靈樞開闔針法治療寒濕痹阻型膝骨關節炎臨床效果

袁云東 王艷君 齊立卿

1.河北中醫學院第一附屬醫院骨三科，河北石家莊 050011；2.河北中醫學院第一附屬醫院針灸科，河北石家莊 050011

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨關節炎中最為常見的一種類型，其早期表現為膝關節的腫脹、疼痛、活動受限，發展到后期會出現關節僵硬甚至關節畸形，往往對患者的生理和心理造成極大的傷害。臨床研究發現，老年人為該疾病的高發群體，并且調查顯示近33%的老年人患有不同程度的膝關節疼痛，且威脅著其正常生活[1]。就目前的流行病學結果來看，超過65 歲的人群，患該疾病的率達85%[2]。KOA 是一種慢性退行性疾病，病因尚不明確，原發性KOA 與遺傳和體質有一定關系；繼發性KOA 可能由創傷、炎癥、長時間損傷等引起；生化因素方面考慮和軟骨細胞新生與壞死的平衡被打破有關，從而導致膝關節囊內的微環境發生改變，所以中老年多發；從力學方面研究可能與關節退化和韌帶松弛導致關節失穩有關[3]。隨著醫療水平的快速發展，醫學方面的研究工具與研究方式及檢測技術水平都在飛速提高，人們開始從免疫因子方面研究KOA[4]。Shi 等[5]通過研究發現KOA 患者血液和關節液中白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥因子顯著高于正常人群，因此從免疫因子方面評價KOA 療效具有非常重要的意義。目前西醫在KOA 的治療方面多以口服非甾體抗炎藥為主，且氨基葡萄糖膠囊治療KOA 效果明顯，特別是對早期的KOA 患者效果更好[6]。但是在治療的同時可能伴隨著極大的副作用，尤其是長期服藥，很多患者難以忍受，依從性差；比較而言，針灸治療講究整體治療，標本兼治，患者依從性較好，副作用鮮見。針灸治療寒濕痹阻型KOA 中使用次數最多的腧穴為犢鼻，應用頻率最高的經脈為足陽明胃經和足太陰脾經，常用腧穴主要分布在下肢，重視局部取穴和循經辨證取穴[7]。針灸可有效改善重度KOA 患者膝關節功能，減輕疼痛癥狀[8]。齊立卿教授采用靈樞開闔針法治療寒濕痹阻型KOA，取得了顯著的效果。靈樞開闔針法主要以《內經》六經“開闔樞”理論及“陰病治陽，陽病治陰；上病治下，下病治上”的針法為理論基礎[9]，根據辨證結果分別在患側下肢及對側上肢的開闔經之經絡循經取穴，取穴方便，療效確切。現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北中醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）骨三科2018 年2 月—2020 年2 月符合寒濕痹阻型KOA 診斷標準的門診患者，篩選出依從性較好的患者，共117 例。在告知患者治療方法及研究內容，并取得其知情同意后，采用計算機隨機法將其分為治療組和對照組，其中治療組（靈樞開闔針法）59 例，對照組（普通針刺）58 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 以中華醫學會骨科分會頒布的《骨關節炎診療指南（2018 版）》[10]為診斷KOA 的參考標準：①近1 個月內反復的膝關節疼痛；②X 線片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音（感）。滿足診斷標準①+（②、③、④、⑤中任意2 條）可診斷為KOA。

1.2.2 中醫證型診斷標準 以國家中醫藥管理局“十二五”國家級規劃教材《中醫病證診斷療效標準》[11]為診斷中醫證型的參考標準，其中寒濕痹阻型KOA 主要癥狀和體征為：膝關節酸困疼痛，痛有定處，有明顯的重著或腫脹感，關節屈伸不利，嚴重者關節可見明顯變形，畏寒肢冷，遇寒痛甚，得熱痛減。舌質淡，苔白膩，脈濡。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①滿足寒濕痹阻型KOA 的中西醫診斷標準；②充分告知患者及其家屬本研究的內容，并獲得及家屬的知情同意。

