彩色多普勒超聲檢測孕晚期胎兒動脈阻力參數在高危妊娠圍產兒結局評估中的應用價值

劉曉艷，張 蕾，康衛妍，楊威威，張 堅，劉曉會，莫中福

高危妊娠可增加母嬰妊娠不良結局，其發生的基本病理生理改變為胎盤血管重塑障礙，胎盤功能低下，母嬰血運傳輸障礙，可危害胎兒健康，嚴重情況下會誘發圍產兒腦癱甚至導致死亡[1]。目前，臨床上評估高危妊娠不良結局的主要手段仍是胎心監護，但因其敏感度高、特異度低，增加了不必要的剖宮產及不良妊娠結局[2]，故亟須一種直觀、可靠的檢查方法，以提前預警，在減少不必要臨床干預前提下，及時發現高危妊娠孕婦胎兒宮內異常情況，必要時及時終止妊娠，防止圍生期胎兒不良結局的發生。彩色多普勒超聲作為臨床評估胎兒血流動力學的工具，具有不可忽視的優勢，能直觀、快捷、相對準確地反映宮內胎兒情況，為臨床提供診療依據。臍動脈(UA)和大腦中動脈(MCA)阻力指數(RI)可反映胎兒血管阻力，當外周血管阻力升高時RI升高；搏動指數(PI)、收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)是評估血管彈性、外周阻力和心臟收縮功能的指標。本研究探討彩色多普勒超聲檢測孕晚期胎兒UA和MCA阻力參數RI、PI、S/D在高危妊娠圍產兒結局評估中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年4月在石家莊市婦幼保健院行彩色多普勒超聲檢查并有分娩結局的符合納入及排除標準的孕晚期(孕28～42周)孕婦230例作為研究對象。根據有無高危妊娠危險因素將其分為高危妊娠組(130例，包括妊娠期高血壓50例、妊娠期糖尿病50例和胎兒生長受限30例)和正常妊娠組(100例)兩組。高危妊娠組年齡21～39(25.90±4.01)歲；孕前體質量指數18.3～36.8(25.37±12.07)kg/m2；孕次1～4(2.50±0.70)次；產次1～3(1.38±0.49)次；檢查孕周28～39(33.22±4.60)周；均為宮內單活胎。正常妊娠組年齡20～40(28.10±4.50)歲；孕前體質量指數18.3～34.1(25.70±15.41)kg/m2；孕次1～4(3.00±0.20)次；產次1～3(1.41±0.49)次；檢查孕周29～41(35.88±4.31)周；均為宮內單活胎。兩組年齡、孕前體質量指數、孕次、產次和檢查孕周比較差異無統計學意義(t=0.417，P=0.677;t=0.047，P=0.963;t=1.232，P=0.218;t=0.253，P=0.800;t=1.104，P=0.272)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行，患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。

1.2納入及排除標準 高危妊娠組：選取自然受孕且單胎妊娠者，排除孕前糖尿病、慢性高血壓病、子宮畸形和胎兒非整倍體異常者。正常妊娠組：選取自然受孕、單胎妊娠、無原發性疾病和任何妊娠期并發癥者，排除子宮畸形、胎兒非整倍體異常、胎兒生長受限及胎兒窘迫者。

1.3相關診斷標準 妊娠期高血壓：妊娠期血壓≥140/90 mmHg；留取清潔中段尿檢測24 h尿蛋白≥0.3 g[3]。妊娠期糖尿病：妊娠24～28周，75 g葡萄糖耐量試驗空腹及服糖后1、2 h血糖分別達到或超過5.1、10.0和8.5 mmol/L[3]。胎兒生長受限：胎兒體質量低于同孕齡第3百分位數[3]。

1.4檢查方法 應用美國GE公司生產的Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為1～5 MHz，頻譜取樣線與血管夾角<20°，取樣容積長度為2 mm。由超聲科高年資醫生操作，首先對孕婦進行常規產科超聲檢查獲得相應數據，再以5個連續的較清晰并完整的頻譜圖作為測量依據，觀察并測量UA和MCA阻力參數RI、PI、S/D。UA阻力參數RI、PI、S/D的測量：靠近胎盤處進行頻譜取樣，置于游離段UA(相對靜止)取樣夾角盡量接近0°[4-5]。MCA阻力參數RI、PI和S/D測量：①避開胎動和呼吸運動時間；②取胎頭橫切面，首先顯示胎兒雙頂徑平面，然后探頭向顱底移動，在確定Willis環后，對胎兒MCA在頸內動脈基底部附近進行掃描；③盡量使聲束角為0°；④在15～30 s得到的波形應相似，取聲束角最小的圖像作為診斷圖像。

1.5觀察指標 比較兩組胎兒UA和MCA阻力參數(RI、PI、S/D)及圍產兒結局指標(出生孕周、新生兒體質量、出生1 min時Apgar評分≤7分和UA pH≤7.20)。

2 結果

2.1胎兒UA和MCA阻力參數比較 高危妊娠組胎兒UA阻力參數RI、PI、S/D均高于正常妊娠組，胎兒MCA阻力參數RI、PI、S/D均低于正常妊娠組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。兩組典型病例胎兒UA和MCA血流頻譜聲像圖見圖1和圖2。

