冠心病患者左室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性顯著相關

周琦，王其濤，蔡芹芹，徐偉

宿遷市第一人民醫(yī)院1超聲醫(yī)學科，2影像科，江蘇宿遷 223800；3皖北煤電集團總醫(yī)院超聲科，安徽宿州234000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化出現(xiàn)狹窄、閉塞，導致心肌缺血、梗死的心血管疾病［1］。研究表明，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是引起CHD患者繼發(fā)缺血性腦卒中甚至死亡的主要原因，易損斑塊常導致冠狀動脈嚴重狹窄，狹窄程度較穩(wěn)定型斑塊明顯更嚴重［2］。有文獻指出，CHD患者因冠脈狹窄導致節(jié)段性室壁缺血、纖維化，心臟局部形態(tài)異常，運動降低，心功能下降［3］。由于CHD最易累及前降支，心尖部異常最常見［4］。但目前臨床鮮有關于CHD患者斑塊易損性對其心尖形態(tài)及心功能的影響的研究。本研究擬觀察我院收治CHD的患者不同斑塊性質下左室心尖形態(tài)及心功能指標，探討易損斑塊對CHD患者心尖形態(tài)及心功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2020年1月收治的53例冠心病患者為研究對象，所有患者均行超聲心動圖及冠狀動脈CT造影（CTA）檢查。根據(jù)CTA檢測結果分為穩(wěn)定斑塊組（n=28）和易損斑塊組（n=25）。診斷標準：參照《冠心病診治指南（2007）》中易損斑塊標準：急性炎癥（單核/巨噬細胞以及有T細胞浸潤；纖維帽薄伴大的脂質核心；內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集；斑塊裂口；狹窄>90%。符合以上任一標準者）［5］。納入標準：確診冠心病患者且為左前降支梗阻者；年齡≥18歲；均行超聲心動圖及CTA檢查。排除標準：合并風濕性心臟病、心肌疾病以及心臟瓣膜病者；合并心力衰竭；合并嚴重肝、腎功能異常、自身免疫性疾病或惡性腫瘤；影像學資料不清晰影響評估者。穩(wěn)定斑塊組男16例，女12例；年齡44～73 歲（62.58±5.39 歲）；冠脈狹窄率50%～81%[（68.25±5.89）%]。易損斑塊組男14例，女11例；年齡42～72 歲（62.40±5.21 歲）；冠脈狹窄率50%～81%[（70.03±6.01）%]。兩組患者年齡、性別、梗死血管、平均冠脈狹窄率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理會批準。

1.2 方法

超聲心動圖檢查：采用GE Vivid E90彩色多普勒超聲檢查儀，MS5探頭行超聲心動圖檢測，頻率為1.7～3.5 MHz。取患者左側臥位，連接心電圖，使用探頭行常規(guī)二維、三維超聲心動圖檢測，經(jīng)胸骨旁左室長軸切面測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）（圖1）。標準心尖四腔切面測量左室心尖形態(tài)學指標：左室舒張末縱向長軸徑（Ld）：心尖頂點到二尖瓣瓣環(huán)連線中點的距離；采用兩條垂直于Ld的短軸D1、D2三等分Ld長軸，將左室縱向分為3部分，一等分為心尖部，測量心尖部舒張末期左右徑（Dap）（圖2），心尖球形指數(shù)（Siap）=Dap/(Ld/3)；測量左室舒張末期心尖夾角和左心室收縮末期心尖夾角，為心尖頂點至D1兩端連線夾角（圖3）。所有數(shù)據(jù)由同1名經(jīng)驗豐富超聲心動圖醫(yī)師測量，均重復測量三次取均值。

1.3 評價指標

心功能指標：比較兩組患者心功能指標LVEDD、LVESD、LVEF。左心室心尖心態(tài)：比較兩組患者左心室心尖形態(tài)指標Dap、Siap、舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角。左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的關聯(lián)：采用logistics回歸分析CHD患者左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的關聯(lián)。

圖1 心尖部心功能測量圖Fig.1 Apical cardiac function measurement.

圖2 心尖部舒張末期左右徑測量圖Fig.2 Left and right apical diastolic diameter measurement.

圖3 心尖部角度測量圖Fig.3 Apical angle measurement.