1.3.2 排除標準 ①對針灸療法強烈抵觸或有暈針病史；②嚴重心腦血管疾病或肝腎功能不全等嚴重內科疾病；③凝血功能障礙或有出血傾向；④有精神疾患或精神障礙傾向。

1.4 方法

治療組：采用靈樞開闔針法治療1 次/d；囑患者除去鞋襪，仰臥于治療床上，暴露患側下肢至膝關節上方，對側上肢至肘關節上方，尋找痛點，以膝關節內側疼痛為例，疼痛部位位于足厥陰肝經循行部位，下肢取穴以患側下肢遠端足厥陰肝經為主（行間、太沖等），配合厥陰經的陽經闔經陽明經取穴（條口、陷谷、足三里等）；對側上肢則以手陽明經為主取穴（二間、三間、手三里等），配合太陽開經取穴（后溪、肩貞等）為輔。酒精消毒，依據進針部位深淺選取相應長度的毫針，進針角度與皮膚垂直刺入，得氣為宜。針刺完畢后，囑患者主動屈伸患側膝關節，一般留針不超過5 min。

對照組：給予患者普通針刺治療，取患側血海、梁丘、膝陽關、陰谷、外膝眼、委中、委陽、陽陵泉、足三里、承山，提插捻轉使針刺穴位得氣后，留針30 min，1 次/d。兩組均連續治療2 周為1 個療程。

1.5 觀測指標

1.5.1 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）VAS[12]共10 分，得分越高，疼痛程度越高。選用一根帶有10 個刻度的游標尺來進行測定，測量之前要告知患者0 代表無痛，10 代表最痛，然后讓患者在治療前后分別選擇自己的疼痛值，并記錄下來。

1.5.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）量表 WOMAC[13]評分主要從疼痛、僵硬、關節功能三大方面來評估膝關節的結構和功能，總共24 個項目，得分越高，表示患者關節功能越差，疼痛程度越高。治療前后分別測定患者WOMAC 量表評分，并記錄。

1.5.3 IL-1 和TNF-α 在治療前后抽取患者關節液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測關節液中IL-1、TNF-α水平。

1.6 療效判定標準

參考國家中醫藥管理局“十二五”國家級規劃教材《中醫病證診斷療效標準》[11]，將寒濕痹阻型KOA的療效劃分為4 個等級，治愈：膝關節疼痛、腫脹等癥狀消失，膝關節活動正常，上下樓梯及行走均無疼痛，6 個月內未復發。顯效：膝關節疼痛、腫脹等癥狀基本消失，膝關節活動正常，僅上下樓及蹲起時感到疼痛，6 個月內偶有復發。有效：膝關節疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，膝關節活動輕度受限，長時間行走后疼痛有時加重。無效：膝關節疼痛、腫脹、關節活動受限等癥狀較治療前無改變，甚至加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS、WOMAC 量表評分比較

治療前兩組VAS、WOMAC 量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組VAS、WOMAC 量表評分均低于治療前，且治療組VAS、WOMAC 量表評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 量表評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 量表評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數

2.2 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較

治療前兩組IL-1、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組IL-1、TNF-α 水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后兩組IL-1、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（ng/mL，）