表1 高危妊娠和正常妊娠兩組胎兒臍動脈和大腦中動脈阻力參數比較

2.2圍產兒結局指標比較 高危妊娠組圍產兒出生孕周小于正常妊娠組，出生體質量低于正常妊娠組，出生1 min Apgar評分≤7分和UA pH≤7.20所占比例高于正常妊娠組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

圖1 高危妊娠孕婦胎兒臍動脈和大腦中動脈血流頻譜聲像圖

圖2 正常妊娠孕婦胎兒臍動脈和大腦中動脈血流頻譜聲像圖

表2 高危妊娠和正常妊娠兩組圍產兒結局指標比較

3 討論

高危妊娠孕婦中胎盤血管重塑障礙導致胎盤微循環異常，影響胎兒血供及氧供，可造成圍產兒神經系統發育受損及不良結局發生[6]。胎盤為連接胎兒及母體的紐帶，是進行氣體、營養及代謝物質交換的場所，而UA是胎盤發出的重要血管，UA血流動力學改變，提示胎盤功能、循環異常，預示母嬰不良結局[7]。有研究證實胎兒UA血流動力學相對穩定，受胎兒生理狀態及外界因素的影響小，產前應用彩色多普勒超聲檢測UA相關參數評估胎兒宮內情況具有重要的意義[8]。另有研究發現，高危妊娠UA阻力參數(RI、PI、S/D)在預測胎兒宮內窘迫中有較高的臨床應用價值[9-10]。本研究結果顯示，高危妊娠組胎兒UA阻力參數RI、PI、S/D均高于正常妊娠組，差異有統計學意義；高危妊娠組圍產兒出生孕周小于正常妊娠組，出生體質量低于正常妊娠組，出生1 min Apgar評分≤7分和UA pH≤7.20所占比例高于正常妊娠組，差異均有統計學意義。提示彩色多普勒超聲檢測孕晚期胎兒UA阻力參數可以用于高危妊娠圍產兒結局的評估。

高危妊娠孕婦因胎盤灌注不足和循環障礙導致胎兒宮內缺氧時，胎兒血流重新分布，腹部臟器及四肢血管收縮，血管阻力增加，血流減少，以保證心和腦重要臟器的血液供應，而腦血管代償性擴張，腦血管阻力減小，使胎兒腦血流量增加，啟動“腦保護效應”[11-12]。“腦保護效應”的啟動，使得胎兒腦血管擴張，血管阻力減小，彩色多普勒超聲下胎兒MCA血流動力學參數下降，以保證胎兒大腦氧供[11]。MCA是胎兒顱腦血流最豐富的血管，大腦約80%的血流由其供應[13]。有研究顯示，彩色多普勒超聲檢測MCA舒張期血流動力學變化可用于評估胎兒大腦血流灌注情況[14]。Tarzamni等[15]在2008年進行的研究顯示，高危妊娠孕婦彩色多普勒超聲檢測MCA血流參數可以用于協助臨床評估胎兒宮內安全性，當發現異常時可及時采取相應監護和治療措施，以減少不良妊娠結局的發生。王沛和馮愛粉[16]研究表明，胎兒MCA阻力參數RI、PI、S/D隨妊娠周數增加呈現下降趨勢，并證實高危妊娠孕婦MCA阻力參數RI、PI、S/D降低是腦保護信號的開始，預示胎兒宮內發育異常，不良妊娠結局率明顯升高，與多項研究結果一致[17-18]。臨床常以MCA阻力參數RI<0.60，PI<1.60，S/D<4.00作為宮內胎兒異常的信號[19]。本研究結果顯示，高危妊娠組胎兒MCA阻力參數RI、PI、S/D均低于正常妊娠組，差異有統計學意義；高危妊娠組圍產兒出生孕周小于正常妊娠組，出生體質量低于正常妊娠組，出生1 min Apgar評分≤7分和UA pH≤7.20所占比例高于正常妊娠組，差異均有統計學意義。提示異常MCA阻力參數對預測不良妊娠結局有重要意義。有文獻報道胎兒“腦保護效應”啟動達到最大水平在胎心監護出現晚期減速前的2～3周即可發生，胎兒發生宮內窘迫時MCA血流動力學參數較其他血管變化得更早、更敏感[20]，故胎兒MCA阻力參數RI、PI、S/D下降可作為胎兒“腦保護效應”啟動的信號，可對其不良結局提前預警，以指導臨床處理。

總之，高危妊娠孕婦孕晚期彩色多普勒超聲檢測胎兒UA和MCA阻力參數RI、PI、S/D異常，且其圍產兒早產、低體質量和窒息率高，不良妊娠結局增加。彩色多普勒超聲檢測孕晚期胎兒UA和MCA阻力參數RI、PI、S/D在圍產兒結局評估中有重要價值，通過彩色多普勒超聲檢測孕晚期胎兒UA和MCA阻力參數，加強高危妊娠胎兒宮內情況監測，可及時發現胎兒宮內異常，為臨床決策提供一種直接、安全、可靠的評估手段，減少高危妊娠圍產兒不良結局發生。