圍（10分）、上肢外展的活動范圍（10分）、上肢外旋的活動范圍（10分）、上肢內旋的活動范圍（10分）八個維度，因為乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后患者患側上肢不能負重，故排除上肢外展能抵抗的力量強度這個維度，總分為75分，評分越高表明肩關節功能越好。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS22.0進行數據分析，兩組相同指標年齡和肩關節評分等計量資料行獨立樣本t檢驗，文化程度和手術方式等計數資料行非參數兩獨立樣本檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術方式比較

納入研究的94例患者分別為實施乳腺癌保乳手術加腋清術，或者采用乳腺癌改良根治術。乳腺癌改良根治術切除的范圍包括病變的乳腺及周圍組織，腋窩淋巴結。兩組患者手術方式比較差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組患者術后6月肩關節功能恢復情況

術后6月肩關節功能恢復情況顯示，實驗組優于對照組，Constant-Murley肩關節評分總分及7個維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

表1 兩組患者手術方式比較Tab.1 Comparison of operation methods between the two groups[n=47,n(%)]

表2 兩組患者術后6月肩關節評分比較Tab.2 Comparison of shoulder joint scores between the two groups at 6 months after operation(n=47,Mean±SD)

3 討論

3.1 功能鍛煉對乳腺癌手術加腋清術后肩關節功能的影響

乳腺癌手術加腋清術，由于手術切除組織多以及淋巴結的清掃，會引起關節粘連和手術疤痕形成，淋巴回流障礙，造成患側上肢水腫，肩關節功能障礙。術后肩關節功能的恢復，至少需要半年以上的鍛煉時間，特別是術后前3月。目前術后常見的功能鍛煉方法主要是術后早期階段性功能鍛煉［7-9］。研究認為術后12 h開始進行手指運動、腕部運動等功能鍛煉，有助于促進患者運動耐力和患側上肢功能恢復［10］。有研究認為，與術后第1天開始功能鍛煉相比，于術后第7天開始功能鍛煉對患側上肢功能恢復無影響，且能減少急性期并發癥［14］。筆者認為，功能鍛煉應根據患者的引流液量色質以及切口愈合情況，機體耐受能力進行指導，由于個體差異，每個人傷口的愈合時間存在差異。過早及劇烈的運動、不恰當的動作可牽拉切口而引起皮下積液積血，影響切口愈合，過晚及不到位的鍛煉，可引起關節粘連或疤痕的形成而導致患側肩關節功能障礙難以逆轉［15-16］。因此，持之以恒，循序漸進，規范及有效的功能鍛煉是非常重要的。

3.2 個案管理模式能提高功能鍛煉的依從性和有效性

個案管理是一個充分合作的過程，這個過程包括評估、計劃、執行、協調、監督和評價所選擇的醫療服務，通過充分交流、合理選擇可用資源，對患者進行個體化的全程指導，以提高服務質量，降低醫療成本，確保個案接受完整的治療與護理［17-18］。個案管理作為一種科學管理和監控有效手段的新型醫療管理模式，在多種疾病的康復護理中應用。有研究將個案管理模式應用于腫瘤?？漆t院乳腺癌患者的護理，結果顯示患者的治療依從性、治療完成率和復診率均得到提高［19］。本研究中，將個案管理模式應用于乳腺癌手術加腋清術后患者的功能鍛煉，患者功能鍛煉的效果明顯提高，肩關節功能恢復明顯優于對照組，與其研究結果相似，分析原因，乳腺癌手術加腋清術后患者，早期由于切口未愈合，疤痕未形成，部分患者未能意識到功能鍛煉的重要性而沒有堅持鍛煉。手術疤痕形成后，患者可由于牽拉手術疤痕引起疼痛，而產生對鍛煉的懷疑和抗拒［20］。對于文化程度較低，接受能力比較差的患者，雖然有進行鍛煉，但由于動作不規范，會影響鍛煉效果。在傳統的護理模式中，患者出院后，缺乏護理人員的指導，功能鍛煉的依從性及有效性難以確定。而應用個案管理模式，由專人對患者的身體狀態、接受能力、治療方式、切口愈合情況、肩關節功能進行評估、制訂康復鍛煉計劃，選擇正確、合理、有效的鍛煉方式，實施個體化全程管理。對接受能力較差的患者，及時糾正不規范的動作，予以強化訓練?；颊叱鲈汉?，社會支持是影響功能鍛煉依從性的重要因素，社會支持可來自于親友、病友及醫護人員等。故對于依從性較差的患者，個案管理人員予反復耐心的宣教，講解不堅持功能鍛煉導致的后果，分享一些成功及失敗的案例，并發動家屬參與日常監督；建立微信群，給同一手術方式的患者建立一個互相交流的平臺，讓她們互相鼓勵，互相促進。并通過個案追蹤法，微信、電話隨訪、預約復診等方式全程護理干預，促進患者康復鍛煉的積極性，提高了患者功能鍛煉的依從性，確保功能鍛煉的準確性和有效性，促進患者肩關節功能恢復。

綜上所述，本研究將個案管理模式應用于乳腺癌手術加腋清術后患者的功能鍛煉中，與傳統的常規護理模式相比，患者功能鍛煉的依從性和功能鍛煉的準確性、有效性明顯提高，術后6月肩關節功能恢復情況明顯優于常規護理模式。由專人進行個案全程管理，根據對患者的評估，制訂功能鍛煉計劃，提供個體化、全程化的專業咨詢與指導，能夠確保患者接受完整的康復指導，有效提高患者肩關功能的恢復，對于乳腺癌患者術后康復有著積極的意義。