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（ng/mL，）

注：IL-1：白細胞介素-1；TNF-α：腫瘤壞死因子α

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

KOA 為一種慢性膝關節退行性疾病，病理表現主要是膝關節軟骨的變性、破壞和關節周圍骨質增生，其發病可能受到年齡、性別、體重、代謝、創傷、炎癥及遺傳的影響[14-15]。KOA 的病理演變過程中，最初是關節軟骨的退變、軟化及糜爛，致使軟骨下骨出現顯露、硬化、囊變等改變；繼而引發骨膜、滑膜的增生、關節囊的攣縮及周圍軟組織的病變、肌肉的萎縮和關節周圍骨質增生，整個過程具有長期、緩慢及遞進性。臨床表現以疼痛為主要特征，可伴有休息痛、僵硬、腫脹，同時還可出現骨摩擦音、肌肉萎縮、關節活動障礙[16]。目前臨床上KOA 發病機制并不明確，且患者發病早期亦無統一的診斷標準，臨床上多以患者的癥狀、體征和影像學檢查作為診斷依據[15]。隨著研究的不斷深入，發現該疾病可能與炎癥、機械力學作用有一定的關系，尤其是炎癥。相關研究表明，確診的KOA 患者，經過非甾體抗炎藥物對癥處理后，IL-1、TNF-α 等炎癥因子明顯降低[17]。所以，對KOA 患者IL-1、TNF-α 等炎癥因子進行分析，能夠對預后起到一定的評估作用。本研究通過對兩組治療前后炎癥因子IL-1 和TNF-α水平的比較，發現兩組在治療后IL-1 和TNF-α 均低于治療前，說明兩種方法對寒濕痹阻型KOA 的治療均有降低炎癥因子的效果。中醫將KOA 歸類于“骨痹”，其發病原因主要與體質因素及風、寒、濕邪的侵襲有關[18]。另外，老年人肝腎漸虧，氣虛血弱，運化無力，津液失常，筋、骨、關節失養，若遇風邪，則筋脈拘急，氣機失調，氣血運行受阻；遇寒邪，則寒凝筋脈，關節僵硬，遇寒加重；遇濕邪，則濕邪留滯，關節痹阻，腫脹變形，活動受限。臨床上將其基本病機歸納為寒濕阻絡，經脈痹阻，故以溫經通絡，祛瘀止痛為治療原則[19]。齊立卿教授結合六經辨證，根據疼痛部位之經絡循行，以《內經》六經“開闔樞”理論及“陰病治陽，陽病治陰；上病治下，下病治上”的針法為理論基礎，經過十余年臨床經驗，總結出了靈樞開闔針法，根據辨證結果分別在患側下肢及對側上肢的開闔經之經絡循經取穴[20]。《靈樞·根結》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，太陽與太陰互通則肺與膀胱通、脾與小腸通，陽明與厥陰互通則胃與心包通、肝與大腸通，少陽與少陰互通則心與膽通、腎與三焦通。敷布陽氣謂之開，受持陽氣謂之闔，轉輸陽氣謂之樞；敷布元陰謂之開，受納陰氣謂之闔，轉輸陰氣謂之樞。”[21]將開闔靈樞的意義分別歸納為敷布、受納、轉輸3 個方面。太陽被稱為三陽之表，氣化主上行外達，敷布陽氣于外；太陰肺主宣發敷布精微，太陰脾為胃行其津液，故太陽、太陰主開。陽明胃與大腸氣化主內行下達，厥陰心包為神志之守護，厥陰肝藏陰血，故陽明、厥陰主闔。少陽能使陽氣出于表里之間，調節內外陽氣之盛衰，樞轉表里之氣；少陰心腎為水火之臟，心主血脈外達，腎主水主納氣，水火上下交通互濟，故少陽、少陰主樞。三陽的開闔樞又分別與三陰的開闔樞為陰陽表里關系。根據傳統針灸的基本理論，得氣是針灸療效的關鍵[22]。現階段，借助發達的科技水平，更是對針灸進行了發展，使其成為臨床操作中不可或缺的一部分[23]。傳統針灸取穴一般以阿是穴及膝關節周圍及下肢取穴為主，或髕周圍刺結合溫針灸治療，也都取得了良好的效果[24]。靈樞開闔針法立足于開闔樞理論，操作注重經絡循行交通和陰陽平衡。本研究通過遠端肢體交叉“開闔經”取穴，不取局部，與常規取穴法比較，取穴方便，得氣感強，起效快，不需長時間留針，一般能起到立竿見影的效果。本研究通過對治療前后VAS 和WOMAC 量表評分進行評價，發現兩組均能改善膝關節功能，緩解疼痛癥狀；且治療組VAS和WOMAC 量表評分低于對照組。治療組臨床總有效率高于對照組，提示靈樞開闔針法相較普通針刺能夠更好地改善寒濕痹阻型KOA 患者的膝關節功能和臨床癥狀。

現階段，KOA 發病因素仍不明確，治療方法不完善，研究創新力缺乏，研究方案和統計方法有待提高。本研究雖然在一定程度上提示了靈樞開闔針法在治療KOA 方面有明確效果，但止痛機制并不明確，另外對施針者手法及對《內經》理論的理解要求較高，不利于技術推廣。在今后研究中還應擴大樣本量，并加強基礎理論及止痛機制方面的研究。