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行獨立樣本t檢驗，CHD患者左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的關聯(lián)采用logistics 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心功能指標比較

穩(wěn)定斑塊組心功能指標LVEDD、LVESD明顯低于易損斑塊組（P<0.05），LVEF明顯高于易損斑塊組（P<0.05，表1）。

2.2 左心室心尖心態(tài)比較

穩(wěn)定斑塊組左心室Dap、舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角明顯低于易損斑塊組（P<0.05），Siap明顯高于易損斑塊組（P<0.05，表2）。

2.3 冠心病患者左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的logistics回歸分析

斑塊易損性是影響左心室Dap、舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角、LVEDD、LVESD、LVEF的獨立危險因素（P<0.05，表3）。

表1 心功能指標比較Tab.1 Comparison of cardiac function indicators(Mean±SD)

表2 左心室心尖心態(tài)比較Tab.2 Comparison of left ventricular apical morphology(Mean±SD)

表3 冠心病患者左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的logistics回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of correlation between the apical morphology and cardiac function of left ventricular and plaque vulnerability

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化是CHD的病理基礎，同時相關數(shù)據(jù)顯示臨床上90%冠脈事件均由冠狀動脈粥樣硬化導致［6］。冠狀動脈事件的嚴重性取決于斑塊易損性，即斑塊不穩(wěn)定性。臨床上將易損斑塊定義為易于形成血栓的斑塊，標準為低于65 μm纖維帽厚度、活性炎癥、脂質核心體積高于40%的大脂質斑塊、斑塊有裂隙或損傷、管腔狹窄高于90%的嚴重狹窄以及內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集等。主要包括侵蝕性斑塊、破裂斑塊及部分鈣化結節(jié)性病變［7-8］。一項關于CHD患者易損斑塊對心肌厚度及心肌密度的研究指出［9］，易損斑塊更易導致冠脈嚴重狹窄，累及冠脈供血區(qū)心肌灌注，導致心肌組織明顯缺血，且多累及前降支。另外，由于基底段梗死比例較低，此段常出現(xiàn)代償運動，造成室壁增厚［10］。可見易損斑塊與CHD患者心肌缺血及基底段形態(tài)異常有明顯關聯(lián)。但目前臨床缺乏易損斑塊對CHD患者左室心尖形態(tài)及功能的研究。

左室收縮功能是評估心血管疾病發(fā)展、預后的重要指標，在心功能的準確評價中具有重要參考價值［11］。評估左室收縮功能的指標較多，包含局部及整體的反應血流動力學和心肌內(nèi)在收縮特性的指標［12］。臨床上以LVEDD、LVESD、LVEF 應用廣泛。LVEDD、LVESD、LVEF水平受心肌收縮引起的心內(nèi)膜位移、心腔容積變化以及左室負荷狀態(tài)的影響，可整體反映左室泵功能。已有報道指出［13］，冠狀動脈管徑狹窄高于75%時，CHD患者左室收縮功能明顯降低。并已知CHD患者斑塊易損性與冠脈管徑狹窄有一定關系［14］。本研究結果顯示，穩(wěn)定斑塊組心功能指標LVEDD、LVESD明顯低于易損斑塊組，LVEF明顯高于易損斑塊組。由此可知穩(wěn)定斑塊組CHD 患者左室收縮功能明顯優(yōu)于易損斑塊組。logistics回歸分析顯示，CHD患者斑塊易損是影響心功能指標LVEDD、LVESD、LVEF的高危因素。

左室心尖部因血供和解剖結構的特殊性，在左室收縮過程中具有重要作用［15］。從血供特點看，心尖部血供來自冠狀動脈前降支末梢血管，CHD患者因心肌呈節(jié)段性損傷，常直接損傷前降支末端即心尖段，嚴重者甚至發(fā)生室壁瘤，發(fā)生反向運動［16-17］。而從解剖結構看，左室的心肌由淺層左手螺旋形心外膜下肌、右手螺旋形心內(nèi)膜下肌以及中層環(huán)形心肌組成［18］。心尖部旋渦結構由外層心肌順時針轉向內(nèi)層心肌并由內(nèi)層心肌逆時針轉向外層心肌形成［19］，研究認為這種螺旋走向使15%肌纖維縮短便可產(chǎn)生60%LVEF［20］。也就是說心尖心肌射血效率遠高于其他部位。研究指出［21］，心尖角度是反映左室心尖重構的重要指標。相關研究顯示［22］，左室收縮功能不全患者心尖部收縮末、舒張末角度均逐漸增大。本研究中，穩(wěn)定斑塊組、左室心尖舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角明顯低于易損斑塊組。可見易損斑塊CHD患者左室心尖重構現(xiàn)象相較穩(wěn)定斑塊患者嚴重。Siap是評估左室球形發(fā)展的常用指標，也是評估左室重構的重要指標［23］。健康常人左室呈圓錐形，而CHD患者因代償性心肌擴張使左室心腔擴張，Dap增加，左室趨于球形化［24］。本研究中穩(wěn)定斑塊組左心室Dap低于易損斑塊組，Siap高于易損斑塊組，可見CHD患者左室心尖圓盾，形態(tài)改變明顯。logistics回歸分析顯示，CHD患者斑塊易損是影響左心室心尖形態(tài)指標Dap、舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角的獨立危險因素。

綜上所述，冠心病患者左室心尖形態(tài)及功能和斑塊易損性具有顯著相關性，提示臨床可通過觀察冠心病患者左室心尖形態(tài)及功能評估斑塊易損性，進而采取有效措施降低血栓形成風險，改善預后。